六、生物标志物与HF诊断

2017年AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南更新推荐，呼吸困难患者测定BNP水平以诊断或排除心衰（Ⅰ，A）。需要注意的是，BNP敏感性高于特异性，因此用于心衰的排除诊断价值更大。

（一）急性失代偿性心衰

在发生呼吸困难的急诊患者中，BNP可以准确诊断心衰，临界值100pg/ml的敏感性为90%，特异性为76%。除外临界值是＞400pg/ml。当NT-proBNP临界值为900pg/L，NTproBNP的敏感性和特异性与BNP相同，但为了提高阳性预测值，＜50岁者的阳性临界预测值为450pg/ml，50～75岁者为 900pg/ml，＞75岁者为 1 800pg/ml。若患者存在年龄、肥胖、心脏、肺及肾脏疾病等混杂因素时，结果需谨慎解读（表2）。

表2　影响利钠肽水平的混杂因素

（二）HFpEF

1.利钠肽

HFpEF患者的利钠肽水平升高，但低于HFrEF患者的浓度。诊断HFpEF时，BNP和NT-proBNP的临界值分别为≥100pg/ml和≥800pg/ml。但是，左室舒张压和影响舒张压的独立因素会影响HFrEF患者的BNP水平。

2.舒张功能障碍标志物

大多数HFpEF患者有舒张功能障碍，当心肌充盈压异常时，心脏应激释放标志物，如胰岛素样生长因子结合蛋白-7，它的浓度与舒张功能障碍指标相关，如升高的E/E’、E/A比值、左房容积指数和右心室收缩压。未来进一步证实后，这可能提供一个确诊HFpEF患者和舒张功能障碍的方法。

3.胶原稳态和基质标志物

心肌纤维胶原主要由胶原Ⅰ和胶原Ⅲ构成；纤维胶原的稳态平衡包括前胶原合成，合成后的前胶原加工，以及翻译后胶原交联和胶原降解这几个过程。反映胶原稳态中每一个步骤的生物标记已被鉴定；然而，胶原的合成和降解以及降解的决定因素迄今为止在HFpEF中得到了很好的研究。

4.MicroRNA

Micro RNA 29a、1、21和133a的变化与HFpEF患者的心肌纤维化有关，但并未用作HFpEF患者诊断或预后的标志物。

5.多生物标志物面板

数据显示，多种心衰标志物联合检测显著提高预测的准确性。HFpEF患者的多生物标志物显示，胶原稳态向促纤维化状态转变的存在提供了良好的诊断鉴别，但预后较差。