第四节 肩

肩髃，因位于肩上髃骨端而命名；又名中肩井、扁骨、肩头、偏骨、颙骨、肩尖、尚骨、肩骨；是手阳明经的肩部腧穴，也是手阳明经、阳跷脉的交会穴；为主治肩关节及肩臂病变的常用穴。

关节部位是气血聚会之处，阴阳气血内外出入之要道，邪气易于侵袭，外邪侵袭，阴阳失调，经络失畅，气血壅滞，则关节闭合，要道阻塞；阳郁则热，阴郁则寒，血瘀则痹，故关节部位易于发生痹阻。机体虚弱，气血亏虚或精血不足，则关节失养；劳动过度，损伤关节，则易于发生损伤性病变。取本穴虚补实泻，热配透天凉，寒配艾灸或烧山火或拔罐。肩关节病多实证和虚中夹实证，故取本穴多用泻法和先泻后补之法。非真正虚证，不可施用补法，补之易使要道阻塞，影响祛邪和经络气血的通畅。

肩髃、肩髎的功能、治疗范围、针刺注意事项和艾灸问题基本相同，因此，仅撰肩髃作为代表穴。

【治疗范围】

位于肩端两骨间陷中的肩髃穴，其针感能扩散至整个肩关节周围，或循手阳明经下走前臂。依其穴位所在、针感的走向、手阳明经的循行和经筋的分布，肩髃主治手阳明经循行处之肩、肩臂疾患。

《素问·五脏生成》篇说：“人有大谷十二分……此皆卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘而去之。”十二大谷之一的肩关节为邪气所客发生的肩关节疾患，针刺本穴直达病所，祛邪愈病，是不可少的腧穴。

《灵枢·刺节真邪》篇说：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。其邪气浅者，脉偏痛。”属于营卫功能衰减，真气离去，邪气独留的偏枯和邪留浅表，血脉不和的偏痛，施用局部疗法。肩髃是治疗上肢偏枯、偏痛的常用腧穴。

【功能】

局部取穴

用补法，有壮筋补虚、强健关节之效；用泻法，舒筋活络、祛邪散滞。配透天凉，消散郁热；配艾灸或烧山火，有温散寒湿之功。

【主治】

上肢痿软、肩关节痛、肩臂痛、痹证、肩峰下滑囊炎、冈上肌肌腱炎、半身不遂。

【临床应用】

1.上肢痿软

凡肺燥津伤、湿热浸淫、气血亏虚、肝肾不足、脾虚湿盛为因，以及流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、闭塞性脑动脉炎、病毒性脑炎、小儿麻痹后遗症等而见上肢痿软者，均可配取本穴。并多与患肢腧穴肩髎、曲池、合谷、外关、手三里选配，或与臂丛处（强刺激不留针）相配，同以下辨证取穴处方，同时或交替施治，标本兼顾。

（1）肺燥津伤型：

与配补肺经原穴太渊和肾经的母穴复溜，补肺润燥，金水相生之法，交替施治，或与配泻尺泽、内庭，补复溜，清热养阴之法，交替施治。

（2）湿热浸淫型：

与配泻脾经的合水穴阴陵泉和胃经的合土穴足三里清利湿热之法，交替施治。

（3）气血亏虚型：

与配补具有补气的合谷和养血益阴的三阴交（或血海）补益气血之法，交替施治。

（4）肝肾不足型：

与配补肝经的原穴太冲和肾经的母穴复溜，或与配补肝经的母穴曲泉和肾经的原穴太溪，补益肝肾以益筋骨之法，交替施治。

（5）脾虚湿盛型：

与配泻具有利水行湿的阴陵泉和补益脾土的足三里（或太白穴）健脾祛湿之法，交替施治。

2.肩关节痛、肩臂痛

取本穴，虚补实泻，寒配艾灸或拔罐或烧山火，分别可收温经散寒、通经活络、祛邪散滞、宣通气血、壮筋补虚、补益虚损等功效。患野取穴可与肩髎、臂臑或以痛为腧的阿是穴配治。

（1）属于气血郁滞型者，上方可与泻间使、三阴交行气活血之法，同时或交替施治。

（2）属于气血双亏型者，患野腧穴改用补法，或再与补合谷、三阴交补益气血之法，同时或交替施治；若恐局部施补滞塞，患野腧穴可改用泻法或先泻后补之法；若属本虚标实者，患野腧穴施用泻法，以治其标实，配补合谷、三阴交以补其本虚。

（3）属于风湿型者，患野腧穴施用泻法，配艾灸或配烧山火，或再与泻灸曲池、阴陵泉祛风除湿散邪之法，同时或交替施治。

无具体疼痛部位或痛点者，多属虚亏，不可以痛止痛。患野取穴应用补法或先泻后补之法，或根据不同的病理类型辨证取穴整体治疗。少数病例，局部剧痛（按之痛减或伴有体虚或以实治无效者），实属虚亏性痛，不可单纯地以剧痛属实，患野取穴施用泻法，以免造成虚虚之弊。

3.痹证

（1）风寒湿痹：

属于风寒湿邪，侵袭肩关节，痹阻经络，壅滞血脉，络道不通，血气不行的肩关节痹证，采取患野取穴直达病所的局部疗法，取泻肩髎、肩髃、阿是穴，配艾灸或烧山火、通电，以驱逐肩部的风寒湿邪，疏通经络气血的闭滞，使邪气无所留止而病愈。患野取穴亦可与不同类型的风痹、寒痹、湿痹的辨证取穴配治。其辨证取穴可参膝眼一节。

（2）热痹：

因风寒湿邪郁而化热，或热蕴于内，复感湿邪，壅阻脉络所致的肩关节热痹，取泻肩髃、肩髎、阿是穴，或配透天凉，以收消散郁热，宣导气血，通络止痛之效。患野取穴可与辨证取穴交替施治、标本兼顾。如配泻曲池（或合谷）、内庭（或解溪），清热通络，散邪止痛；配泻曲池（或合谷）、三阴交，清热凉血，行血活络；或配泻曲池、足三里、阴陵泉，清利湿热，畅中通络。如属涉及多个关节热痹者，以上诸方不配患野腧穴，收效亦佳。

（3）痰瘀痹阻：

病程较长，反复发作，关节疼痛，遇冷加重，活动不便，或有畸形，强直肿大，舌质紫，舌苔薄白或白腻，脉象弦涩等，取泻本穴针上灸，配泻丰隆、三阴交，祛痰行瘀，祛邪通络。

风寒湿痹或热痹，若病久气血虚衰，营卫枯涩；或肝肾两亏，筋骨枯槁；或痰瘀内著，经脉闭阻；或热痹又见热甚伤津，津液亏耗；或脾虚生湿，湿蕴化热者，在补益气血、补益肝肾、化痰祛瘀、养阴生津、清热养阴、健脾祛湿和清利湿热的辨证取穴治病求本的基础上，与以上的患野取穴（虚补实泻，或先泻后补，热痹不可施用补法）同时或交替施治。

4.肩关节周围炎

本病属于中医学的“痹证”范畴，一般称为“漏肩风”“肩凝”“冻结肩”或“肩痹”。以五十岁左右为多见，故有“五十肩”“五十病”之称。多因扭伤、过劳和局部受寒或感受寒湿所引起。本病早期以肩部疼痛为主，呈弥散性，夜间痛重，甚至痛醒，晨起活动后减轻。晚期以功能障碍为主，抬肩、外旋、外展动作受限，随着病情的发展，组织产生粘连，功能障碍加重而形成“冻结肩”“肩凝”。取泻本穴，或配艾灸或通电或拔罐，治疗穴位所在处有明显压痛和外旋、外展、举臂疼痛，活动障碍者，可配泻肩髎、阳陵泉，或配刺臂丛（用强刺激，略向下刺，使针感走达臂部；略向前刺，使针感达于肩前部；略向后刺，使针感走达肩胛部）。外旋、外展疼痛，活动障碍者，配泻列缺或尺泽；举臂疼痛，活动障碍者，配泻臂臑或曲池或合谷，共奏舒筋活络，祛邪散滞之效。针刺本穴，亦可向肩前、肩髎和三角肌方向斜刺，使针感扩散至肩关节周围，或走向臂部。

5.肩峰下滑囊炎

主要表现为上臂旋转及外展疼痛，功能障碍，肩外侧压痛，严重时可见肩轮廓扩大等。取泻本穴沿肩峰下水平面进针，进针后可向前后透刺，与阿是穴相配，或配泻肩髎、阳陵泉，共奏舒筋活络止痛之效。

6.半身不遂

取本穴治疗半身不遂症状中的上肢不遂。

患野取穴治疗上肢不遂，多选取肩髎、曲池、合谷、手三里、外关和臂丛部（位于锁骨内1/3与外2/3交界处，上一寸。强直性瘫痪用中等刺激多留针，弛缓性瘫痪用弱刺激不留针）相配。属于强直性瘫痪，施用泻法，舒筋活络；属于弛缓性瘫痪，施用补法，壮筋补虚。患野取穴亦可与不同病因和病理类型的辨证取穴同时或交替施治，标本兼顾，因果并治。

在针灸治疗期间，因忽视配取肩部腧穴，或因长期卧床不能活动所形成的肩关节僵直、疼痛，可针泻肩髃、肩髎或臂臑，或配艾灸或拔罐或通电，共奏舒筋活络、通利关节之效。

针灸治疗半身不遂同药物治疗一样，下肢较上肢易于恢复。病程稍久，肩部肌肉多见萎缩或筋脉弛缓，肩关节形成半脱位，这是因在整个治疗过程中，忽视配取肩髃、肩髎穴之故。已出现肩部肌肉萎缩或半脱位者，应重视针补或补灸肩髃或肩髎穴，壮筋补虚，强健关节。

【病案举例】

例一：

李某，女，7岁，住南阳县新店公社便庄村。1965年4月1日初诊。

主诉（代述）：

半身不遂三个月（因脑外伤而得）。

现病史：

三个月前因脑外伤住本院外科抢救，12月16日、28日先后作两次颅部缝合术。1965年1月7日又作扩创修补术。出院后遗留左侧上肢不能举臂，肘及手指不会伸屈，左下肢不会行走等症。外科诊断：颅脑外伤后遗症。

辨证：

此系髓海损伤，筋脉失用之证。

治则：

强壮筋脉。

取穴：

一、二诊，针补左肩髃、曲池、合谷、足三里、三阴交、环跳；三、四诊，针补左肩髃、曲池、手三里、魄户、环跳、足三里、阴陵泉；五至九诊，针补左肩髃、膏肓俞、环跳、阳陵泉、足三里；十至十三诊，针补左膏肓俞、魄户、肩髃，十三次治愈。

随访：

1965年秋告知治愈未发。

例二：

范某，男，45岁，住新野县王集公社背笼庄村。1966年7月2日初诊。

主诉：

右肩关节痛年余。

刻下症：

右侧肩关节困重酸痛，举臂、外展痛甚，活动受限，上举35°即痛。

辨证：

气血瘀滞型肩关节周围炎。

治则：

宣通气血，通经活络。

取穴：

针泻右肩髃、阿是穴，隔日针治一次，四次治愈。

随访：

治愈未发。

例三：

杨某，男，13岁，住邓县穰东公社邹庄大队邹庄村。1971年2月27日初诊。

主诉：

右上肢不会活动八天（因外伤而得）。

现病史：

因马车撞伤右侧肩关节及肱骨部，其肱骨上1/3处肌肉损伤，伤口愈合后，发现右上肢不能活动，痿软无力，手指及前臂麻木。右肩肱部拍片：无骨折征象。外科诊断：神经撕裂，建议针灸治疗。

辨证：

外伤筋脉，功能失调。

治则：

补益筋脉。

取穴：

一诊，针补右肩髃、曲池、合谷；二诊至四诊，上方去合谷加臂丛；五至九诊，针补右肩髃、臂丛；十至十二诊，上方加补右少海。

效果：

三诊后右上肢能活动，麻木减轻；九诊后右上肢活动灵活，但伸肘时少海穴处稍有不舒；十二诊治愈。

随访：

治愈未发。

例四：

穆罕默德·艾哈麦德，男，22岁，埃塞俄比亚人。1979年6月12日初诊。

主诉：

左上肢不能持物已年余（因被绳捆绑拷打而得）。

刻下症：

左侧上肢疼痛，持物无力，肘不能伸，若持重物则腕、肘关节疼痛，肌肉轻度萎缩。

辨证：

外伤经络，气血运行不畅，经筋失调。

治则：

舒筋活络止痛。

取穴：

针泻左肩髃、曲池、阳池、手三里，均用电针机通电。

效果：

六诊后左上肢持物有力，关节疼痛减轻；十二诊后基本治愈；十三至十六诊巩固疗效。

【讨论】

1.本穴针刺方向与针感

肩关节疾患，平举上肢，针宜直刺，针体直达关节腔内，使针感走达关节腔内；肩臂疾患，宜向下方斜刺或横刺，使针感走至上臂或前臂部；肩关节周围炎，宜向肩内、肩髎、三角肌方向斜刺，使针感达于肩关节周围或至肩臂部；冈上肌肌腱炎，宜向肩峰与肱骨大结节之间水平方向刺入，使针感透于患野。

2.临床见闻

取本穴，针体直接刺入关节腔内，移动上肢易于弯针，甚至折针，应告诫患者注意。前人指出的“已针不可摇，恐伤针”的告诫，也正是为了防止弯针和折针。

1932年著者祖父针治一肩关节风湿患者，用钢丝自制的25号毫针，举臂（肘尖置于桌子上）直刺本穴二寸深，因针感过强，加之患者怕针，猛动上肢角度过大，将针折断（断入体内一寸）。1941年著者外表舅爷，针治一肩痛患者，用自制的24号钢针，举臂直刺该穴二寸深，因病人晕针跌倒在地，将针折断，断入体内一寸二分。这两例折针均未做任何处理，开始局部不能活动，此后，仅局部胀痛、酸痛，压按局部刺痛，活动上肢时局部刺痛、胀痛，时而剧痛，半年之后，仅每遇阴雨时局部微痛，剧烈运动如上肢上举、外展、内收活动较猛时，肩关节突然酸痛或剧痛一下即刻消失，余无异常。

3.历代医家经验

本穴治证，前人有所阐述。如《玉龙赋》载：“风湿传于两肩，肩髃可疗”；《胜玉歌》载：“两手酸疼难执物，曲池合谷并肩颙”；《长桑君天星秘诀歌》载：“手臂挛痹取肩髃”；《玉龙歌》载：“肩端红肿痛难当，寒湿相争气血狂，若向肩髃明补泻，管君多灸自安康”；《百症赋》载：“肩髃、阳溪，消瘾风之热极”；《十四经要穴主治歌》载：“肩髃主治瘫痪疾，手挛肩肿效非常”；《针灸甲乙经》载：“肩中热，指臂痛，肩髃主之”；《千金翼方》载：“颜色焦枯，劳气失精，肩臂痛不得上头，灸肩髃百壮”和《铜人腧穴针灸图经》载：“肩髃疗偏风半身不遂，热风瘾疹，手臂挛急，捉物不得，挽弓不开，臂细无力，筋骨酸疼，可灸七壮至二七壮，以差为度。”又说：“唐库狄钦若，患风痹手臂不得伸引，诸医莫能愈，甄权针肩髃二穴，令将弓箭向垛射之如故”等等，这对指导临床有一定参考价值。

4.艾灸注意事项

（1）肩关节或膝关节风湿，针体进入关节腔内，宜用针上灸，可使热力沿针体直接向内辐射和传导，较隔姜灸、温灸器灸效良。

（2）针上艾炷灸，灸至患者知热即退，艾炷火炭，再换上新艾炷。如果退迟，患者热甚至痛时，术者宜急用拇食指指肚夹捏针体或近针体之针柄处，勿使继续传热，以免受灼痛。艾条针上灸较艾炷针上灸使用方便。

（3）对热感迟钝患者，如将皮肤烧灸成紫红色甚至起疱，仍无热感者，术者宜视灸量为度，不可单依病人知热感度不足，而无限度地施灸或加大艾炷，或近距离施灸。

（4）艾灸本穴，《铜人腧穴针灸图经》说：“若灸偏风不遂，七七壮止，不宜多灸，恐手臂细。若风病筋骨无力，久不差，当灸不畏细也。”《类经图翼》说：“此穴若灸偏风不遂，自七壮至七七壮止，不可过多，恐致臂细。若风病筋骨无力，久不差，当多灸不畏细也。”艾灸本穴治疗偏风不遂，不宜多灸，恐致臂细，而治疗风病筋骨无力，不畏臂细。可能前者是属于脑出血或急性传染病引起的偏瘫，因艾灸助邪伤筋而致肩臂肌肉萎缩，后者可能是因外邪侵袭或血虚受风所致的肩臂筋骨无力，因艾灸能祛邪通络，又能补益虚损，故不致肩臂肌肉萎缩。强调了艾灸要选择适应证。

（5）《灵枢·刺节真邪》篇说：“脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之”和《灵枢·禁服》篇说：“陷下者，脉血结于中，中有著血，血寒，故宜灸之。”说明艾灸在血寒运行不畅、停留滞涩的情况下运用，有温经散寒，通利血脉的作用，可加强气血的运行，从而使血脉和利、肌肉解利。适用于寒痹证。

（6）《灵枢·背腧》篇记载的：“气盛则泻之，虚则补之。以火补者，毋吹其火，须自灭也；以火泻者，疾吹其火，传其艾，须其火灭也。”艾灸的补法是燃艾令其自灭，不要用口吹，使火力缓缓透入；艾灸的泻法是，须频频吹火，使其快燃快灭，火力短而急速。其作用与艾条温和灸和雀啄灸法基本相同。

（7）《针灸资生经》指出：“凡著艾得疮发，所患即瘥，若不发，其病不愈。”《针灸易学》说：“灸疮必发，去病如把抓。”可见灸疮对机体治疗是有益的。引发灸疮之法，《针灸甲乙经》载：“欲令灸发者，灸履熨之，三日即发。”履就是鞋底，虽经火灸，但总有感染危险，不可采用。

5.重视辨证

本穴主治穴位所在处的局部病证。局部病证，既有虚实寒热之殊，又与整体功能状态密切关联。那种不辨虚实寒热，不分病理类型，不考虑内在因素，一律患野取穴，一概使用强刺激或中等刺激，机械地配艾灸或拔罐或通电等对症治疗之法，其结果往往是事与愿违的。临床应特别注意。

【歌括】

肩髃肩上偏骨端，肩臂疾患本穴担，

舒筋活络祛邪滞，壮筋补虚功能添，

虚补实泻二寸刺，或配艾灸火罐搬。