第二节　疔

颜面部疔疮

【概述】

颜面部疔疮是指发生于颜面部的急性化脓性疾病。其特点是疮形如粟，坚硬根深，如钉丁之状，全身热毒症状明显，病情变化迅速，易成走黄之变。相当于西医学的颜面部急性化脓性感染及颜面部疖、痈伴发蜂窝织炎。

【主要病因病机】

1.饮食不节

恣食膏粱厚味、醇酒辛辣炙煿，脏腑蕴热，火毒结聚。

2.感受六淫之邪

感受四时不正之气（火热之气），郁于肌肤。

3.外伤染毒

虫咬皮损，面部外伤，或因抓破染毒，复染毒邪，蕴蒸肌肤。

【辨证注意点】

1.注意辨别火热之毒轻重。热为阳邪，热极可化为火，热与火两者仅是程度上的不同。热与火蕴久均可以生毒，热毒势缓，火毒势猛。

2.注意发病部位。

3.注意合并症（走黄、流注、附骨疽、内痈）辨证治疗。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.多发于额前、颧、颊、鼻、口唇等部。

2.初期局部有粟米样脓头，或痒或麻，肿势范围3～6cm，但多根深坚硬，形如钉丁之状；继之红肿高突，灼热疼痛；后期肿势局限，顶高根软溃脓，脓栓随脓外出，肿消痛止。

3.可伴有发热、口渴、头痛、便干、溲赤等症。

4.可有颈颌部淋巴结肿大疼痛。

5.合并症可见走黄、流注、附骨疽、内痈。

6.血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比明显增高，C反应蛋白及降钙素原升高。血糖、疮面脓液细菌培养及药敏、血细菌培养及药敏等检查有助于治疗及判断预后。

二、与疖相鉴别

疖：虽好发于颜面部，但红肿范围不超过3cm，无明显根脚，一般无全身症状。

三、辨证论治

临证根据火热之毒的轻重分型论治，分为热毒蕴结证及火毒炽盛证。

四、注意事项

1.疔疮治疗应清不应温，应聚不应散。

2.清热解毒之苦寒药易伤胃气，注意中病即止。

3.忌早期切开及针挑，忌挤脓，忌灸法，防止碰撞，换药时手法应轻柔，以免疔毒走散入里。

4.并发走黄，宜中西医综合治疗。

【病例思维程序示范】

周某，女，42岁。1998年6月12日就诊。患者4日前左侧口角处始发一脓头，自行挤破后，左侧颜面部随之出现红肿疼痛，伴发热，外院予静脉滴注甲硝唑等治疗，病情未缓解，肿势逐渐增大，疼痛加剧，身热不退，头痛，纳呆，口干，大便秘结。

查体：体温37.7℃，左侧颜面部红肿，质地偏硬，肤温高，触痛明显，左侧口角处有一脓头已溃，脓痂附着，触痛明显。舌质红，苔黄腻，脉数。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。根据患者颜面部先局部高肿，四周肿势增大，伴发热、头痛等全身症状，可以初步诊断为颜面部疔疮。

第二步：进行必要的检查。为明确感染的程度，需做血常规检查，同时要做血培养及药物敏感试验来判断病情的严重程度。

第三步：进行分期。本案患者肿势明显，四周浸润明显，疼痛加剧，属疾病中期。

第四步：进行辨证论治。局部皮肤焮红灼热，是脏腑蕴热，火热之毒结聚肌肤，局部气血凝滞所致；局部肿痛，是经络阻滞，气血凝滞所致；肿胀形势高起，是因气血充实，能御邪于外，约束毒邪；发热、苔黄腻、脉数，均为热毒蕴结之象。证属热毒蕴结，治拟清热解毒，方用五味消毒饮、黄连解毒汤加减。

处方：金银花15g，连翘12g，黄芩15g，半枝莲30g，野菊花 12g，紫花地丁30g，草河车 30g，生地黄 20g，赤芍 15g，丹皮 12g，白芷 6g，生甘草 6g。

第五步：根据患者的兼证对上述方剂进行加减。壮热口渴，加竹叶9g、生石膏18g清热生津；大便秘结，加生大黄9g、枳实12g清热通腑；不易出脓，加皂角刺15g托毒透脓。

第六步：辨证选择外治法。病在中期，于脓头已溃处，掺少许九一丹，肿胀处用金黄散水调箍围。

第七步：调摄与生活指导。忌内服发散药；忌灸法；忌早期切开及针挑；忌挤脓，防止跌跤碰伤患部；饮食清淡，忌烟酒，忌食辛辣、荤腥发物、甜腻之品；忌房事、忿怒、过度思虑、惊恐。

（自拟医案）

【医案、经验方及常用中成药】

一、医案

1.唐汉钧医案（《唐汉钧谈外科病》）

钱某，女性，39岁。4日前鼻唇间始发一小脓头，自行挤抓溃破后，鼻唇及右侧面部红肿遂起，出现高热，外院应用抗生素治疗后，肿势反重，发热不退，张口及右眼睑开闭受影响，泛泛欲吐，不思饮食，大便2日未行，寐差；舌质淡红，苔薄黄腻，脉细数。

检查：右侧面颊至右眼睑处、右侧鼻翼及上唇部均肿胀，扪之灼热，触痛发麻，右侧鼻唇沟有一脓头已溃，见有干结的脓痂，压痛明显。体温37.7℃，神志清楚。

治拟清热解毒泻火。

处方：金银花 15g，连翘12g，蒲公英 15g，紫花地丁 15g，黄芩9g，半枝莲15g，野菊花 15g，生地黄 15g，丹皮 9g，赤芍 9g，生大黄（后下）3g，枳实 9g，川朴9g，苍术9g，生甘草6g。静滴双黄连、清开灵注射液，另外内服清热败毒饮。局部肿胀处用金黄散水调外敷，脓头外露，掺少许九一丹。

1周后，患者面颊肿势消退，上唇肿胀减轻，右鼻唇沟脓去疮敛，触之稍觉僵硬发麻，舌质偏黯，苔薄白，脉细。

处方：生黄芪 30g，太子参 30g，白术 15g，黄精 12g，黄芩 12g，菊花 9g，生地黄 30g，金银花 9g，川朴 9g，枳实 9g，苏梗 12g，生甘草 6g。

再巩固治疗2周。

按语：该患者起病急骤，红肿疼痛严重，为火毒所患，应用五味消毒饮加减，用金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、半枝莲等大量清热解毒之品；丹皮、赤芍配合生地，既能凉血清热，又能消肿、通便；黄芩可清人体上部之热，并用生大黄、枳实通腑泻火。由于疔疮发于头面，故采用金黄散水调箍围，中央脓头放少量九一丹，既便于换药，又利于脓毒从中溃而出，病情才能较快好转。肿消脓尽后，当以黄芪、太子参、白术、黄精等益气健脾，而少佐菊花、金银花清解余热，巩固疗效。

2.夏少农医案（《历代名医医案精选》）

陈某，男，30岁。

疔疮2天，因挤压而致右面颊部红热肿痛，肿块1cm×1cm，肿势大于肿块3倍，按之甚痛，目前无五脏症状。苔黄腻，脉弦。此由热毒炽盛，化火成疔，治宜清火解毒，慎防走黄。

处方：鲜生地黄30g，紫花地丁30g，野菊花4.5g，金银花30g，蒲公英30g，蚤休9g，丹皮9g，大青叶15g，生甘草3g，赤芍9g，绿豆衣6g，广犀角粉（吞服）3g。2剂。

外用：九一丹加金黄膏。

二诊：右面颊疔疮，经服清火解毒之品，外敷千捶膏加金黄膏显效，刻下肿势已消，脓已去，尚留僵块缓慢消散。脓乃气血所化，脓去必耗阴血，再从前法加养阴药治之。

处方：鲜生地黄30g，紫花地丁30g，赤芍9g，野菊花15g，金银花12g，蚤休9g，蒲公英 30g，丹皮 9g，大青叶 15g，天花粉 12g，生甘草 4.5g。3 剂。

外用：金黄膏加九一丹。

三诊：脓液泄后，肿块亦减，此毒邪得化，再取原法。

按语：本病例属典型的颜面部疔疮。中医所谓“疔”的典型症状是中有疔头，四周有肿块，肿块外有大于肿块数倍之肿势，并有脓头如钉硬深藏于内。本证用中药清热解毒法，外用升丹拔毒，不过数日便脓泄邪化，肿痛消退而愈。凡中医所称为“疔”都由火毒为患，故治疗原则以清火解毒为主，方剂以犀角地黄汤、黄连解毒汤及五味消毒饮加减，一般疔疮不用犀角，如到“走黄”阶段必须用上三方，以犀角为主药（注：方中犀角为原书记载，现多用适量的水牛角代替）。

二、经验方

1.菊花甘草汤（《中医外科学》）

功能：清热解毒。

主治：颜面部疔疮属热毒蕴结型。

组成：菊花120g，生甘草12g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

2.九味消疔汤（《中医外科学》）

功能：凉血清热解毒。

主治：颜面部疔疮属火毒炽盛型。

组成：金银花 30～50g，紫花地丁草 30～50g，生地黄 9～30g，夏枯草 15g，赤芍 9g，黄连 9g，知母 9g，生甘草 9g，桔梗 6g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

三、常用中成药

可选用清解片、六应丸、六神丸、新癀片、西黄丸。

（向寰宇）

手足部疔疮

【概述】

手足部疔疮是发生在手足部的急性化脓性疾病。其特点是发病较急，初起无头，红肿热痛明显，易损筋伤骨，影响手、足功能。根据发病部位不同，临床比较常见的有蛇眼疔、蛇头疔、蛇腹疔、托盘疔、足底疔。相当于西医学的甲沟炎、化脓性指头炎、化脓性腱鞘炎、掌中间隙感染、足底皮下脓肿。

【主要病因病机】

1.外伤染毒 针尖、竹、木、鱼骨等刺伤，修甲损伤、昆虫咬伤等，感染毒邪。

2.脏腑火毒炽盛 脏腑蕴热蓄积，凝于肌肤。

3.托盘疔还可由手少阴心经、手厥阴心包经火毒炽盛，气血凝滞，郁而化热所致。

4.足底疔多由湿热下注，毒邪蕴结，气血凝滞而生。

【辨证注意点】

1.注意发病部位（蛇眼疔、蛇头疔、蛇腹疔、托盘疔、足底疔）。

2.注意疾病分期（初期、成脓、溃后）。

3.治疗时应掌握手指部辨脓及脓成切开的方法。根据皮色、肿势、波动感初步判断脓成与否，必要时可用透光法，忌盲目切开或脓成不排。

4.本病易损筋伤骨，要注意辨别有无损筋伤骨。手足部疔疮反复不愈，久不收口，或僵肿不消，应X线摄片检查或用药线探查是否已损骨，死骨不去，难以愈合。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.手足部常有外伤史。

2.初期局部无头者较多，或痒或麻，继则灼热疼痛。有的红肿明显，有的红肿并不明显。中期肿势逐渐扩大，红热明显，疼痛剧烈而呈搏动性，患在手部可引起肘部或腋窝淋巴结肿大，足部可在腹股沟出现淋巴结肿痛。如患部中软而应指者，为内已成脓。后期一般脓出黄稠，逐渐肿痛消退，趋向痊愈。

3.血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比增高。X线摄片可确定有无骨质破坏。细菌血培养可协助诊治。

二、本病早期与类丹毒相鉴别

类丹毒：发病前多有鱼虾等刺伤史；红肿不如疔疮明显，常为游走性的红紫色斑块；一般不化脓；全身症状多不明显。

三、辨证论治

手足部疔疮按病程分为初期、成脓期。手部疔疮之证型分为火毒凝结证、热盛肉腐证；足部疔疮因发于下肢，其初期辨证为湿热下注证，成脓期为热盛肉腐证。

四、注意事项

1.注意分期辨证，早期慎用辛温发散之品，以防毒气走散；中期注重托毒透脓，使疔毒收聚一处，不致失去护场；后期注重清解余毒，壮骨荣筋，补益气血。

2.成脓期应尽早切开排脓，并注意切口选择。蛇眼疔宜沿甲旁2mm挑开引流；蛇头疔宜在指掌面一侧做纵行切口，务必引流通畅，必要时可对口引流；蛇肚疔宜在手指侧面做纵行切口，切口长度不得超过上下指间关节面；托盘疔应依掌横纹切开，切口应够大，保持引流通畅，手掌处有白点者，应先剪去厚皮，再挑破脓头。

3.溃后需控制胬肉生长，可用祛腐生肌平胬之品。

4.若已损骨，久不收口者，可用2%～10%黄柏溶液浸泡患指，每天1～2次，每次10～20分钟。有死骨存在者，可用七三丹提脓祛腐，待死骨松动时用血管钳或镊子钳出死骨。

5.筋脉受损导致手指屈伸障碍者，待伤口愈合后，用红花、桂枝、桑枝、丝瓜络、伸筋草等煎汤熏洗，并加强患指屈伸功能锻炼。

6.手部疔疮忌持重物或剧烈运动。

【病例思维程序示范】

李某，女，22岁。2004年11月2日就诊。发病前有左拇指被花枝刺伤史。4日前左拇指出现红肿疼痛，自行用碘酒外涂，病情未缓解，红肿疼痛加剧，痛如鸡啄。体温平，纳呆，大便干结。

查体：左手拇指指端红肿，触痛（++），且中有一黄色脓疱，点压红肿处，局部剧痛。透光法检查可见局部有阴影。舌质淡红，舌苔薄黄，脉濡。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。根据患者有手部外伤史，初起指端红肿热痛，后肿势逐渐扩大，红热明显，疼痛剧烈，且点压后局部剧痛，可以初步诊断为蛇头疔。

第二步：进行必要的检查。明确感染的程度，需做血常规检查；同时为判断有无手指指骨骨质破坏，可行手指X线检查。

第三步：进行分期。本案患者局部红肿处有明显的跳痛感，痛如鸡啄，透光法检查可见局部有阴影，故属成脓期。

第四步：进行辨证论治。局部红肿明显，为热毒炽盛，气血凝滞；疼痛，是经脉不通，气血郁遏；痛如鸡啄，是成脓胀急。证属热盛肉腐，治拟清热透脓解毒，方用五味消毒饮、黄连解毒汤加减。

处方：金银花15g，野菊花9g，蒲公英30g，紫花地丁草15g，白花蛇舌草15g，黄芩 9g，皂角刺 15g，丝瓜络 9g，伸筋草 9g，生甘草 6g。

第五步：根据患者的兼证对上述方剂进行加减。大便干结，加生大黄12g、枳实9g、芒硝9g泄热通腑。

第六步：辨证选择外治法。病在成脓期，及早循经切开排脓，在左拇指掌面一侧做纵行切口，术后用九一丹药线引流，外敷金黄膏。

第七步：调摄与生活指导。忌持重物或剧烈运动；饮食清淡，忌烟酒，忌食辛辣、荤腥发物。

（自拟医案）

【医案、经验方及常用中成药】

一、医案

顾伯华医案（《历代名医医案精选》）

曹某，男，21岁。右手中指蛇头疔症起半月，曾在外院行局部切开术3次，肌注庆大霉素，并拔除指甲。X线摄片示：右手中指软组织炎症波及骨质。以药线探查疮口，有骨破坏的粗糙感，并有稀薄黑污脓液自疮口溢出，西医诊断为化脓性指头炎合并指骨髓炎。手指肿胀疼痛，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。证属疔毒火盛，蕴郁日久，致损筋蚀骨，俗名蛇头疔。治拟清热消肿解毒，并需待死骨脱落后方能收口。

内服方：紫花地丁30g，野菊花6g，半枝莲15g，金银花9g，连翘9g，草河车9g，生地黄 15g，伸筋草 9g，丝瓜络 6g，皂角针 9g，生甘草 3g。7 剂。

外治方：二宝丹药线引流，外敷金黄膏。

二诊：经药线引流后，脓液排出畅达，手指肿痛减轻。X线摄片示：右中指远节指骨可见骨质破坏，基底部可见骨折片。舌尖红，苔薄润，脉濡数（84次/min）。再拟清解托毒。

内服方：紫花地丁30g，野菊花15g，半枝莲15g，赤芍9g，忍冬藤15g，丹皮9g，草河车 9g，生地黄 15g，伸筋草 9g，丝瓜络 6g，皂角针 9g，生甘草 3g。7 剂。

外治方：以蚊式钳自疮口处钳出末节指骨死骨，骨体如虫蚀状蛀空。外敷红油膏、九一丹。

1周后疮口痊愈而出院。

按语：顾伯华认为，蛇头疔7～10日最易损筋蚀骨。这是因为疔毒火盛，外不得清泄，则内可损筋蚀骨，故在治疗该疾时应及早予清热解毒消肿中药内服以控制炎症，并注意切开引流，以避免骨质破坏。

二、经验方

1.芩连消毒饮（《中医外科学》）

功能：清热解毒。

主治：手足部疔疮。

组成：黄连 3g，黄芩 9g，生山栀 9g，制川军 9g，野菊花 9g，草河车 9g，金银花 12g，连翘 12g，赤芍 9g，紫花地丁 15g。

辨证加减：托毒透脓，加皂角刺；大便秘结，加生大黄；小便不利，加赤苓、木通；壮热口渴，加知母、石膏、大青叶；泛恶，加陈皮、竹茹。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

2.指疔伤骨内服方（《中医外科学》）

功能：解毒通络。

主治：指疔已伤骨者。

组成：胡颓子根90g，忍冬藤60g，菝葜30g，生首乌15g，黑豆60g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

三、常用中成药

可选用清解片、六应丸、六神丸、新癀片、西黄丸。

（向寰宇）

红 丝 疔

【概述】

红丝疔是发于四肢，皮肤呈红丝显露，迅速向上走窜的急性感染性疾病。相当于西医学的急性淋巴管炎。

【主要病因病机】

1.火毒凝聚

毒流经脉，向上走窜而继发；若火毒走窜，内攻脏腑，可成走黄之证。

2.破损染毒

手足部生疔，足癣糜烂或皮肤破损，感染毒邪。

【辨证注意点】

1.注意辨病位之深浅，红丝之粗细。

2.本病若失治、误治可出现走黄，危及生命。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.发于四肢部，四肢远端有化脓性病灶或创伤史。

2.伤口或病灶部位红肿热痛，继则起红丝一条，迅速向上走窜，可延伸至肘、腋或膝、髋、腹部，同时有淋巴结肿痛。轻者红丝较细，可无全身症状；重者红丝较粗且有多条红丝，其中有的可有结块，可有全身症状。病变深者，皮肤微红或不见红丝，但可触及条索状肿胀和压痛。

3.一般有恶寒，发热，头痛，脉数等全身症状。

4.血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比增高。

二、与青蛇毒相鉴别

青蛇毒：患者常有下肢筋瘤病史，下肢有条索状红肿，压痛，发展较慢，全身症状较轻，局部病变消退较慢，消退后常在病变局部出现条索状硬结，周围皮肤颜色暗紫。

三、辨证论治

一般而言，红丝较细者，多属火毒入络证；红丝较粗、全身症状重者，多属火毒入营证。

四、注意事项

1.红丝疔必有诱因，临证时不仅要看红丝，也要查源头。

2.积极治疗原发病灶。

【病例思维程序示范】

杨某某，男，43岁。2001年6月12日就诊。患者2日前右前臂内侧不慎碰破，第2日右前臂内侧有一条红丝向上走窜至右肘部，无发热，纳可，小便短赤。

查体：右前臂内侧腕上5cm处有一滋痂，同时有一条红丝自滋痂处向上蔓延至右肘下，长约15cm，粗约0.7cm，有触痛。舌质红，苔薄黄，脉小滑。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。根据患者上肢远端有皮肤破损，继则起红丝一条，迅速向上走窜，延伸至肘部等，可以初步诊断为红丝疔。

第二步：进行必要的检查。为明确感染程度，需做血常规检查。

第三步：进行辨证论治。局部红肿热痛，患发红丝，为火毒之邪，走于经络，气血凝滞而成；全身症状较轻，为火毒未盛。证属火毒入络，治拟清热解毒，方用五味消毒饮加减。

处方：金银花15g，野菊花12g，蒲公英30g，紫花地丁草30g，白花蛇舌草15g，赤芍 9g，丹皮 9g，丝瓜络 9g，生甘草 3g。

第四步：根据患者兼证对上述方剂进行加减。患者小便短赤，加生苡仁12g、泽泻9g、赤茯苓12g清热利湿。

第五步：辨证选择外治法。患者红丝较细，宜用砭镰法，取效甚快，或以金黄膏外敷。

第六步：调摄与生活指导。忌食辛辣醇酒及虾、蟹等发物。

（自拟医案）

【医案及经验方】

一、医案

夏少农医案（《历代名医医案精选》）

李某，男，成年。

左侧桡骨头被钢丝刺破2天，溃疡肿痛，热毒炽盛，引起淋巴管红肿至腋窝，此乃红丝疔，拟清热解毒法。

处方：鲜生地黄1两，金银花4钱，蒲公英1两，紫花地丁3钱，大青叶3钱，野菊花1钱半，蚤休3钱，生甘草1钱半，丹皮3钱。2剂。

外用：红油膏、刀刺法。

复诊：用内服、外刺法，红丝很快消退。

按语：红丝疔，西医称急性淋巴管炎，皮肤消毒后用卧刀刺血法以排其毒。中医学认为排血法治疗红丝疔有很好疗效。

二、经验方

1.三花二石汤（《中医外科学》）

功能：清热解毒。

主治：红丝疔。

组成：金银花10g，野菊花10g，红花10g，生石膏60g，寒水石60g。

辨证加减：形寒发热明显，加苏叶15g；发热口渴，加知母、山栀各30g。

用法：水煎服，日1剂，头煎分2次服，二煎以纱布浸渍后敷患处。

2.清热地黄汤（《中医外科学》）

功能：凉血清热解毒。

主治：红丝疔之火毒入营证。

组成：水牛角 30g，生地黄 30g，蒲公英 30g，金银花 30g，知母 15g，丹皮15g，赤芍 15g，黄芩 15g，黄连 10g，生甘草 6g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

（向寰宇）

烂 疔

【概述】

烂疔是发生于皮肉之间、腐烂甚剧、病势暴急的急性化脓性疾病。其特征是来势急骤凶险，焮热肿胀，疼痛彻骨，肿胀迅速蔓延，极易化腐，局部皮色暗红，然后稍黑或有白斑，患处皮肉很快大片腐烂脱落，范围甚大，疮形略带凹形（如匙面），溃后脓液稀薄如水，臭秽，易并发走黄，危及生命。相当于西医学的气性坏疽、梭状芽孢杆菌性肌坏死、坏死性肌膜炎。

【主要病因病机】

1.湿热火毒内蕴

毒聚肌肤，气血凝滞，热盛肉腐而成；湿热火毒炽盛，走窜入营，则易成走黄重证。

2.破损染毒

皮肉破损，接触潮湿泥土、脏物等，感染特殊毒气而致。

3.气血凝滞

伤后调治不当，伤口虽合，瘀血郁闭，血脉壅滞，与湿热火毒之邪相合，蕴结于皮肉之间，热盛肉腐而成。

【辨证注意点】

1.注意病证特点。其势急，其痛剧，其肿甚，其腐巨，其毒易陷，其病重危。

2.发病前有手足创伤和接触泥土、脏物史。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.发病急骤，多发于严重污染的深部伤口和广泛损伤的肌肉组织，潜伏期 1～2天。

2.患肢肿胀，局部有胀裂样剧痛。发展迅速，皮肤颜色变化为苍白—紫红—灰黑色，并出现大小不等的水疱。伤口内溢出浆液性或血性液体，气味恶臭。伤口周围皮肤可闻及捻发音。

3.出现高热、烦躁、脉数等全身中毒症状。

4.血白细胞计数及中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等增高，红细胞和血红蛋白显著下降；伤口渗液检查，可见多种厌氧杆菌；X线检查可见患肢肌群间有积气影。

二、与发相鉴别

发：发病相对较慢，疼痛渐渐加重，其红肿以中心最明显，四周较淡。溃烂后患处无捻发音，全身症状相对较轻。

三、辨证论治

根据疾病发展不同阶段的病理特点，辨证有所侧重。一般而言，早期属湿火炽盛证，中期属毒入营血证，后期应注意气阴损耗。

四、注意事项

1.本病应中西医结合综合救治。

2.早期行彻底清创术，宜广泛、多处、纵深切开，保持引流通畅，切除一切坏死及血液供应不良的组织，清除异物，消灭死腔，污染严重的创口，清创后用双氧水纱布松填，不予缝合。

3.若经彻底清创等处理后，仍不能在短期内控制病变发展者，应考虑进行高位截肢术，以保全患者生命。

4.隔离患者，用过的敷料应该焚毁，换药用具应彻底消毒。

【病例思维程序示范】

安某，男，30余岁，农民。自述2天前耕田时，左小腿皮肤碰伤，当时感觉疼痛，至晚上创口四周皮肤变成暗红色，逐渐扩大。整个小腿肿痛，并发高热。隔天创口处起大血疱。就诊时发病已3天，整个小腿红肿疼痛，左下肢皮肤上的血疱已经溃破，创口有银元大白色腐肉，四周肌肉呈紫黑色，流血水和脓污，臭秽，肌肉已大部分腐烂。当时发热甚高，烦渴引饮，小溲短赤，所幸神志尚清。舌红，舌苔黄腻，脉洪数。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。患者发病急骤，发于严重污染的深部伤口和广泛损伤的肌肉组织，潜伏期2天；患肢肿胀，发展迅速，并出现血疱；伤口内溢出脓污和血性液体，气味恶臭；同时出现高热、烦躁、脉数等全身中毒症状。根据上述情况，可以初步诊断为烂疔，并应与发相鉴别。

第二步：进行必要的检查。血常规检查可见白细胞计数增高，红细胞和血红蛋白显著下降；伤口渗液涂片检查可见大量革兰氏阳性梭状芽孢杆菌；为明确小腿坏疽程度，行X线检查，可见患肢肌群间有积气影；为判断病情的轻重，进行血培养及药敏试验。

第三步：进行分期。本病局部肿胀疼痛剧烈，皮肤血疱已溃破，肌肉腐烂，流出脓污及血水，气味臭秽，疮口四周肌肉紫黑色，伴高热等全身症状，属中期（坏死期）。

第四步：进行辨证论治。湿毒流注经络，闭塞不通，故剧烈疼痛；湿火皆胜，蕴蒸筋肉，故肌肉腐烂；湿毒浸淫，邪毒极盛，耗气伤血，则溃流血水，气味恶臭；湿毒与火毒相合，弥漫气分，故持续高热，舌红，苔黄腻，脉洪数；毒火内传，故出现烦渴引饮、小溲短赤等症。证属毒入营血，治拟凉血解毒，清热利湿，方用犀角地黄汤、黄连解毒汤合三妙丸加减。

处方：鲜生地黄 60g，丹皮 12g，赤芍 9g，紫花地丁 30g，川连 9g，川朴 9g，茯苓12g，泽泻9g，川牛膝9g，金银花15g，生甘草6g。另加梅花点舌丹4粒（分2次吞服）。

第五步：辨证选择外治法。外用玉露膏、九黄丹。

第六步：调摄与生活指导。用过的敷料应该焚毁，换药用具应彻底消毒；忌持重物或剧烈运动；饮食清淡，忌烟酒，忌食辛辣、荤腥发物。

（《外科名家顾筱岩学术经验集》）

【经验方及常用中成药】

一、经验方

知柏解毒汤（《中医外科学》）

功能：凉血解毒，清热利湿。

主治：烂疔。

组成：黄柏 4g，知母 6g，丹皮 6g，金银花 12g，连翘 12g，玄参 12g，带皮茯苓12g，生薏苡仁 12g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

二、常用中成药

可选用西黄丸、小金丹。

（向寰宇）