第三章 瘿、瘤、岩
第一节 瘿
【概述】
瘿是甲状腺疾病的总称。古人云：“瘿，婴也，在颈前婴喉也。”瘿有缠绕之意，是指颈前结喉两侧肿大的一类疾病。相当于西医学的单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺结节、甲状腺癌、甲状腺炎及甲状腺功能亢进等。
【主要病因病机】
1.气滞 情志不畅，肝失疏泄，气机升降失常，则形成气滞。气郁日久，积聚成形，或与外来或内生致病因素合邪为病。
2.血瘀 气为血帅，气行则血行，气滞则血凝。气滞日久必致血瘀形成癥结肿块。
3.痰凝 肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生，或因外邪所侵、体质虚弱等，使气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核。
4.痰火郁结 风温风火客于肺胃，积热上壅，热毒灼津为痰，痰火凝聚，搏结而成。
5.冲任失调 禀赋不足，劳损伤正，冲任失调，肝木失养，肾阴亏虚，阴损及阳，可致脾肾阳虚。
【辨证注意点】
1.首先应明确各种瘿病的诊断。通过详细询问颈前结喉处不适症状病史；望局部有无红肿，血管有无充盈；触诊肿块的位置、大小、形态、数目、硬度、光滑度、活动度、有无压痛、边界是否清晰、气管有无移位、局部有无震颤、颈部淋巴结有无肿大等；听诊甲状腺局部的血流杂音等明确瘿病的性质。
2.注意与常见的颈部炎性淋巴结肿大、先天性颈部囊状淋巴管瘤、腮腺混合瘤、恶性肿瘤颈部淋巴结转移灶等相鉴别。
3.瘿病当分清阴阳标本虚实，一般来说初起为标为实，久病多虚或虚实夹杂。根据患者的临床症状又需分清阴阳，甲状腺功能亢进患者多见阴虚阳亢表现，而甲状腺功能减退患者多见气虚、阳虚之象。
（刘晓鸫）
气 瘿
【概述】
气瘿是甲状腺疾病的一种，因其局部肿块柔软无痛，可随喜怒而消长，故称为气瘿。俗称“大脖子病”。《诸病源候论》载：“气瘿之状，颈下皮宽，内结突起，膇膇然亦渐大，气结所致也。”本病以前常见于离海较远的高原或山区，尤其云贵高原和陕西、山西、宁夏等地区多见，近年来在发达城市居民中亦不少见。相当于西医学的单纯性甲状腺肿及部分地方性甲状腺肿。
【主要病因病机】
1.肝郁痰凝
情志不畅，忧怒无节，气化失调，营运阻塞，导致气滞、痰凝，结于颈部。
2.肝郁肾虚
青春期、妊娠期妇女等，气机不畅，肾气亏损，冲任失养，亦可引发本病。
3.饮食因素
饮食中缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要原因。
【辨证注意点】
1.根据颈前肿胀的特点，明确气瘿的证型以肝郁为主。
2.详细询问病史，查明瘿肿的诱发原因。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.多见于女性，多发生在青春期。
2.颈部弥漫性肿大，皮色如常，可随喜怒而发生大小变化。
3.可出现颈前压迫症状。压迫气管可引起呼吸困难；压迫食管可引起吞咽不适；压迫喉返神经可引起声音嘶哑。
4.B超检查可示对称、均匀性甲状腺肿大，规则，或有囊肿；血清甲状腺激素水平可偏低可正常。
5.必要时可行病理穿刺检查以明确诊断。
二、与肉瘿相鉴别
1.肉瘿
扪之有核累累，边缘光滑、清楚。
2.气瘿
扪之柔软无核、漫肿，边界不清。
三、辨证论治
四、注意事项
1.本病辨证明确，以肝郁气滞为主证，但仍需考虑患者的体质因素，兼有肾虚者可酌情加用补肾之品（如产后、妊娠、青春发育期等）。
2.在本病流行的地区，应做好食盐加碘工作，如碘化食盐的推广工作，做好集体预防工作。
【病例思维程序示范】
王某，女，34岁。无意中发现颈前漫肿粗大，自感每于情绪激动后肿块明显，无明显疼痛，胃纳可，夜寐欠安，二便调。舌质淡，苔薄白，脉弦细。
查体：甲状腺弥漫性肿大，质软，可随吞咽活动，未触及肿大的颈部淋巴结。
辨证思维程序：
第一步：明确瘿肿的性质，区分气瘿还是肉瘿。根据患者颈前弥漫性肿大，无痛痒，考虑为气瘿。
第二步：应行甲状腺B超检查，血清甲状腺激素检查，血清甲状腺自身抗体检测如Tg-Ab、TR-Ab、TPO-Ab等，以排除甲亢和自身免疫性甲状腺炎等疾病。
第三步：辨证论治。根据患者全身气血情况，舌质淡，舌苔薄，脉弦细，辨为肝郁气滞证。治拟疏肝解郁，化痰软坚为主，拟选四海疏郁丸加减。
处方：木香 15g，陈皮 6g，海蛤壳 6g，海带 60g，海藻 60g，昆布 60g，海螵蛸60g。上药共研细末，为丸梧子大。日服2次，每次4.5g。
第四步：查血清甲状腺激素水平偏低，嘱其多食海产品，保持心情舒畅，勿情绪激动，勿郁怒动气。
（自拟医案）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案（《外科大成》）
吴某，颈前漫肿，无痛痒，舌淡苔薄，脉细。此瘿病，气血虚弱也。用活血散瘿汤。川芎、白芍、当归、熟地、陈皮、半夏、茯苓、人参、丹皮、红花、昆布、木香、甘草。服至百日外，元气渐醒，颈前肿大渐消，仍以解郁健脾之剂内服。
二、经验方
1.白前汤（《普济方》）
功能：理气散结消瘿。
主治：气瘿初作。
组成：白前、昆布、厚朴、杏仁、陈皮、制附子、海藻、法半夏、甘草各1两，小麦3合。
用法：上药锉如麻豆大。每服3钱，水1.5盏，生姜1片、枣1大枚，拍碎，煎至8分，去渣，食后温服。
2.消瘿饮（《中国中医秘方大全》）
功能：活血消瘿，散结消肿。
主治：气瘿。
组成：当归 10g，川芎 10g，赤芍 15g，丹参 12g，黄药子 12g，海藻 15g。
用法：每日1剂，早、午、晚3次煎服。
3.羊靥（猪靥亦可）（《中国中医秘方大全》）
功能：消瘿肿。
主治：气瘿。
组成：羊靥（猪靥亦可）1具，去脂。
用法：酒浸炙热，含之咽汁，每日1具，7日为一个疗程。
三、常用中成药
可选用小金丹、西黄丸、肿节风、平消胶囊等。
（刘晓鸫）
肉 瘿
【概述】
瘿病肿块较局限而柔韧者，称为肉瘿。其特点是颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧而圆，表面光滑，按之不痛，可随吞咽上下活动，发展缓慢，好发于40岁以下的中年人，女性多发。相当于西医学的甲状腺腺瘤或囊肿，属甲状腺的良性肿瘤。
【主要病因病机】
1.气滞痰凝
由于七情郁结，肝失条达，肝旺侮土，脾失健运，痰湿内蕴，浊气、痰湿循经凝结于颈前，而发为本病。
2.脾虚痰结
饮食不节，劳逸过度，脾运不健，聚湿成痰，结聚于颈前而发为肉瘿。
3.气阴两虚
久病体虚、虚劳伤阴或肝郁化火，日久灼伤阴液，郁火与湿痰结于颈前而发为本病。
【辨证注意点】
1.抓住肉瘿的基本病机进行辨证。肉瘿的基本病机为肝郁气滞，基本证型为气滞痰凝证、脾虚痰结证和气阴两虚证。
2.详细询问病史，查明肉瘿的诱发原因。
3.辨明虚实阴阳，根据患者的症状和体征，分清阴阳虚实属性，特别是肉瘿的阴虚阳亢证。
4.重视内外治相结合的辨证论治。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.颈前部一侧或两侧结块，可随吞咽活动，发展缓慢。
2.肿块巨大可出现颈前压迫症状，但较少发生呼吸困难或声音嘶哑。
3.B超检查可示甲状腺结节性肿大，边界清楚，或有囊肿；血清甲状腺激素水平多正常。
4.血清甲状腺素、甲状腺自身抗体等检查有助于诊断。
5.必要时可行甲状腺细针穿刺检查或病理活检。
二、与甲状舌骨囊肿、瘿痈相鉴别
1.肉瘿
颈前结喉处扪之有核累累，边缘光滑、清楚，可随吞咽动作上下活动。
2.甲状舌骨囊肿
颈部正中，胸锁关节上方，可触及光滑肿块，一般不随吞咽动作活动，但随伸舌动作上下移动。
3.瘿痈
发病迅速，颈部弥漫性肿大，色红灼热，自觉疼痛，肿块边界不清，有触痛。发病前多有上呼吸道感染病史。
三、辨证论治
四、注意事项
1.肉瘿患者切忌经常触压颈部肿块，以防肿块内部出血，或受刺激后加快其增长。
2.服药期间，若肿块迅速增大，须排除囊内出血；治疗3～6个月肿块不愈或增大，可考虑手术治疗。
3.肉瘿以气滞痰凝为主证，外治用药可选用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外敷；气阴两虚证患者，则可用冲和膏外敷，取其药性平和，无助火生热之虑。
【病例思维程序示范】
江某，女，34岁。1996年9月11日就诊。患者平素性情急躁易怒，近来无意中发现颈前结块，无疼痛不适，无心慌心悸，曾于外院行甲状腺B超检查，示：右甲状腺上极见一3cm×2.5cm低回声不均质光团，甲状腺周围未见明显淋巴结影。追问病史，诉无月经不调，无形体消瘦。
查体：右甲状腺触及圆形肿块，约3cm×3cm大小，质地中等，表面光滑，可随吞咽动作上下活动，无压痛，双手无震颤。舌淡，苔白厚腻，脉滑缓。
辨证思维程序：
第一步：明确瘿肿的性质，区分气瘿还是肉瘿，并与甲状舌骨囊肿及瘿痈相鉴别。根据患者颈前右侧圆形肿块、光滑，可随吞咽动作上下活动，无压痛，无心悸手抖，可明确为肉瘿。
第二步：可行甲状腺B超检查，血清甲状腺激素检查，必要时行甲状腺细针穿刺病理活检。
第三步：根据患者病史，舌淡，苔白厚腻，脉滑缓，辨为气滞痰凝证。法当理气解郁，散结消肿。
处方：柴胡 10g，制香附 10g，广郁金 15g，八月札 10g，陈皮 10g，姜半夏10g，桃仁 10g，山慈菇 10g，象贝母 10g，海藻 10g，生甘草 6g。
第四步：调摄与生活指导。保持心情舒畅，避免忧思郁怒。
（自拟医案）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案
1.阙华发医案［何英，阙华发.阙华发运用温阳法治疗甲状腺结节经验.上海中医药杂志，2011，45（5）：5-6.］
张某，女，65岁。初诊日期：2009年2月10日。患者因“颈部肿块5年，增大6个月”就诊。刻诊：颈部肿块，每遇疲劳自觉肿块增大。畏寒，乏力，易感冒。否认心悸、汗出、手抖等症状，口不干，胃纳可（无腹胀），夜尿频，寐欠安。舌质淡紫，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉。
查体：颈部可触及数个大小不等的结节，左侧偏大，最大45mm×30mm，质地中等，表面光滑，皮色如常，可随吞咽动作上下移动，压痛（-），双手振颤试验（-）。
颈部超声检查：甲状腺多发性占位（考虑良性病变），右叶最大14mm×9mm，左叶最大36mm×23mm；周边见少量血流。
西医诊断：多发性甲状腺结节。
中医诊断：肉瘿。
辨证：阳虚痰凝。
治法：温阳益气，化痰活血。
处方：生黄芪15g，太子参12g，白术9g，茯苓12g，姜半夏9g，制南星15g，薏苡仁 15g，牡蛎 30g，浙贝母 9g，柴胡 9g，制香附 12g，三棱 15g，莪术 15g，桃仁 9g，丹参 15g，夏枯草 9g，僵蚕 9g，蜈蚣 2g，熟附子（先煎）18g，肉桂 3g，仙灵脾15g，合欢皮15g，炙甘草12g。每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊（3月7日）：触诊颈部结节变软，最大35mm×30mm。咽中有黏痰，时咳嗽。手足心热，稍有纳差，夜寐可。舌质淡，边有齿痕，苔根腻，脉沉迟。甲状腺相关指标均在正常范围。上方加桔梗9g、白芥子15g、厚朴9g、莱菔子9g、铁树叶 12g、枇杷叶 12g、熟地黄 15g、玄参 15g、麦芽 15g。
三诊（5月9日）：肿块缩小，手足心热消失，咽部舒畅。舌淡体胖，苔薄，脉弦。颈部超声检查：右侧甲状腺结节，局部囊性变伴钙化，左侧甲状腺混合性占位伴钙化。右叶最大13mm×6mm，左叶最大25mm×18mm。上方加牛蒡子12g、延胡索 9g。
患者依此方加减治疗半年余，甲状腺肿块基本消失。颈部超声检查：双侧甲状腺内质地不均，未见结节影。
按语：本例在疏肝理气、健脾化痰、活血软坚等基础上，应用大剂量附子及肉桂等热性药治疗。在运用温阳法治疗本病时，要依据舌象判断附子等热性药的使用，舌质淡紫，舌体胖，舌苔白（提示阳虚痰湿夹瘀）或齿痕舌（提示气虚）均可应用。药后如见舌质润可续用热药，舌红质干则停用，并以滋阴药培补肾阴、清虚热，待舌质润有津，再用热药直至舌色转为淡红。
2.钱伯文医案（《历代名医医案精选》）
叶某，女，36岁。发现颈前正中偏右侧有一鹅蛋大小肿块（1.5cm×2cm），质偏硬，表面光滑，随吞咽可上下移动。至某医院做放射性同位素扫描示“温结节”，诊断为甲状腺腺瘤，需手术治疗。因患者有顾虑，要求中药治疗。
患者精神疲惫，心情急躁，低热，口干津少，胃纳不佳，月经不调，经行腹胀腹痛，肢麻，面足浮肿，苔薄腻，质红，脉细弦。证属肝气郁结化火，灼伤津液、痰火胶结而致肿核。治以疏肝解郁，软坚散结。
处方：昆布20g，海藻20g，象贝母12g，天龙2条，煅牡蛎30g，橘叶10g，夏枯草12g，制香附9g，水红花子10g，枸橘李10g，广郁金12g，生米仁20克。7剂。
二诊：服上药后肿核未见明显改变，动则烦躁易怒，颧红，肢麻，治以消肿软坚化痰，佐以滋阴降火。
处方：原方加赤芍20g、生地12g、丹皮12g，7剂；六味地黄丸12g，分3次吞服。
三诊：药后肿块稍有柔软，胃纳较佳，烦躁易怒、口干、低热如故，治法再宗上意7剂。
四诊：服上药后3周后，患者低热已退，颧红肢麻均愈，甲状腺肿块缩小，仍感疲惫，夜眠不熟，面足轻度浮肿。苔薄腻，脉细。前方既效，于原方加茯苓20g、白术 12g、生黄芪 20g，14 剂。
嗣后基本按此方，酌情加减连续服药4个多月，肿块消失，随访2年，身体健康，甲状腺腺瘤一直没有复发。
3.医案（《名医类案》）
江应宿治妇人颈瘿，知其为少阳厥阴肝胆，因郁怒痰气所成。治以海藻3两，昆布（俱水洗净）1两，半夏（制）、小松萝、枯矾、蛤粉、通草各1两，龙胆草（洗）3两，小麦面（炒去湿）4两，共为细末，食后用酒调下3钱，去枕睡片时，或临卧服，以消止药，不必尽剂，一月愈。
二、经验方
1.人参化瘿丹（《杂病源流犀烛》）
功能：健脾化痰，散结消肿。
主治：肉瘿。
组成：海带、海藻、海蛤、昆布四味俱焙，泽泻（炒），边翘，猪靥，羊靥，人参。
用法：上药为丸，每日服2次，一次3～6g。
2.散郁软坚汤［孙维刚.孙宜麟诊治瘿瘤50例经验.中医函授通讯，1990，（1）：30.］
功能：疏肝理气，化痰散结。
主治：甲状腺腺瘤和甲状腺囊肿。
组成：夏枯草 50g，香附 20g，生牡蛎 30g，黄药子 15g，昆布 20g，海藻 20g，海浮石30g，浙贝母15g。
用法：上药水煎服，日2次。
3.消瘿气瘰丸（《中国中医秘方大全》）
功能：化消瘿肿。
主治：肉瘿。
组成：夏枯草 12g，海藻 10g，海带 12g，海螵蛸 12g，黄芩 10g，枳壳 10g。
用法：上药水煎服，日2次。
三、常用中成药
1.气滞痰凝
小金丸、平消胶囊、肿节风、五味麝香丸。
2.气阴两虚
生脉饮、左归丸、六味地黄丸加小金丸或平消胶囊。
（刘晓鸫）
瘿 痈
【概述】
瘿痈是以颈前肿块疼痛，皮肤微热，随吞咽上下移动为主要症状的疾病。其特点是颈前结喉两侧结块肿痛，皮色不变，扪之微热，疼痛可牵引至耳后枕部，常伴发热、头痛等症状，较少化脓。发病较急，有激素依赖性，病情易反复，相当于西医学的亚急性甲状腺炎。临床亦有急性甲状腺炎，因较少见，在此不做讨论。
【主要病因病机】
1.外感邪气
多因风温、风火之邪气客于肺胃，夹痰上攻，客于颈部少阳经而发病。
2.正气虚弱
久病或久劳之后，正气虚弱，外邪乘虚侵入，客于颈部少阳经，经络阻塞，气血凝滞，郁久化热，发为本病。
【辨证注意点】
1.抓住瘿痈的基本病机进行辨证。瘿痈的基本病机为外受风热之邪，内因肝郁肺胃积热，夹痰上攻，以致气血凝滞，郁而化热。
2.应根据病情辨明虚实，分清是外感邪气还是内生郁热。一般来说，因外感者，多有表证，可伴有咽痛等上呼吸道感染症状。
3.根据病情辨明发病的时期，分清初期、中期、后期。一般初期多为外邪侵扰；中期多辨为邪热恋滞；后期多辨为正虚痰凝。
4.注意内外治辨证治疗相结合。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.常有前驱症状。发病前常有咽痛等上呼吸道感染症状。
2.发病急骤，颈前结喉两侧肿胀，弥漫性肿大，皮色不变，扪之微热，肿块质地坚实，边界不清，压痛，疼痛可牵及耳后枕部。可因颈部活动或吞咽活动而加重疼痛。
3.严重者可伴有声音嘶哑，气促，吞咽困难。
4.病情易反复，有明显的激素依赖性。
5.实验室检查白细胞计数及中性粒细胞百分比增高。
6.甲状腺超声、血沉、血清甲状腺激素检查有助于诊断。
7.必要时可行甲状腺细针穿刺或病理学活检。
二、鉴别诊断
三、辨证论治
四、注意事项
本病在重视内治的同时，不要忽视外治疗法；采用清热解毒、消肿止痛的外用药治疗，可以取得事半功倍的疗效。
【病例思维程序示范】
林某，女，23岁。1999年4月6日就诊。患者诉颈前结块肿痛2天，伴有轻度发热恶寒，咽喉疼痛，头痛口干，诉近有感冒咽痛之症，未予注意，渐至颈前结块疼痛，无心慌心悸之症，胃纳欠佳，小便色黄，大便硬结，寐可。
查体：颈前结块，皮色不红，可随吞咽活动，位于结喉之下，压痛明显，肤温较高，双手振颤试验（-）。舌淡红，苔薄黄腻，脉滑数。
辅助检查：甲状腺B超：甲状腺内见散在光点改变，未见结节影。血常规：WBC 11×109/L，N 78%，L 21%。
辨证思维程序：
第一步：明确颈前结块肿痛的性质，与颈痈、锁喉痈相鉴别。根据患者颈前结块红肿疼痛，查体颈前结块可随吞咽活动，位于结喉之下，无心悸手抖，可确诊为瘿痈。
第二步：可行血常规、甲状腺B超检查，必要时还可做血清甲状腺激素、甲状腺自身抗体检查，或甲状腺细针穿刺病理活检。
第三步：辨证论治。根据本案患者病史和局部症状，舌淡红，苔薄黄腻，脉滑数，辨为风热痰凝证，法当疏风清热化痰，消肿止痛。
处方：柴胡 10g，夏枯草 10g，金银花 10g，野菊花 10g，连翘 10g，牛蒡子15g，荆芥 10g，象贝母 10g，丹皮 10g，玄参 15g，生山栀 10g，生甘草 6g。
第四步：辨证选择外治法。据患者的局部症状，拟用清热解毒、消肿止痛的外用中药外敷。采用金黄膏外敷患处，每日换药1次，直至结肿疼痛消失为止。
（自拟医案）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案（《潘春林医案》）
高某，女，9岁，长兴县。初诊：1965年7月29日。结喉前肿痛焮红，经有旬日，形势颇巨。按之内将酿脓，其势更剧，引及咽喉，吞咽困难，形寒身热，大便2日未行，脉数，苔黄腻，症势鸱张，难免增剧，急拟清热化痰，佐入箍托法。
连翘3钱，银花3钱，黄连1钱，炒黄芩2钱，天竹黄3钱，浙贝母3钱，杏仁3钱，鲜石斛4钱，玄参3钱，射干1钱5分，制天虫2钱，皂角刺3钱，瓜蒌仁（打）4钱。
外治：贴消退膏，金液丹合良药等份，内吹，3日1次。
二、经验方
扶正清瘿方加减［刘晓鸫.益气养阴消瘿法治疗桥本氏甲状腺炎22例.新中医，1999，31（10）：33-34.］
功能：健脾益气，清瘿消肿。
主治：亚急性甲状腺炎，自身免疫性甲状腺炎。
组成：柴胡 10g，广郁金 10g，八月札 10g，婆婆针 15g，板蓝根 15g，桃仁10g，生黄芪 30g，茯苓 10g，红枣 20g，生甘草 6g。
用法：上药水煎服，两煎相兑，分早晚服。
三、常用中成药
1.外用药
金黄膏，金黄散、双柏散水调。
2.内服药
小金丸、西黄丸、平消胶囊、肿节风。
（刘晓鸫、徐杰男）
桥本甲状腺炎
【概述】
桥本甲状腺炎是发生于甲状腺的慢性自身免疫性疾病，好发于青中年女性。其特点是甲状腺弥漫性肿大，质地韧硬，如橡皮状，血中甲状腺抗体升高，特别是甲状腺过氧化物酶抗体阳性，日久可发展为甲状腺功能减退。
【主要病因病机】
1.情志不畅，精神抑郁，则肝失条达，气郁于内，气机受阻，血行不畅，津液输布失常，日久则气滞血瘀痰凝。
2.先天不足，素体脾肾虚弱，思虑过度，体虚不耐，则湿痰滞留，日久化热，痰热互结于颈前，而发为本病。
3.外感风温之邪反复侵袭，入体化热，灼伤津液，炼液为痰，结于颈前而发为本病。
【辨证注意点】
1.结合患者的年龄、性别、体质及临床症状的差异来辨别表里寒热虚实。一般年轻的患者多属风温外感兼有痰瘀互结，而年龄大的患者多属痰瘀互结兼有脾肾阳虚。
2.患者甲状腺肿硬的程度和病情直接相关，甲状腺肿大，质地越硬，预示病情越重，发病时间越长；肿大不明显，质地偏软，预示病发不久，病情较轻。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.好发于青中年女性。
2.甲状腺弥漫性肿大，质韧硬，可伴有甲状腺结节。
3.血清甲状腺抗体阳性，特别是甲状腺过氧化物酶阳性。
4.病理穿刺示甲状腺内有淋巴细胞浸润，可明确诊断。
5.发病早期，可伴有甲状腺功能亢进，病到后期可发展为甲状腺功能减退。
二、与瘿痈、石瘿相鉴别
1.瘿痈
颈前肿块疼痛，皮色不变，扪之微热，随吞咽上下移动，疼痛可牵引至耳后枕部，常伴发热、头痛等症状，较少化脓。发病较急，病程较痈稍长。
2.石瘿
结喉两侧结块，坚硬如石，高低不平，不能随吞咽活动上下移动，可伴有颈部淋巴结肿大质硬。病理穿刺可兹鉴别。
值得注意的是，桥本甲状腺炎的结节若伴有细沙样钙化，可能合并甲状腺癌，需经穿刺病理确诊。
三、辨证论治
本病古籍并无记载，根据中医辨证论治的基本原则和临床特点分析，本病的主要证候包括肝郁痰凝、气阴两虚、脾肾阳虚。
【病例思维程序示范】
江某，女，41岁。2002年4月3日就诊。患者颈部胀痛不适月余，故来医院诊治。完善相关检查，示：甲状腺功能正常，甲状腺过氧化物酶抗体：673IU/ml，甲状腺球蛋白抗体：＞1 000IU/ml。B超示：双侧甲状腺弥漫性病变，请结合临床。
查体：双侧甲状腺弥漫性肿大，质韧如橡皮，触痛（-）。舌质淡红，苔薄，脉细弦。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。根据患者甲状腺抗体阳性，B超示双侧甲状腺弥漫性病变，查体双侧甲状腺弥漫性肿大，质韧如橡皮，可明确诊断为桥本甲状腺炎。应与瘿痈、石瘿相鉴别。
第二步：辨证论治。患者为中年女性，双侧甲状腺弥漫性肿大伴甲状腺抗体阳性，舌质红，苔薄，脉细弦。证属痰郁毒结，气阴两虚，治拟解郁化痰，益气养阴，方用柴胡疏肝散合生脉饮加减。
处方：柴胡 12g，党参 12g，白术 9g，郁金 9g，香附 9g，夏枯草 15g，金银花15g，连翘 12g，黄芩 9g，南沙参 9g，麦冬 9g，桃仁 9g，茯苓 9g，甘草 9g。
第三步：根据患者的兼证对上述方剂进行加减。患者颈前胀痛不适，为气滞痰凝之象，可酌加理气化痰之药，如橘核、厚朴、半夏、川楝子等。
第四步：调摄与生活指导。注意休息，保证睡眠，不可劳累。忌食海鲜、辛辣发物。
（自拟医案）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案
唐汉钧医案（《唐汉钧谈外科病》）
薛某，女性，40岁。患者1年前自觉颈前不适1个月余外院就诊，经做B超、行甲状腺细针穿刺、血清甲状腺自身抗体检测，甲状腺131碘核素扫描均支持桥本甲状腺炎的诊断。于外院经西药治疗效果不明显，遂来门诊求治。主诉自觉颈前部有紧压感，时有心悸，平进易疲乏，易患感冒，胃纳尚可，夜寐欠安。TG-Ab、TPO-Ab较高；舌尖红，苔薄腻，脉濡。据其症状、体征辨为正虚邪恋，肝郁脾虚，风热痰湿蕴结。治拟扶正清瘿。
处方：柴胡 9g，郁金 9g，象贝母 9g，鬼针草 9g，玄参 9g，板蓝根 15g，生黄芪30g，白术 12g，茯苓 9g，山萸肉 9g，淫羊藿 12g，何首乌 12g，枸杞子 12g，红枣15g，炙甘草 12g。
患者以此方为主加减服用1个月后，自觉颈前部紧迫感明显减轻，也无心悸。又加减服用上方2个月后，复查FT4、TG-Ab、TPO-Ab均恢复正常。随访半年诸症未见复发，各项检查均正常。
按语：桥本甲状腺炎的发病机制比较复杂，由于病情缠绵不愈，唐汉钧教授将本病病机概括为正虚邪恋，肝郁脾虚，风热痰湿蕴结较为贴切。采用扶正清瘿的治疗原则，采用补益正气、疏肝解郁、清热散结治疗本病取得了良好疗效。
二、经验方
柴胡疏肝散（《证治准绳》）
功能：疏肝理气，软坚散结。
主治：肝郁不舒所致甲状腺肿大。
组成：柴胡 9g，陈皮 9g，川芎 9g，芍药 9g，枳壳 12g，甘草 9g，香附 6g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
三、常用中成药
可选用贞芪扶正胶囊、夏枯草口服液、清热解毒口服液、银翘片等。
（刘晓鸫、徐杰男）
石 瘿
【概述】
瘿病坚硬如石不可移动者，称为石瘿。其特点是结喉两侧结块，坚硬如石，高低不平，不能随吞咽活动上下移动。《三因极一病证方论》曰：“坚硬不可移者，名曰石瘿。”本病多见于中年妇女。相当于西医学的甲状腺癌。
【主要病因病机】
1.情志内伤
由于忧思恼怒，气郁不散，搏结于颈部，经络痞塞；或肝气不舒，肝脾不和，气结痰凝，循经上逆而结于颈部，正气日耗而邪气日坚，久而发为石瘿。
2.肝肾不足
先天肝肾不足，或病后产后，久虚未复，或房室不节，肝肾之精亏损，以及郁怒伤肝，内耗精血，邪气郁遏，结于颈前而成石瘿。
【辨证注意点】
1.首先应辨明邪正盛衰。石瘿为恶性肿瘤，基本病因为情志内伤，肝肾亏损，主要病机为浊气、痰湿、瘀血、邪火交结，辨明正邪之强弱，有利于对病情治疗转归预后的判断，也是合理选用扶正祛邪谴方用药比例的依据所在。
2.其次应辨明正虚之阴阳属性。根据患者病情分清阴阳虚实，本病早期多见气郁痰凝证或气血瘀滞证，但病至后期，气血、阴精耗伤，多可见阴虚火旺证和气阴两伤证。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.结喉两侧结块，突然迅速增大，坚硬如石，表面高低不平，推之不移，伴有疼痛，可波及耳、枕部和肩部。
2.甲状腺B超示甲状腺内实质性占位，血流丰富，边界包膜不清。
3.CT检查可发现甲状腺实质性占位肿块，边界不清，可伴有周围淋巴结肿大。
4.甲状腺131I同位素扫描多显示冷结节。
5.甲状腺细针穿刺活检或病理活检可明确诊断。
二、鉴别诊断
续表
三、根据患者的局部和全身情况，综合判断邪正盛衰
四、辨证论治
五、注意事项
1.石瘿一旦确诊，宜早期手术切除。但未分化癌不宜手术切除，手术可加速癌细胞的血行扩散。
2.石瘿的治疗当采用中西医结合的方法，树立患者战胜疾病的信心，对治疗极有帮助。
3.石瘿患者手术后，应注意调摄饮食，禁食海鲜，注意休息，按时睡眠，坚持中医药调治对于患者减少术后复发与转移十分重要。
【病例思维程序示范】
林某，女，54岁。2003年10月17日就诊。患者颈前结块疼痛不适2天，伴有吞咽时咽喉紧束感，无发热恶寒，无咽喉疼痛，无心慌心悸之症，胃纳可，夜寐欠安，小便色黄，大便硬结。
查体：颈前结块位于甲状腺右叶，约2cm×1cm大小，表面欠光滑，活动度差，肿块不随吞咽动作活动，压痛（-），局部肤温如常，双手振颤试验（-），甲状腺内可闻及血管杂音。舌暗红，苔薄白腻，脉沉滑。
辅助检查：甲状腺B超：甲状腺右叶内实质性占位病灶，内可见细小钙化点，颈部未见淋巴结。甲状腺功能：T3、T4、FT3、FT4、TSH 均正常；甲状腺抗体：TPO-Ab、Tg-Ab 均正常；肿瘤标记物：CEA 6.0ng/ml，TSGF 19U/ml，TNF 93fmol/ml，VEGF 119pg/ml。建议行甲状腺细针穿刺活检。
辨证思维程序：
第一步：明确颈前结块肿痛的性质，与肉瘿、失荣相鉴别。根据患者颈前结块疼痛，查体颈前结块质硬，活动度差，不随吞咽活动，无心悸手抖，可初步考虑为石瘿。
第二步：已行甲状腺B超检查及血清甲状腺激素、甲状腺抗体、肿瘤标记物检查，可行血常规检查，确诊还有待甲状腺细针穿刺病理活检。
第三步：辨证论治。根据患者病史，局部症状，舌苔脉象，辨为痰瘀内结证。法当活血化瘀，化痰散结。
处方：柴胡 10g，黄芩 10g，昆布 10g，当归尾 10g，赤芍 10g，连翘 10g，三棱10g，山慈菇 10g，山豆根 10g，白花蛇舌草 30g，龙葵 15g，制南星 15g，干蟾皮10g，生甘草 10g。
（自拟医案）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案（《普济方》）
向某患瘿病咽喉噎塞，为石瘿。此由忧恚之气，在于胸膈，不能消散，传于肺脾。半夏散治之。
二诊：咽喉噎塞有所好转，肿块未消，胸膈不利，脉来弦滑。以昆布散毒化痰，软坚散结。
二、经验方
破结散（《杂病源流犀烛》）
功能：软坚破结，化瘀消肿。
主治：石瘿。
组成：神曲、海藻、昆布、龙胆草、蛤粉、通草、贝母、枯矾、松萝茶等份，半夏减半。用法：上药蜜制成丸，每服用梧桐子大10丸。
三、常用中成药
可选用小金丹、小金丸、西黄丸、平消胶囊等。
（刘晓鸫）