第五节　治疗原则

80%的肱骨近端骨折可以通过非手术治疗，而对于移位的粉碎性肱骨近端骨折通常需手术治疗，但是要获得稳定的固定却非常困难，尤其是合并骨质疏松病人。

手术治疗有闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定、髓内钉固定、肱骨头置换。目前较常用的内固定是肱骨近端锁定钢板，肱骨近端解剖型设计，无需预弯、塑形，对骨膜损伤小，其螺钉设计具有成角稳定性，对于骨质疏松骨折具有较好的锚合性及较高的抗拉力，避免螺钉松动及复位丢失，允许早期进行功能锻炼。

一、手术体位

通常采用沙滩椅位，患侧肩部与上肢消毒，上肢可自由被动活动，以便透视及术中复位。摆放时头部摆放应十分谨慎，必要时可用宽胶带经额头固定头部，防止颈部过伸或头部偏向一侧。

二、手术入路

手术入路多采用肩关节前方直切口，三角肌胸大肌间隙入路（图3-8A），有的学者推荐三角肌劈开入路，从三角肌的前中1/3处纵行劈开三角肌进入肩关节，该入路劈开的三角肌前部可能会失去神经支配，导致肌萎缩，影响肩关节功能。当肩关节稍内旋时，可充分显露骨折端，并进行复位和固定，术中应尽量避免倒“7”字切口，因为从锁骨上分离三角肌不能有效的缝合回去，宁愿剥离少许三角肌远端止点以增加显露（图3-8B）。对于复杂骨折，先用两根不可吸收缝线分别穿过肩胛下肌止点、冈上肌或冈下肌止点，通过缝线间接复位小结节和大结节骨折块，用手指探查后方，避免遗漏未标记的大结节，在置板前可将缝合标记骨折片的缝线穿过钢板的缝线孔，再固定钢板。对于复杂的肱骨外科颈骨折，可以采用撬拨技术，撬拨的关键是首先复位肱骨头的力线，纠正内翻，此步骤可以经结节间沟的骨折线插入一把小的撑开器，或骨膜剥离器，将内翻塌陷的肱骨头撬起，撬拨时需掌握好力度，避免造成副损伤。肱骨头力线恢复后，可使用两枚克氏针临时固定肱骨头，克氏针经结节间沟内侧打入，避免影响钢板放置。确定复位满意后进一步采用钢板固定。生理情况下，肱骨头最高点要比大结节最高点高出5～8mm（图3-8C）。

图3-8　三角肌胸大肌沟入路

A.皮肤切口；B.显露内侧解剖结构；C.锁定钢板放置位置