第二节　小儿胸外科总论

【概述】

受技术和认知的局限，小儿胸外科的发展历经坎坷。曾任英国皇家医学及外科学会会长的伦敦外科医生John Eric Erichsen于1874年曾断言：“总有不能为柳叶刀所征服的疆域，一位明智的人道的外科医生决不应该去打开腹腔、胸腔和颅腔做手术”。但19世纪后，小儿开腹、开颅手术逐渐开展，虽然小儿开胸手术仍是禁忌，主要是由于外科医生谨守治疗边界，这对于当时的历史环境来说，当然是明智的，但同样也说明小儿胸外科的开创非常的困难。德国外科医生Ernst Ferdinand Sauerbruch经过四十余年的艰苦努力，终于成功地完成了在胸部手术期间进行人工通气的实验研究。他设计了一个巨大的负压室（重达4吨多），在其中完成了动物的开胸手术，这在当时被认为是胸外科的一次技术性的革命。随着人类对呼吸和循环生理、开胸后的一系列生理反应有了较深入的了解，以及气管插管技术、辅助呼吸技术和麻醉技术的日臻成熟，小儿胸外科手术才有了开展的可能。

因小儿胸外科手术的发展还受器械、年龄、重视程度等诸多因素的影响，总体发展滞后于其他外科，但近年来正在逐步追赶，无论是手术范围、手术器械，还是手术微创化，都有后来居上的趋势。

【历史进程】

1907年，美国费城的Jackson医师改进了喉镜直视下气管插管方法，使其成为气管插管的标准技术方法。正是由于气管内插管术和人工通气在临床的成功应用，使得开胸手术成为可能。气管内插管的应用，使麻醉医生能够有效地控制患者呼吸，对胸外科的发展产生了较为长久的影响。1898年，德国的Kofstein医生率先开胸修补肺裂伤成功，通过控制呼吸及胸腔引流解决了开胸手术最大的障碍——气胸。1929年，美国的Greenwald和Steiner报告了膈疝患儿82例，其中有11例手术，且仅6例治愈。直到20世纪40年代，膈疝手术治疗成功率才明显提高，并随之该手术开始普及。1941年Comeron Haight成功地完成了首例先天性食管闭锁合并食管气管伴瘘的一期修补术，随后他改进手术方式为右侧胸膜外手术和双层吻合，使之成为经典的治疗食管闭锁的手术方式。到20世纪50年代末，食管闭锁气管瘘的成活率最高已达90%。我国于1958年开始有手术成功的病例报道。1987年，Cooper对一例患有家族性肺纤维化的16岁男孩完成了世界上首例小儿肺移植。我国首例儿童肺移植手术于2004年在郑州大学一附院进行，2009年上海肺科医院报道一例11岁的河南男孩行活体双肺移植，成为我国第一例小儿活体肺移植手术。2019年2月，陈静瑜成功地为一例6岁白血病骨髓移植术后闭塞性细支气管炎患儿实施了肺移植术。随着手术技术的高科技化（包括腔镜技术、机器人手术等），小儿胸外科微创化成为趋势，1976年Rodgers等首次应用电视胸腔镜对小儿肺实变和胸膜疾病进行了简单的活检及胸膜的剥脱。1993年Kirby首次对肺部肿瘤患者应用电视胸腔镜行肺叶切除术。1997年法国学者Gomola等报道了10例小儿肺部手术，均为右肺中叶切除。经过20年的发展，胸腔镜微创手术已经在小儿胸外科得到普及。胸廓畸形（漏斗胸）的早期手术方法因不需要进胸，开始于Meyer（1911年）。1949年 Ravitch手术（即胸骨上举术）问世后，曾在很长一段时间里成为治疗漏斗胸最广泛术式，直到1997年美国小儿外科医师Donald Nuss报告了一种新的手术方法（NUSS手术），现微创NUSS手术已成为治疗的首选。

【微创时代】

20世纪是胸外科，尤其是小儿胸外科发展的里程碑时代。手术器械改进的最重要部分就是小儿胸腔镜的广泛开展。胸腔镜手术最早历史要追溯到1910年瑞典医师Jacobaeus首次成功地用双孔道胸腔镜技术在直视下用加热烧红电器烧灼法分离粘连带，以解决肺结核空洞患者的胸膜粘连问题，该技术标志着现代胸部微创手术的诞生，开创了以胸腔镜手术为标志的胸腔微创外科的先河。随着光学技术及电视内镜技术的进步，尤其是20世纪80年代末内镜缝合切开器（Endo-GIA）等高新技术内镜手术器械的问世，以及麻醉和监护水平的提高，胸腔镜外科得到了快速发展。小儿胸腔镜技术因腔镜设备、儿童生理特点、疾病谱等原因的限制，进展较成人缓慢。直至1976年，美国的Rodgers首次将胸腔镜技术用于小儿胸外科疾病的诊断性检查，1993年Kaimal等首次报道小儿胸腔镜辅助下手术。几乎与国际同步，1993年北京大学第一医院小儿外科应用胸腔镜治疗自发性气胸肺大疱破裂；首都医科大学附属北京儿童医院于1994年开展了胸腔镜下肺活检。随着技术的不断进步，小儿胸腔镜技术的手术适应证逐渐扩大，因其微创、美观，可较好地显示或看见常规开放手术直视下比较难以显露的部位，既扩大了手术视野，又因为镜头的放大效应，对某些较小、细微结构也能较好地观察，操作可以更准确、安全而受到了肯定，现已广泛应用于几乎所有的小儿普胸外科手术。近年来机器人手术已经成为大家关注并逐渐实施的技术，其在小儿普胸外科的应用已经在中国达到逐步开展，并将在今后得到越来越多的普及。

【中国小儿胸外科发展之路】

中国小儿胸外科在20世纪70年代前基本没有发展，没有独立的学科。1972年首都医科大学附属北京儿童医院率先成立了独立的小儿胸外科，其后，以薛芬、丁文祥、胡廷泽、谷兴琳等为代表的学者在国内最早涉及和明确提出建立了小儿普胸外科专业，他们对小儿胸壁畸形、胸部感染性疾病外科、小儿胸部肿瘤、食管闭锁及肺囊性病的诊治等提出了基本概念，奠定了我国小儿胸外科的专业基础。但直到2010年，真正独立的小儿普胸外科或以胸外科为主的小儿胸心外科的设置还相对较少，没有标准的规范化治疗指南。

近几年来，以莫绪明、曾骐、刘文英等为代表的中国小儿普胸外科团队在行业规范化、标准化工作中作出了一定的贡献。秉承为了事业发展的宗旨，撇开门户偏见，容纳各个方向的小儿普胸外科医师，于2015年整合小儿普胸外科医生资源，成立了小儿普胸外科协作组，聚焦小儿普胸外科技术，同年7月在南京召开了第一届全国小儿普胸外科会议，并以此为标志，逐渐形成了制度性的两年一次的全国小儿普胸外科盛会。其后，分别于2017年在成都、2019年在青岛，举行了第二届、第三届全国小儿普胸外科会议，规模逐步扩大，第三届参会人数近500人。这批以六〇后、七〇后群体为代表的小儿胸外科团队，从诊疗规范化、器械儿科化、手术微创化着手，同时广泛开展小儿普胸外科沙龙交流，大力推广小儿微创技术。全胸腔镜下肺叶（段）切除、食管闭锁、纵隔肿瘤等手术均接近国际先进水平，有力地推动了中国小儿胸外科的快速发展。2019年，中华医学会正式成立小儿普胸外科学组，标志着我国小儿普胸外科发展新纪元的开始。

【中国小儿胸外科未来发展方向】

1.建设独立学科

建立专业从事小儿胸外科的团队，不断制定相关指南和共识，进一步建立行业规范。

2.医疗器械微创化

实现胸科器械小儿化、概念性器械临床实用化、高端产品同步化。

3.多中心合作成为趋势

不同单位突出特色，专攻单一病种，注册研究气候形成，大宗报告逐渐推进。

4.地区的均衡化

随着国家政策的强力推进、地方政府的积极支持、住院医师规培的稳步落实，去中心化将成趋势。

5.基础研究突飞猛进

基因筛查广泛使用，高影响因子论文频出；胎儿期干预由理想变为现实；广泛的大规模队列研究成为现实。

6.高新技术快速推进

互联网平台信息化；机器人、腔镜外科；3D、VR使操作形象化，新技术的应用将有助于推动中国小儿普胸外科的发展。

【小结】

小儿普胸外科的发展，离不开医学技术的整体进步；小儿普胸外科这一专业仍在不断发展进步当中，要大胆突破，勇于实践，也要审慎地选择业已流行的治疗方式及手术适应证；任何外科技术本身都有难以克服的时代局限，过于激进的唯手术论，甚至可能误入歧途；更多的历史需要我们及后代们书写。