第二章　肩胛骨的柱与肩关节的环

第一节　肩胛骨的柱

一、概述

肩胛骨骨折在人体各部位骨折当中约占0.5%～1%，由强大的直接暴力导致，有“哨兵损伤”之称。由于合并同侧肢体和胸部的损伤通常较严重，加之对其缺乏足够认识与重视，首次X线检查的漏误诊率非常高。因此，准确掌握肩胛骨的解剖学特点，并据此拍摄标准的肩胛骨X线片以及CT检查对于肩胛骨骨折的诊断非常关键。

二、肩胛骨的解剖与生物力学

肩胛骨为一个不规则略呈三角形的扁平骨，有前后两个面，上、下、外三个角，及上、内、外三个边缘。前面稍凹，为肩胛下窝，是一大而浅的窝。后面上1/3有一横行的骨嵴，称肩胛冈，冈上、下的浅窝，分别称为冈上窝和冈下窝，此处骨质非常薄，无法放置内固定物。外侧角肥厚，有梨形关节面，称关节盂，关节盂的上、下方各有一小的粗糙隆起，分别称盂上结节和盂下结节（图2-1）。上角和下角位于内侧缘的上端和下端，分别平对第2肋和第7肋，肩胛骨外侧缘相对较厚，对向腋窝，也称腋缘。上缘骨质薄而短，外侧有肩胛切迹，肩胛切迹外侧的指状突起，因外形酷似鸟嘴，故称喙突；内侧缘长而薄，对向脊柱，也称脊柱缘。其外端为肩峰与锁骨连成肩锁关节；肩峰底部形状三种类型：平坦、弯曲、钩形。肩峰由四个骨化中心形成，未正常闭合的称之为肩峰骨，常与骨折相混淆。肩胛骨的外角即肩胛颈及盂与肱骨头构成盂肱关节，3/4成年人有2°～12°的后倾角，1/4有2°～4°的前倾角。肩胛胸壁关节是肩胛骨与胸壁之间假性关节，仅有丰富的肌肉联系，肩胛骨通过胸锁关节和肩锁关节在胸壁上做旋转活动，其活动的范围约等于上述二关节活动范围之和，约60°。由于肩胛骨在胸壁上做旋转，可使正常人上肢能上举180°左右，因此在功能上可视为肩关节的组成部分。

图2-1　肩胛骨大体观

A.后面观；B.前面观

肩胛骨的运动主要包括上提、下拉、内旋、外旋、前伸、后伸。主要动作是由斜方肌上部纤维提肩胛骨上角，以及肩胛提肌及大小菱形肌上提肩胛骨脊柱缘4块肌肉共同完成。下拉是由胸小肌、锁骨下肌、背阔肌、斜方肌下部纤维、前锯肌和胸大肌参与该动作。只有前锯肌有使肩胛骨下角外旋作用，其余均有使肩胛骨内旋作用。外旋是指肩胛骨下角外旋，由斜方肌及前锯肌协同完成。内旋是指肩胛骨下角内旋，主要由菱形肌、肩胛提肌提升肩胛骨内侧缘，而胸大肌、胸小肌、背阔肌及上肢的重力作用是肩胛骨外角下降共同完成。肩胛骨内旋多伴有肩胛骨下降动作以协助上肢向下伸的动作。前伸指肩胛骨沿胸壁向前外侧移动，由前锯肌、胸大肌、胸小肌共同完成；后伸指肩胛骨沿胸壁向后内侧移动，向脊柱靠拢。斜方肌中部纤维或全部纤维同时收缩可使肩胛骨后伸，大小菱形肌、背阔肌也有使肩胛骨后伸的作用。肩胛骨的大多数动作由许多不同神经支配的肌肉协同完成，所以单独一个神经的损伤一般不会影响肩胛骨的活动。

根据肩胛骨的解剖结构特点，其影像学检查也有特殊之处。其中肩胛骨正位片，球管与矢状面成35°夹角（图2-2A），侧位又称“Y”位片（图2-2B），与肩胛骨平面平行。关节盂上下结节连线和关节盂上结节与肩胛下角连线之间的夹角为盂极角（glenopolar angle，GPA），正常范围为 30°～45°（图2-3A、B），角度变异超过20°的病人考虑手术治疗（图2-3B、C）。CT三维重建对肩胛骨骨折移位、成角分型、治疗、手术入路选择起到至关重要的作用。在三维CT前后位片上也可以测量GPA角度，还可通过骨折近端最外侧的垂线与骨折远端最外侧的垂线的距离可判断骨折侧方移位的程度（图2-4A～E）。在侧位CT片上，测量远、近端骨折块前侧皮质之间的距离可判断骨折前后移位的程度（图2-4F）。

图2-2　肩胛骨X线片

A.正位片；B.侧位片

图2-3　肩胛骨盂极角

A.正常GPA角测量模式图；B.肩胛骨正位X线片GPA测量；C.GPA变小

图2-4　肩胛骨CT检查

A.正常GPA测量；B.肩胛骨骨折GPA变小；C.肩胛骨骨折GPA变大；D.肩胛骨骨折外侧柱侧方移位（A～B）；E.肩胛骨骨折外侧柱侧方移位；F.肩胛骨骨折外侧柱成角移位

三、肩胛骨骨折分型

（一）Hardegger分型

按解剖区域分类：①肩胛体骨折；②肩胛岗骨折；③肩胛骨外科颈骨折；④肩胛骨解剖颈骨折；⑤关节盂缘骨折；⑥关节盂凹骨折；⑦肩峰突骨折；⑧喙突骨折（图2-5）。

图2-5　肩胛骨骨折Hardegger分型

（二）Ideberg分型

1.Ⅰ型关节盂边缘撕脱骨折：

（1）Ⅰa型盂缘前部骨折。

（2）Ⅰb型盂缘后部骨折。

2.Ⅱ型盂下横行骨折。

3.Ⅲ型盂上横行骨折。

4.Ⅳ型盂中横行骨折。

5.Ⅴ型

（1）Ⅴa为Ⅳ型+Ⅱ型骨折。

（2）Ⅴb为Ⅳ型+Ⅲ型。

（3）Ⅴc为Ⅳ型+Ⅲ型+Ⅱ型。

6.Ⅵ型关节盂粉碎骨折（图2-6）。

图2-6　肩胛骨骨折Ideberg分型

四、肩胛骨柱的理论

（一）肩胛骨柱的理论的提出

根据肩胛骨的解剖和生物力学三柱学说：上柱（内侧柱）肩胛骨上缘（含喙突）、中柱肩胛冈（含肩峰）、下柱（外侧柱）肩胛骨外侧缘。下柱比较坚厚，在肩胛骨的动态和静态稳定中起重要作用，在上举和提拉重物时，起重要的支撑作用。肩胛骨的稳定性依靠三柱的完整性。三柱围成的区域为肩胛骨的体部（图2-7）。

图2-7　肩胛骨的柱

A.背侧面；B.掌侧面

（二）肩胛骨柱的理论临床应用

由于肩胛骨特殊的解剖结构及其周围神经血管分布关系，对于有移位的肩胛骨骨折是否手术仍然存在争议。对于移位幅度<5mm者，可通过非手术治疗获得良好的治疗效果，从而避免手术所产生的各种不良反应。

近年来，随着对肩胛骨骨折生物力学、解剖特点、损伤机制的进一步研究，以及内固定材料的不断发展和医生手术技巧的提高，国内外学者多认为手术治疗要优于非手术治疗。

对于发生严重移位的肩胛体骨折，手术治疗有助于病人进行早期的肩关节功能训练，减少关节周围组织的粘连，防止肩部疼痛、畸形的发生，对于年纪较轻、发生明显移位的肩胛体骨折病人，手术应是其首选治疗方法。

手术治疗能清除骨折断端的淤血，使骨折部位达到良好的复位及固定，促进肩胛骨表面平整，恢复肩胛骨周围肌肉组织的张力，避免肩胛骨骨折对肩袖的旋转功能产生影响，为肩关节的功能训练提供了动力保障，缩短了肩关节的外固定及制动时间，避免肌肉发生失用性萎缩，减少组织粘连，降低疼痛、肩关节畸形等不良反应的发生率。

1.肩胛骨体部骨折的手术指征目前尚不统一。有学者提出肩胛骨体部骨折的手术指征为骨折移位至少满足以下2个标准。

（1）下柱（外侧柱）完全移位。

（2）成角移位超过 30°。

（3）骨折端侵入胸壁。

2.肩胛骨关节外骨折的手术适应证包括骨折移位程度至少满足下列条件之一：

（1）成角移位超过 45°。

（2）成角移位大于35°同时侧向移位大于15mm。

（3）侧向移位超过20mm。

（4）盂极角小于22°；同时伴有同侧锁骨骨折，移位均大于10mm；伴有同侧肩锁关节完全性脱位，肩胛骨骨折移位超过10mm。

肩胛骨的大部分骨质薄弱，而肩胛骨的边缘骨结构相对坚强，可供骨折内固定。其中，肩胛骨的外侧柱是肩胛骨体部骨折复位和固定的关键，内侧柱的固定则有利于进一步稳定骨折。对于累及双柱的肩胛骨体部骨折，单纯固定外侧柱能否有效稳定骨折，内侧柱是否需要固定，目前尚无定论。对于内固定物的选择及放置目前研究尚少。对于累及双柱的肩胛骨体部骨折，大多采用双柱固定。肩胛骨内侧柱很薄，为提高肩胛内侧柱螺钉的把持力，每个螺钉以不同方向置入（互相成30°角），以减少螺钉拔出。这个方法还可以使每个螺钉的长度增加1～2mm，进一步提高把持力。在不同的角度置入6枚8mm长的螺钉，可以避免内固定失效。利用冈上窝基底部良好的骨质，如果钻孔方向正确，此区域可以使用超过20mm长的螺钉，以提高肩胛骨内上角的固定。

在肩胛骨体部骨折内固定时，一般首先复位、固定外侧柱，当外侧柱获得良好复位、固定后，肩胛骨的解剖结构大多能够得到恢复，然后固定内侧柱。在外侧柱解剖复位、坚强内固定后，内侧柱多数已复位并相对稳定，因此有学者建议采用单纯外侧柱固定，可采用外侧直接入路，或通过改良Judet入路，其优点为无需广泛暴露肌肉。对于累及肩胛颈或肩胛盂的体部骨折，以及外侧柱多段粉碎的体部骨折，不推荐使用外侧柱单钢板固定（图2-8）。

图2-8　肩胛骨骨折的内固定

A.肩胛骨内侧柱、外侧柱钢板内固定；B.肩胛骨内侧柱固定钢板