第四节　脊柱胸腰椎骨折严重程度评分

21世纪初期，美国脊柱创伤研究学组（spinal trauma study group，STSG）提出了一套胸腰段脊柱骨折新的分类系统——TLISS（thoracolumbar injury severity score），目的是在现有分类的基础上更能准确地评价损伤的严重程度并用于指导临床。TLISS根据骨折的类型（压缩、旋转、牵张等）、后方韧带复合体损伤的程度，神经损伤的程度分别予以评分，如≥5分，系统建议手术；如≤3分，系统建议非手术；如=4分时，可非手术或手术。为了使评分更能客观，该机构特定将Burst骨折单独标记为2分（属AO分类的A3型，但是AO分类中，一般意义上A型骨折的稳定和神经损伤的程度要比B型和C型轻，但是Burst骨折却是例外）（表1-2）。有学者将其进一步完善并用骨折形态学代替骨折机械学，将TLISS更名为胸腰椎损伤分型及评分系统（thoracolumbar injury classification and scoring system，TLICS）。TLICS基于3大因素为：骨折的影像学特征、后方张力带完整性、神经功能。TLICS总分≤3分建议非手术治疗，4分建议手术或非手术治疗，≥5分建议手术治疗。TLICS的临床实施和验证显示出了分类和治疗的高度相关性、一致性、重复性、可信度。有学者报道458例回顾性研究，结果表明TLICS在指导胸腰椎骨折的保守治疗上高度一致达到99%，但是手术组中有53.4%的病例与TLICS推荐手术不一致，这些病例主要是无神经损害的Burst骨折（TLICS=2）。其他分类系统，如脊柱载荷评分系统（the load-sharing classification）目的在于指导胸腰椎骨折时的内固定和融合的节段及范围。

表1-2　胸腰段脊柱骨折手术入路选择

TLISS分型系统对临床医生选择治疗方法和判断病人预后提供了很大的帮助，但也有学者认为，基于影像学结果所推测的脊柱损伤机制过于主观，应该采取一种更为客观的方式。为此Vaccaro等又对上述分型系统进行了调整，提出了胸腰椎骨折分型和严重程度评分（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）。这一分型系统主要是将TLISS分型中损伤机制一项改为对脊柱骨折形态的描述。脊柱骨折形态学表现与AO分型基本相似，分压缩、水平或旋转移位、牵张。其中爆裂骨折属压缩骨折的一种。

通过对上述两种分型方法的对比研究发现，TLISS系统比TLICS系统具有更高的可信度，提示损伤机制可能是比损伤形态更有价值的一个评价指标。同时TLICS评分还可帮助临床医生选择手术入路。总的原则有如下三点：①对于不完全神经损伤的病人，在体位复位或开放复位中如果发现压迫来自于前方则采取前方入路。②后方韧带复合体（posterior ligamentous complex，PLC）的损伤通常需要后方入路。③伴随有PLC损伤的不完全神经损伤病人要求前后路联合手术。