第三节 蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性或自发性蛛网膜下腔出血。继发性蛛网膜下腔出血是脑实质内出血、脑室出血和硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织和蛛网膜流入蛛网膜下腔，还可见于外伤性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血年发病率为9/10万，占所有脑卒中的3%，占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。
一、诊断依据
（一）发病年龄、病史、起病情况
任何年龄均可发病，有动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁，女性多见；血管畸形多见于青少年。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等，少数可在安静条件下发病。流行病学因素包括吸烟、高血压、饮酒（特别是在一次社交聚会后或者狂饮后）、蛛网膜下腔出血的个人史或家族史、多囊肾、遗传性结缔组织缺陷病、镰状细胞贫血、α1-抗胰蛋白酶缺乏。
（二）临床表现
分为典型与非典型的临床表现。突发剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征与血性脑脊液是蛛网膜下腔出血典型的3大症状。另外，短暂意识丧失、眼底视网膜出血、视盘水肿、玻璃体膜下片块状出血也是蛛网膜下腔出血常见临床表现。有些患者可出现脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调、癫痫发作和精神症状。儿童或60岁以上老年蛛网膜下腔出血患者表现不典型，特别是老年人，可以无头痛或不剧烈，脑膜刺激征不显著。起病较缓慢，但意识障碍和脑实质损害症状较重，精神症状较明显，常伴心脏损害的心电图改变、肺部感染、消化道出血、泌尿道和胆道感染等并发症。
常见的症状有：
1.主观症状
头痛、呕吐、眩晕、可伴意识丧失、复视、痫性发作、局灶性神经体征。
2.脑神经症状
眼球震颤、眼球运动障碍等。
3.躯体症状
脑膜刺激征、轻偏瘫、感觉障碍、共济失调等。
（三）辅助检查
1.CT检查
是目前蛛网膜下腔出血首选的常规诊断方法，但确定出血动脉及病变性质仍需借助于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。发病当天CT阳性率为95%，1日后降至90%，5日后为80%，7日后为50%。高分辨率CT虽可确诊大的动脉瘤，但仍有约1/3的< 6mm的动脉瘤不能被发现。CT检查显示弥漫性出血或局限于前部的出血可能有再出血危险，应尽早行DSA检查，确定动脉瘤部位并早期手术。
2.脑脊液（cerebro-spinal fluid, CSF）检查
是蛛网膜下腔出血主要的辅助诊断方法，常见均匀一致血性CSF，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平正常。发病12h后CSF开始黄变，如无再出血，2～3周后CSF中红细胞及黄变消失。目前CSF检查已被CT所取代，由于腰穿有诱发脑疝的风险，只有在无条件行CT检查且病情允许的情况下，才考虑腰穿检查。
3.DSA
临床确诊的蛛网膜下腔出血患者应尽早行DSA检查，确定动脉瘤部位，或发现蛛网膜下腔出血的其他病因如动静脉畸形、烟雾病和血管性肿瘤等。DSA检查可显示80%的动脉瘤和几乎100%的脑血管畸形，对诊断继发性动脉痉挛亦有帮助，可为蛛网膜下腔出血病因诊断提供可靠的证据，对外科治疗确定手术方案有重要价值。约1/3的患者有多发性动脉瘤，故应做全脑血管造影，若仍为阴性应考虑非动脉瘤性蛛网膜下腔出血、颅内夹层动脉瘤、硬膜动静脉畸形、出血性疾病或颈髓出血等可能，也可能因动脉瘤血栓形成、隐匿性血管畸形或出血后血管痉挛等所致。是否需重复造影一直存有争议，DSA检查阴性的自发性蛛网膜下腔出血可占13%～25%，每年再发率为0.6%～0.8%。重复DSA检查应遵循选择性原则，如第一次DSA发现血管痉挛或再出血应予复查，重复造影阳性率为0～22%，需权衡重复血管造影检出动脉瘤概率与脑血管造影风险的利弊。血管造影正常但基底池显示弥漫性或前部局限性出血的患者需考虑其他原因，其中大多数潜隐性动脉瘤不能被发现。
二、治疗
1.一般治疗
应住院治疗及监护，绝对卧床4～6周，头部稍抬高，保持病房安静、舒适和暗光；避免患者情绪激动、用力排便或剧烈咳嗽，予以镇静，止痛药物如布桂嗪、地西泮、苯巴比妥等；可用缓泻剂和便软化剂保持大便通畅；降压，保持血压稳定在正常或起病前水平；缓解患者头痛及紧张、激动情绪，发病后数h内应进行心电监护，监测生命体征。长时间昏迷的患者，留置导尿管，注意营养支持，防止并发症。
2.降颅压治疗
蛛网膜下腔出血可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极脱水降颅压治疗，常用药物有20%甘露醇、呋塞米、白蛋白等，有脑疝可能时可行颞下减压术和脑室引流。
3.防治再出血
用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶酶原形成，推迟血块溶解，防止再出血。常用药物有6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、血凝酶、维生素K3等。
4.脑血管痉挛的防治
可分为急性脑血管痉挛和迟发性脑血管痉挛，特别是后者具有较高的致死性和致残性。迟发性脑血管痉挛发生于出血后4～15日，7～10日达高峰，12～14日开始缓解。一般症状性脑血管痉挛的第一个客观标志是新出现一个且不能用脑水肿或再出血解释的局灶性病变。应用皮质类固醇或非类固醇类抗炎药、免疫抑制剂及丝氨酸蛋白酶抑制剂等，钙通道拮抗剂可减轻脑血管痉挛，如尼莫地平40mg，每天三次口服；也可用尼莫地平每天10mg缓慢静脉滴注。
5.脑积水的治疗
对蛛网膜下腔出血后合并慢性症状性脑积水的患者，推荐进行临时或永久CSF分流术。蛛网膜下腔出血后出现脑室扩大并且伴有意识障碍的患者，可对其行脑室穿刺术。
6.癫痫的治疗
目前，尚不能确定蛛网膜下腔出血并发癫痫对患者造成的危害，临床上也没有对蛛网膜下腔出血患者行常规的抗癫痫治疗。建议在蛛网膜下腔出血后的超急性期对患者预防性应用抗惊厥药。不推荐对患者长期使用抗惊厥药，但若患者有以下危险因素，如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药。
7.低钠血症和血容量不足
应对蛛网膜下腔出血患者补充大量低渗液体，防止出血后血容量不足。可以联合使用氟氢可的松和高渗盐水纠正低钠血症。另外，应避免过度使用利尿剂。
8.手术治疗
可除去病因，及时止血，预防再出血及血管痉挛、防止复发。
三、最新研究进展
1.病因与病理
蛛网膜下腔出血大多起病急，发病突然，病情往往比较危重，引起的病因有很多。蛛网膜下腔出血最常见的病因：动脉瘤破裂；其他血管异常，如：动静脉畸形，高血压，动脉硬化；血液病；颅内肿瘤（原发者有胶质、脑膜、脉络乳突状、垂体、血管源性肉瘤，骨软骨病等；转移者有支气管型肺癌，绒毛膜上皮癌，恶性黑色素瘤等）；血管性过敏性反应，如：多发性结节性动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、出血性肾炎、急性风湿热等；脑与脑膜炎症，包括急性化脓性、细菌性、病毒性、结核性、梅毒性、钩端螺旋体性、布鲁氏菌性、炭疽杆菌性、真菌性脑膜炎等；脑血管闭塞疾病引起出血性脑梗死。脑底异常血管网病常以蛛网膜下腔出血为主要表现；颅内静脉血栓形成、妊娠的并发症、脊髓病变和其他疾病如中暑、维生素缺乏，某些药物如戊四氮、肾上腺素、激素等注射后亦可引起蛛网膜下腔出血。江东新等研究表明动脉瘤是中青年蛛网膜下腔出血患者中最为常见病因，高血压动脉硬化是蛛网膜下腔出血的第二病因。动脉瘤的发病率约在0.1%～7.9%，在老年患者中更高，70%～80%动脉瘤会破裂。颅内动脉瘤形成与破裂涉及包括基因、环境、年龄及动脉瘤大小在内的多种因素。邹长林等研究发现炎症在动脉瘤破裂过程中发挥了重要作用。有报道显示起病前近期内大量饮酒或吸烟是蛛网膜下腔出血的独立危险因素，长期吸烟者发生蛛网膜下腔出血是不吸烟者的7倍。吸烟与饮酒均会损害内皮细胞，诱发血管痉挛，导致血压升高，通过血流动力学改变和（或）血管壁病变，使血管壁变薄，诱发或促进动脉瘤的形成。
蛛网膜下腔出血有很大的不确定性，有经常头痛、高血压等症状，应及时就医，尽早做相关的影像学检查，做到防患于未然；蛛网膜下腔出血的预后与病因、年龄、动脉瘤部位、瘤体大小、出血量、血压升高和波动、有无并发症、治疗及时与否、手术时机选择等有关。如年龄大于45岁、发病即昏迷、收缩压高、出血量大、动脉瘤大、动脉瘤位于大脑前动脉和椎-基底动脉处、伴发再出血和脑血管痉挛等预后较差。患者要保持良好的生活方式，保持愉快的精神状态，定期到医院复诊。
脑血管内皮细胞损伤是蛛网膜下腔出血后一个重要的病理特征，其与蛛网膜下腔出血后血-脑屏障通透性增高、氧化应激损伤、脑水肿、脑血流量降低、脑血管痉挛、血栓、神经炎性反应等病理生理活动相关。研究表明，蛛网膜下腔出血后脑血管内皮细胞形态学发生变化，包括细胞膜出现皱缩、胞质内出现肿胀或突起、胞内形成空泡、细胞之间的间隙变宽，畸变的内皮细胞从血管基底膜剥落，这些改变导致内皮细胞功能受损。血栓症是动脉瘤蛛网膜下腔出血后延迟的并发症，其发生率为1%～2%，其病因与蛛网膜下腔出血后血压过低、血管痉挛以及血管局部损伤等相关。
2.诊疗进展
CT、MRI、DSA是放射影像诊断原发性蛛网膜下腔出血的重要依据，临床要结合患者情况选择不同的检查方式。通常CT的诊断率为95%，CT检查能及时准确地显示蛛网膜下腔出血，并能发现出血的部位、范围、判断出血量，以及由此引起颅内其他组织的异常改变。多层螺旋CT血管成像作为一种无创性检查手段，只需静脉注射造影剂，操作简捷，扫描时间短，安全性高、扫描数据处理及三维重建完成速度较快，因此对出血后病情十分危重的患者进行CTA，不仅可以清楚地显示颅骨的三维立体结构、颅内血管异常病变，而且可以任意角度重建图像，得到更全面的影像资料。因此CTA作为一种非侵入性的、可以提供DSA所不能发现的临床信息的检查方法，更适合作为急诊筛查自发性蛛网膜下腔出血病因的首选检查方式。多层螺旋血管造影检查具备简单、快捷、安全、可靠等特点，对蛛网膜下腔出血的病因检出具有极高的特异性和敏感性，对蛛网膜下腔出血烦躁不合作或DSA有补充诊断价值。
MRI是另一种对蛛网膜下腔出血具有重要价值的影像学价差检查对临床可疑蛛网膜下腔出血而CT扫描未发现明显异常的隐性蛛网膜下腔出血患者具有较高的诊断与鉴别诊断价值，最佳检查时间为出现明显症状后3～4天，且MRI无辐射的影响，但需患者能配合检查、无明显烦躁及无MRI检查禁忌证。随着MRI机器硬件和软件的飞速发展，MRI新技术、新序列不断开发应用于临床，其中以磁共振成像液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）、磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）和扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列运用较为成熟，现已初步用于蛛网膜下腔出血的诊断及评估。FLAIR对各时期蛛网膜下腔出血相当敏感。但FLAIR在对蛛网膜下腔出血与脑静脉血栓、脑血管狭窄、感染、肿瘤等疾病鉴别方面没有特异性。由于SWI具有极高的磁敏感性，因而能大大提高出血性病灶的检出率，特别是可以显示MRI常规序列所不能显示或易遗漏的微小出血灶。SWI是目前诊断蛛网膜下腔出血最敏感的序列，对各时期蛛网膜下腔出血和不典型或少量蛛网膜下腔出血均有较高的敏感性，对亚急性期、慢性期和不典型蛛网膜下腔出血的诊断明显优于CT和MRI其他序列。而且SWI在显示动脉瘤、血管畸形及脑挫裂伤和微出血方面具有较大的优势。DWI序列检出了蛛网膜下腔出血，显示病灶能力总体较FLAIR序列稍差，但对一些病例慢性期较FLAIR序列显示更好。DWI还能够显示少量蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛引起的迟发性脑缺血、梗死。
DSA造影的患者，均能清晰显示欲观察的血管及病灶，能清晰显示动脉瘤的瘤体及瘤颈，并能清晰显示动脉瘤与周围血管的关系。DSA造影的颅内动静脉畸形患者，均能清晰显示畸形团及其供血动脉。通过与常规脑血管造影的比较，发现旋转DSA的应用可清晰显示病灶，帮助和指导诊断及治疗，缩短操作时间，减少医生和患者的X线照射剂量，对临床治疗方案的选择具有重要的指导意义。长期以来DSA是蛛网膜下腔出血病因学诊断的金标准，但DSA检查是一种有创性检查，须经动脉穿刺和插管，相对禁忌较多，且不能同时显示脑组织，检查时机需在出血24h内或2周以上，因此期是脑血管痉挛和动脉瘤再破裂出血的高发时段。另外，DSA操作较复杂、耗时较长、费用偏高，而且患者和医生受辐射量也大。患者在急性蛛网膜下腔出血6h内进行DSA检查也有诱发再出血的风险，同时可能会诱发或加重脑血管痉挛等并发症的发生，且不能很好地显示颅内动脉瘤和各血管的空间结构等。另外，对于较大的动脉瘤，DSA需要大量的造影剂才能使瘤体完全显示，并且导管可能损伤瘤体及动脉内膜，造成血栓脱落栓塞血管的危险。因此对疑有脑动脉瘤的患者，首选的检查方法应是无创检查技术且不受急性期病程时间的限制，不能确诊时再行DSA检查。
经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）主要对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛及动脉狭窄情况给予明确显示；全脑血管造影是蛛网膜下腔出血病因诊断的好方法，对颅内血管瘤、血管畸形、烟雾病等能准确发现其部位、大小，为手术治疗提供可靠依据。
如临床阴性或怀疑蛛网膜下腔出血的可行腰椎穿刺（简称腰穿）。腰穿有红细胞可明确蛛网膜下腔出血诊断。血性CSF也包括创伤的可能。这通常难以区别，创伤性的CSF在试管中更清晰，而在蛛网膜下腔出血患者中，试管中会有更稳定的红细胞数，数小时后再次腰穿可以证明是哪种类型。变黄的CSF是由于红细胞和血红素的降解和溶解，通常在出血后12～24h，有可能持续数天。这种颜色的CSF通常支持蛛网膜下腔出血；而创伤性的通常浮于样本表面。而细胞多核性脑膜反应通常在出血后的前几小时存在，在接下来的几天内，逐渐出现更多的单核。这种伴随蛋白增加的反应在2～3周内存在，甚至在红细胞和黄变细胞消失后也存在。在CT阴性或不确定时，腰穿CSF检查是安全可靠的，只要怀疑蛛网膜下腔出血，应行腰穿检查。
蛛网膜下腔出血治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。蛛网膜下腔出血是一种严重的以蛛网膜下腔出血启动，既造成脑组织原发性损伤、脑组织缺血、颅内压增高、系统性并发症等，又可导致继发性病理改变的疾病，危重期长，病程迁延。蛛网膜下腔出血作为一个整体，其病情的异质性相当高，不同程度的患者预后可有显著不同，即使采用最现代的治疗措施，仍然可能产生不良预后（包括死亡和重度残疾）。因此，许多临床干预抉择已不限于医学适应证和技术的实施，还要考虑患者家庭的经济能力，对不良预后的认知接受程度等社会伦理学因素。对蛛网膜下腔出血的治疗，为达到减少致残率、病死率的目的，就要根据个体情况制定更合理而且个性化治疗方案，做到早发现早治疗。
治疗方面重在控制症状，如注射地塞米松减轻炎症反应；静脉使用呋塞米、甘油果糖降低颅内压，也可以使用手术、脑脊液穿刺引流或去骨瓣等方式减轻颅内压。疼痛是患者较明显的不适，需要使用强效镇痛药，而最有效缓解疼痛方法则是CSF置换。低温治疗则能有效降低患者脑细胞损害，保护脑神经。尼莫地平可以抑制钙进入平滑肌细胞和神经元，有效地降低次级缺血和预后不良的风险，尼莫地平的静脉内使用有类似的有效。他汀类药物显示了多效性的作用，如显示抗炎作用，它在动脉粥样硬化斑块起到一个稳定的效果和内皮抗黏合作用，也被报道有神经保护作用。辛伐他汀可降低蛛网膜下腔出血刚发病时血管痉挛发病率，改善脑血流。蛛网膜下腔出血中使用他汀类药物治疗的患者减少了脑梗死的发生。有文献指出，外科动脉瘤夹闭术和血管内微创介入动脉瘤栓塞术是治疗蛛网膜下腔出血和预防蛛网膜下腔出血再出血的有效方法。外科动脉瘤夹闭即通过开颅、游离动脉瘤、使用永久性动脉瘤夹夹持动脉瘤等步骤和方法，阻断动脉瘤血流供应，从而达到治疗效果。而血管内微创介入动脉瘤栓塞术即通过导丝、导管等进入脑血管后，将弹簧圈放置入动脉瘤内，必要时使用支架辅助，继而达到栓塞动脉瘤的效果。此外，巢敏等研究显示采用中西医结合治疗蛛网膜下腔出血能够明显改善患者的临床症状，治疗效果较佳。中药组方、单味药、单体成分以及针灸治疗蛛网膜下腔出血具有明显的缓解作用。
对于预防蛛网膜下腔出血再出血也十分重要。主要包括以下几点：出血后需绝对卧床；给予少食多餐，提供高热量、高维生素、优质蛋白质、清淡易消化食物，进食时动作缓慢，防止呛咳；防止情绪波动和保持大便通畅；注意患者情绪，防治卒中后抑郁等。