第六节　颅内静脉窦血栓形成

颅内静脉窦血栓形成是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一种特殊类型的脑血管疾病，常引起颅内静脉窦窦腔闭塞，脑脊液吸收障碍，引发颅内压升高等系列症状，多见于青年人。其发病率低，由于其病因复杂，临床表现形式多样而无特异性。故诊断较困难，容易漏诊误诊，因而失去早期治疗机会，病死率高达20%～78%。

一、诊断依据

因临床表现多样、缺乏特异性症状及体征而易漏诊、误诊，在临床上主要靠颅内压增高的症状、影像学改变等来确立诊断。

（一）发病年龄、病史及起病情况

颅内静脉窦血栓形成的发病病因复杂，主要可分为感染性与非感染性两种，约20%～30%患者的病因不明。非感染性原因可分为局限性与全身性，主要包括血液系统疾病，如红细胞增多症，原发性血小板增多症；自身免疫疾病，如系统性红斑狼疮等；药物因素，如口服避孕药可增加颅内静脉窦血栓形成危险性。各年龄段均可发病，以中青年女性多见。起病呈急性或亚急性，亦可慢性起病。急性起病常见于感染、怀孕、产褥期。临床症状因静脉窦闭塞程度、血栓形成速度、受累静脉的部位、范围以及侧支循环的建立情况等因素不同而各异。

（二）临床表现

临床表现多样，缺乏特征性症状及体征，故早期极易误诊、漏诊。常见症状有头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、意识障碍、精神障碍、局灶性神经功能缺损、视盘水肿等。

常见的症状有：①主观症状：头痛、精神意识改变、脑神经麻痹等；②脑神经症状：面部疼痛，失语，复视，眼球突出、视盘水肿、充血等；③躯体症状：癫痫发作、感觉及运动障碍、共济失调等。

（三）辅助检查

1.CT

临床普遍认为CT检查诊断颅内静脉窦血栓形成缺乏特异性。CT扫描异常包括直接征象和间接征象。直接征象为病灶区“束带”征和“高密度三角”征，增强扫描可见“空三角”征等。对于急性期和亚急性期的患者，以上征象意义较大，而慢性期病例由于血栓机化出现率较低，漏诊率高。

2.MRI

头颅MRI平扫具有高分辨率与精确定位的能力，能够直接显示静脉窦内血栓形成部位的静脉窦与血流。MRI增强扫描可发现静脉窦内充盈缺陷，静脉窦边缘强化，脑表面静脉扩张淤血，硬脑膜强化，脑实质内血管扩张，侧支循环等。

3.磁共振静脉造影（magnetic resonance venography, MRV）

被认为是目前最好的无创性脑静脉成像方法，可以清晰地显示脑静脉窦与静脉血流瘀滞情况，不受血栓形成时间的影响，静脉窦血栓形成部位的静脉窦高血流信号消失。血流再通是可见边缘不清，且呈不规则的较低血流信号。间接影像为梗阻处静脉侧支循环形成，而其他引流静脉异常扩张。

4.DSA

是一种有创性的检查，显示率可高100%，目前仍是诊断颅内静脉窦血栓形成的金标准。

二、治疗

颅内静脉窦血栓形成的病因可以分为感染性和非感染性两大类。对于感染性患者的治疗方法以抗炎治疗为主，同时辅以降低颅内压、抗惊厥、对症支持疗法；颅内感染性静脉窦血栓形成具有复发倾向，应积极进行治疗，抗生素应用时间一般不应少于1个月。对于非感染性颅内静脉窦血栓形成患者的治疗，主要包括抗凝、溶栓及机械性取栓等措施，可预防血栓的发展，开通已闭塞的静脉窦，同时建立有效的侧支循环。

（一）病因治疗

感染性患者，根据不同病原体及早选用敏感、足量、足疗程的抗生素治疗等。严重脱水者，予补液、维持电解质平衡；有自身免疫性疾病者可予以激素治疗；对于血液系统疾病应给予相应的治疗；血黏稠度增高者，采用扩容、降低血黏稠度等治疗。

（二）抗血栓治疗

1.抗凝治疗

肝素是当前治疗颅内静脉窦血栓形成的一线药物。肝素能激活血液循环中的抗血酸Ⅲ，抑制多种已激活的凝血因子活性，抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而预防静脉血栓的发生及阻止血栓延续发展，而且肝素抗凝治疗可以使静脉系统的侧支循环代偿建立，减轻静脉性淤滞造成的颅内高压，缓解临床症状。肝素不能溶解已经形成的血栓，因此血栓一旦形成，而患者颅内静脉侧支循环不够丰富，则肝素抗凝治疗无效。基于以上原因，肝素虽然是治疗颅内静脉窦血栓形成有效的药物，但是应选择用于临床症状不严重，并发症较轻，静脉窦栓塞不完全的轻症患者。

2.静脉溶栓治疗

颅内静脉窦血栓形成使用的药物常用UK和rt-PA。UK是通过直接激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶而发挥溶解血栓作用，通过静脉泵入UK，经血液循环至颅内静脉窦内溶解血栓，使静脉窦再通，此治疗方法操作快速，简便，而且UK溶栓效果确切。但前提是必须有足够剂量的UK进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作用，如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流动缓慢甚至无血液流动，UK多不能进入窦内与血栓接触，起效甚微。

3.血管内介入溶栓

经动脉途径介入溶栓治疗的优点是，溶栓药物随着血液循环流经皮层静脉和深静脉，促进血栓溶解。其缺点为，当静脉窦闭塞较完全时，血液多经静脉侧支循环回流，溶栓药物与血栓无法接触，不能较好的起到溶栓作用。

4.对症治疗

降颅压治疗可应用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等药物；有癫痫发作时可进行抗癫痫治疗。

三、最新研究进展

（一）病因病理

颅内静脉系统血栓形成，是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组血管疾病，指发生在脑皮层静脉、脑深部静脉和（或）颅内静脉窦部位的血栓，由于部位不一，程度各异，其临床表现远不如动脉血栓形成相对具有定位表现，尤其是颅内静脉窦血栓形成。其病因复杂，危险因素多，目前所知病因超过100多种，可分为感染性因素和非感染性因素。感染性因素包括中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部及口周感染、脑膜炎或脑炎、系统性感染等；非感染性因素有遗传性高凝状态、获得性高凝状态、炎症反应和自身免疫性疾病、肿瘤、血液病、药物、物理因素及脱水、甲状腺毒症、硬脑膜动静脉瘘等。非感染因素具体可包括如恶性肿瘤、贫血、系统性红斑狼疮、白塞综合征、抗磷脂抗体综合征以及凝血酶原缺乏所导致的遗传性血栓形成等是相关病因。国外一项报道指出20%～25%的患者是找不到具体病因。一项对颅内静脉窦血栓形成病因进行调查，发现92例患者中，局部感染见于31%的患者，大多为头面部感染继发颅内静脉窦血栓形成，这提示临床医生需警惕，如出现耳部流液流脓、头痛、间歇性发热可能为潜在的局部感染。该病有遗传倾向，C反应蛋白激活受阻是散发性脑静脉血栓形成的最常见原因。

（二）诊疗进展

机体凝血与抗凝血系统失衡导致人体内血栓形成，激活的凝血系统引起一系列的生理改变，最终产生降解产物D-二聚体，阳性提示体内血栓状态，颅内血栓早期急性期阳性，而后期阴性。研究后指出D-二聚体水平的高低与血栓形成范围、程度及血凝块的大小有关。一项前瞻性研究显示急性期颅内静脉窦血栓形成患者D-二聚体和纤维蛋白原的平均水平显著高于疑似组及健康对照组，在亚急性期D-二聚体异常升高的患者数显著减少，在慢性期D-二聚体基本正常。

增强头颅CT中25%～30%患者可见“空三角”征，“蓬乱”不规则的静脉（侧支循环血管），临床上常见的MRV包括时间飞跃MRV、对比增强MRV、相位对比MRV。周立新等人提出其中较常用的是时间飞跃磁共振静脉成像（time-of-flight magnetic resonance venography，TOF-MRV）和增强磁共振静脉造影（contrast-enhanced MR venography，CE-MRV），在诊断颅内静脉窦血栓形成中发挥着越来越重要的作用。静脉窦血栓形成临床表现虽然缺乏特异性，但随着MRI、MRV等技术的不断完善和发展，使其诊断率大大提高，早期诊断以及静脉内溶栓技术的进步，对于提高本病的生存率、降低致残率、减少严重并发症，有着重要意义。与DSA相比，头颅MRI和MRV检查有无创、费用低、简便等优势，已经有趋势取代DSA成为颅内静脉窦血栓形成的最佳诊断方法。

美国中风协会指出，患者抗凝治疗在无禁忌证的情况下应使用低分子量肝素皮下注射或者静脉注射肝素，如果患者症状改善或保持稳定，则应持续使用（3～12个月）；第七届美国胸科医师协会年会制定的溶栓及抗凝方案推荐：在静脉系统血栓形成急性期，在不应用其他抗凝药物的前提下使用低分子肝素进行抗凝治疗。颅压高时不主张用激素，但免疫机制引起者针对原发病治疗，用激素增加脱水作用，女性患者用避孕药、雌激素，磷脂酶系统的活性异常，所以停用激素。发生颅内出血预后不好，用机械方法单纯用导水管颅内抽吸。其他治疗有对症降颅压、抗癫痫等治疗。脑内静脉窦及蛛网膜下腔出血，慎用止血药，予中性治疗，血管内溶栓、抗凝药量减半，抗感染。综上所述，颅内静脉和静脉窦血栓形成临床表现复杂多样，因此，对于不明原因的头痛、颅内压升高，应考虑颅内静脉和静脉窦血栓形成的可能。

（马守亮　吕丹丽　许金波　许珍晶）