心房颤动导管消融：安全倍增培训效率倍增
我国心房颤动（简称房颤）导管消融始于1998年，近10年呈现出快速增长的态势。粗略的数据显示，2019年我国共完成超过72 000例房颤导管消融术。房颤导管消融数量快速增长的同时，如何保证手术质量和安全性，如何提高房颤导管消融术者的培训效率，已经成为越来越重要的话题。
多数研究证据支持导管消融能够改善房颤患者预后。AATAC-AF研究入选了203例合并心力衰竭（简称心衰）［左心室射血分数（LVEF）＜40%］的持续性房颤患者，所有患者均植入ICD（植入型心律转复除颤器）或CRT-D（心脏再同步化治疗除颤器），随机分入胺碘酮组或导管消融组。随访2年结果显示，导管消融组窦性心律维持率明显高于胺碘酮组（70%vs. 34%，P＜0.001）。同时，接受导管消融治疗的患者再住院以及死亡的相对风险分别下降了45%及56%。然而，AATAC-AF研究设计的主要终点是无房颤复发，并不能得出消融改善预后的确切结论。随后，CASTLE-AF研究发表在2018年的《新英格兰医学杂志》。研究纳入363例LVEF≤35%，NYHA分级≥Ⅱ级，因一级预防或二级预防植入有监测功能的ICD/CRT-D的心衰合并房颤患者，被随机分为导管消融组（179例）及标准治疗组（184例）。与传统治疗相比，接受导管消融治疗的心衰合并房颤患者主要终点事件风险降低38%，全因死亡风险降低47%，心衰再住院风险降低44%。2018年公布的CABANA研究结果显示，导管消融未降低包括全因死亡、致残性卒中、严重出血或心搏骤停构成的复合终点事件。然而，CABANA研究所入选患者虽然均为大于65岁或小于65岁但合并一项卒中危险因素的患者，与上述两项研究相比入选人群相对“低危”，导管消融的获益可能并未充分体现。此外，由于研究病例入选缓慢，历时8年余才发布研究结果，这在一定程度上反映了房颤治疗方案选择的特殊性。由于研究病例入选困难、预期事件发生率较低，2013年研究组将研究主要终点变更为全因死亡、致残性卒中、严重出血或心搏骤停构成的复合终点，并相应减少了研究入选样本量。研究结果中，两组患者组间交叉率较高，也在相当大的程度上影响了试验结果。事实上，在符合方案分析中，对于既往有心衰病史和基础心功能较差（NYHA分级Ⅱ级以上）的患者中，导管消融减少终点事件发生率。这些研究结果显示，高危和复杂患者接受导管消融维持窦性心律的获益可能更加明显，未来这些患者导管消融适应证将进一步扩大，从而对于消融治疗的安全性也提出了更高的要求。
随着技术水平的提高和导管设备的快速改进，房颤导管消融的安全性在不断提高。2009年全球调查入选了1995—2006年间162家中心32 569例房颤导管消融，围术期死亡32例（0.1%），主要死亡原因为心脏压塞、脑卒中、左房-食管瘘等。最近发布的欧洲房颤导管消融注册数据（2012—2015年），入选了27个国家104家中心的3 593例患者的院内死亡仅有1例（0.028%）。日本房颤导管消融全国注册（J-CARAF）数据包含2011—2012年间3 373例房颤导管消融患者，没有院内死亡事件发生。美国2000—2010年房颤导管消融住院数据分析显示，93 801例导管消融患者中死亡率为0.46%，死亡率与医院年度手术例数、术者经验水平相关。首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心在2001年5月至2017年5月，完成了9 677例（11 805例次）房颤导管消融，仅1例患者于2012年发生院内死亡，死亡原因为术后2天大面积脑梗死，另有9例急性心脏压塞急诊外科开胸处理（4例在导管室）痊愈出院。然而，近期发表的美国2010—2015年有关房颤消融术后再住院相关的统计数据显示，总计60 203例次经行房颤消融住院患者，30天内总死亡率在近6年时间内呈上升趋势，其中围术期并发症、中心年手术量少以及合并心衰是术后早期死亡的独立危险因素。以上数据表明，与各种临床技术操作的规律一样，房颤导管消融的安全性高度依赖医疗单位和术者的经验水平。而我国房颤导管消融技术快速普及的现状，急迫需要完整规范的培训体系和保障系统，来支持导管消融事业的良性发展。
进一步提高房颤导管消融的安全性，是事业发展的核心问题和关键所在。中国生物医学工程学会心律分会首次提出了“房颤导管消融安全倍增计划”，并将“心随律动，安全倍增”作为2017年中国心律学年会的大会主题。该项计划的目标是用5年时间，将我国房颤导管消融的严重并发症，包括死亡、需要穿刺引流或外科处理的心脏压塞、脑卒中、左房-食管瘘及需要外科处理的其他并发症减少一半以上。
实现“安全倍增”目标是一项系统性的工程。第一，理念先行，采取一切可能的措施强化教育，将安全的理念融入到导管消融临床处理与技术操作的每一个环节。第二，建立完备与详尽的技术操作规范，促进高水准技术操作快速普及。第三，建立新型高效的互联网培训支持平台，实现：①内容丰富的培训教程，包括指南与技术操作的详解、上千个教学病例；②大型中心的每日实况手术演示观摩和大型中心与普通中心之间24小时实时双向手术视频指导和会诊；③建立包括心内科、心外科、麻醉科、体外循环等专业医师在内的并发症救治团队，建立流动开胸工作站，保证1小时内能够完成急诊开胸抢救；④建立房颤导管消融安全性质量评估体系，鼓励尽量多的医院和医师参加，每个月测评各中心和术者安全等级及其与全国同行的比较并及时反馈。
安全倍增需要与心血管医疗质量提升相结合。通过建立标准化数据收集平台，完成医疗质量的监测和反馈。各参与单位和个人主动上报与平台对电子病历系统自动获取相结合的途径，将房颤导管消融诊疗数据通过标准数据模型转换后上传到工作平台。对各参与单位的数据定期进行分析总结，并反馈给该单位以利于其改进。分析的数据包括住院期间和出院时药物应用的合理性，手术适应证、手术过程和手术并发症，院内心血管事件发生情况等。定期对医师个人和参与单位的专科能力进行评价，并及时反馈参与中心和医师个人的排名。根据实施情况，逐步实现向社会公布参与医师的能力认证情况，供公众、用人单位和医疗付费方等各相关方面参考。
在新的时代提高房颤导管消融培训效率，需要充分发挥互联网的优势。建立多层次和多渠道的培训网络，开展包括线上线下相结合的培训课程、查房会诊、手术观摩和模拟实践等形式灵活多样的教育项目，提供更多的学习机会和便利的学习条件。通过“互联网+”平台进行新模式探索，使接受培训的医师能够通过网络随时、随地实现心血管病相关内容学习，与专家直接在线交流答疑解惑，取得良好的培训效果。通过提供内容极为丰富的房颤导管消融全操作过程病例资料和录像，配以手术解说、专家点评，并对每个病例的要点与难点进行模拟考试，最大限度地提高培训效率与质量。
2018年1月，在国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心发起的心血管病学能力提升工程框架下，启动了房颤综合管理专项能力培训项目（简称房颤专项）。房颤专项是安全倍增和培训效率倍增的延伸。房颤专项旨在提高我国房颤的整体诊疗水平，力争在三个方面实现突破：一是房颤患者血压、血脂、心衰和康复的综合管理；二是大幅度提高抗凝治疗率；三是使导管消融并发症减少50%以上。通过开展房颤相关技术培训和适宜技术推广，加强实时远程会诊和临床指导等网络服务，提升各级医疗机构心血管专科医师的房颤诊疗能力。房颤专项的探索和实施，将为心血管病领域的继续医学教育培训及医疗质量提高带来新的模式。
2019年11月22日，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心、国家心血管疾病临床医学研究中心和中华医学会心血管病学分会联合启动了“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（Cardiovascular Disease Quality Initiative，CDQI）”，以实现心血管疾病管理能力全面提升的总体目标。CDQI是面向全国、立足未来的项目，将建立覆盖全国各级医疗机构包括房颤、胸痛、心衰、瓣膜病、肺血管病、复杂高危冠状动脉介入治疗（CHIP）、心血管与代谢疾病、心脏康复、心血管护理等专病中心。通过综合运用移动终端、云存储、5G网络、大数据和人工智能等现代化信息技术手段，建立界面友好、功能完善、融合共享的心血管专病能力评估与提升体系；充分借鉴国内外心血管医疗质量提升项目的经验，通过确定目标、评估数据、分析结果、制定方案、实施方案、质量控制等系列步骤，以“评估、反馈、改进、再评估”的循环模式不断提高心血管疾病的核心诊疗能力和整体水平。开发一系列能力评估与提升工具，客观高效地进行医疗质量评估，根据医疗服务质量，动态进行专病中心的级别评定，参与中心将被评定为建设单位、示范中心、卓越中心三个不同级别，每年评定、更新一次。
未来，房颤导管消融安全倍增和培训效率倍增将在CDQI项目的框架和模式下有效持续运行。CDQI项目以“创新、务实、共赢”为理念，基于指南、共识制定心血管疾病救治标准化流程，建立全新的心血管疾病救治能力评估模型及覆盖全国的心血管疾病急救网络和转诊、会诊体系，结合能力评估结果和临床需求，为心血管学科建设和专科医师成长量身打造实用、易用的教育培训支持平台。平台将在全国范围内提供专家在线技术帮扶服务，所有在线服务专家均经过临床管理能力和技术操作水平统一认证，并为医师提供不断提升能力和技术进步的机会，帮助每一位医师、每一个参与中心达到更高的临床服务水平。这些举措将极大提高“双倍增”计划实施的效率和水平。
总之，“房颤导管消融安全倍增和培训效率倍增”项目将通过一系列措施，建立规范安全的导管消融操作流程，形成快速一体化的并发症诊治体系，合理利用新技术新手段，并建立系统的手术安全性的考核与评价体系。同时，建立规范一体化的术者培训体系，充分利用互联网资源平台，缩短学习曲线、降低技术门槛、提高培训效率，实现房颤导管消融技术水平的均衡快速化发展。
（马长生 郭雪原）