第二章　乳房病

第一节　乳 痈

【概述】

乳痈是常见的乳房急性化脓性疾病。多见于哺乳期妇女，以初产妇多见，好发于产后1个月内。临床以乳房结块，焮热红肿，溃脓稠厚，恶寒发热为特点。发生于哺乳期的名“外吹乳痈”；发生于妊娠期的名“内吹乳痈”；不论男女老少，发生在非哺乳期且非妊娠期的名“不乳儿乳痈”。相当于西医学的急性乳腺炎。

【主要病因病机】

1.乳汁郁积

多因乳头破碎、乳头畸形和凹陷或乳汁多而少饮或断乳不当，导致乳汁郁积、乳络不畅，乳管阻塞，败乳蓄积，郁久化热而成脓肿。

2.肝胃郁热

情志不畅，肝气郁结，或产后饮食不节，脾胃运化失司，阳明胃热壅滞，致厥阴之气失于疏泄，乳络阻塞，排乳不畅，复加胃中积热上蒸，气血瘀滞，积热成脓，而成乳痈。

3.感受外邪

乳儿含乳而睡，喂乳不当，乳头破碎，乳儿口中热毒侵入乳孔；产妇体虚汗出受风，哺乳露胸外感风邪，乳络受邪，郁滞不通，化热成乳痈。

因此，排乳不畅，乳汁郁积，是乳痈形成的关键因素；肝郁胃热或热邪外袭是乳痈发生的重要因素。

【辨证注意点】

1.首先应明确患者属于何类乳痈（外吹乳痈、内吹乳痈、不乳儿乳痈），其次是发病的哪一阶段（初期、成脓期、溃后期）、哪一证型。

2.重视内治与外治结合的辨证论治。

3.治疗上掌握脓肿成熟切开引流的时机，触诊波动应指、有透脓点为脓熟。

4.注意乳痈变证（乳漏、袋脓、传囊乳痈、僵块等）的辨证和临床处理。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.多见于哺乳期妇女，好发于初产妇产后1个月之内。

2.乳汁分泌不畅，可有乳头破碎或乳头畸形或内缩。

3.乳房结块，肿痛，表皮焮热，腋下淋巴结肿痛，伴发热。

4.可以成脓，溃破，部分可以成为多囊性急性乳腺炎。

5.血常规、C反应蛋白、脓液细菌培养有助于病情程度判断，超声检查有助于脓成与否及脓肿位置、大小、数目的判断。

二、鉴别诊断

本病应与乳房部丹毒、乳发（乳房部蜂窝织炎）、炎性乳岩（炎性乳腺癌）等相鉴别。与粉刺性乳痈的鉴别见本章第二节。

三、疾病分类

根据发病时间与妊娠时间的关系，中医将急性乳腺炎分为不乳儿乳痈、内吹乳痈、外吹乳痈三类。不乳儿乳痈多发生在非妊娠、哺乳期，临床较为少见，以外感热邪为主，治疗以清热解毒为主；内吹乳痈发生在妊娠期，临床亦较少见，除了热邪外袭，还要考虑胎热上蒸，治疗上除了清热解毒，还要考虑清泄胎火与安胎治疗；而外吹乳痈为临床最多见，乳汁郁积，肝郁胃热，外邪入侵为其常见的病因病机，治疗以清胃疏肝、通畅乳络为主。

四、辨证论治

乳痈按病程分为初期、成脓期、溃后期及其变证，相应之证型分成气滞热壅证、热毒炽盛证、正虚毒恋证。

五、注意事项

1.辨分期。先应辨别疾病时期，初期宜通乳，消块；成脓期宜托里透脓，脓熟宜切开排脓；溃后期宜益气养荣，补托排脓。

2.辨脓。判别是否成脓，局部可以采用手指按触法，深部脓肿需穿刺确诊，或行B超检查。

3.辨引流。应在脓熟时切开排脓，一般触诊波动应指，有透脓点为脓熟；或结合B超有明显液性暗区。

4.辨传变。溃后脓出不畅，溃口在上，脓蕴于下，为袋脓，宜垫棉加压，或切开，或行辅助切口。注意对传囊乳痈的判断，一般溃破后，脓出不畅，肿痛不减，身热不退者应考虑传囊乳痈，必要时宜再次切开排脓，或做辅助切口，可以配合垫棉疗法。若经治疗后，局部肿硬不消微痛，不发热，脉弦缓，舌苔薄白，为使用寒凉药物太过，或应用抗生素后，致气血凝结，治宜疏肝理气，温阳消肿。方用四逆散加鹿角、穿山甲。

5.溃后乳汁从溃口溢出，疮面久治不愈者，为乳漏，宜回乳。

6.注意保持患者大便通畅；对恶露未尽者，应注意养血，不可过用寒凉。

7.对早期结块的患者，教育患者正确的哺乳方法，学会乳房按摩，哺乳后排空乳汁十分重要。

【病例思维程序示范】

李某，女，30岁。2015年5月21日就诊。二胎产后2周，左乳房结块肿痛伴高热2天。患者于14天前顺产一女婴，产后母乳喂养，但排出不畅，2天前突然出现左乳房外上象限结块，疼痛，伴发热，体温最高达39.5℃。曾在外院静滴青霉素2天，热退，但左乳结块未消，触之疼痛。恶露未尽，量少，大便3天未行。既往无类似病史。

查体：左乳外上象限结块，大小约5cm×5cm，质地中等，边界不清，皮肤微红，扪之灼热，触痛明显，无波动感，腋下淋巴结肿大并有压痛。舌质红，苔薄黄腻，脉细数。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。根据患者产后14天，乳汁排泄不畅，左侧乳房结块，并伴红肿热痛，腋下淋巴结肿大等，可以初步诊断为乳痈，而且为外吹乳痈。应与乳房部丹毒、乳房部蜂窝织炎、炎性乳腺癌、发生于妊娠期或哺乳期的乳腺癌等相鉴别。

第二步：进行必要的检查。为判断感染的严重程度，需做血常规检查，一般可见白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。该患者发病仅2天，一般尚未进入成脓期，可进一步做乳房B超检查，以协助了解病变范围及深度，若B超见液性暗区，往往提示脓液形成。

第三步：进行分期。发病2天，局部肿块没有明显的波动，无鸡啄样痛，故属初期。

第四步：进行辨证论治。乳汁排出不畅，乳房结块，为肝气不舒，乳窍疏泄不畅；高热、大便秘结，舌苔薄黄腻，为阳明胃热。证属肝郁胃热，气滞热壅，治拟疏肝清胃通乳络，方用瓜蒌牛蒡汤加减。

处方：全瓜蒌30g，牛蒡子12g，柴胡9g，黄芩9g，金银花15g，蒲公英30g，连翘 15g，陈皮 9g，路路通 12g，留行子 9g，生甘草 6g。

第五步：根据患者的兼证对上述方剂进行加减。患者恶露未尽，宜养血活血，可以适当加入当归、益母草；肿痛明显者，加乳香、没药；若要求回乳者，加生山楂、生麦芽、生稻芽等。

第六步：辨证选择外治法。病在初期，主要是乳汁郁积，可以先用推拿排乳手法排出郁积的乳汁；初期以消为贵，肿块色红肤温高，可以选择金黄膏或玉露膏外敷；如果乳头有破碎者，可以外涂青吹口油膏。

第七步：调摄与生活指导。指导患者正确的哺乳方式，注意喂养后要排空乳汁；保持心情愉快；养成良好的排便习惯。

（自拟医案）

【医案、经验方及常用中成药】

一、医案

1.顾伯华医案（《历代名医医案精选》）

林某，女，28岁。右乳房肿胀疼痛8天，伴有持续性发热。在分娩后第6天，因哺乳时乳头破碎疼痛甚剧，继之乳房突然肿胀作痛，全身恶寒发热，骨节酸楚，低热，乃去某医院治疗。先后注射青霉素24瓶（计960万U），链霉素6瓶（计6g），热退未尽，乳房疼痛依然不减。右乳房较健侧肿大，按之内上象限肿块约4cm×4.5cm大小，质硬而坚，压痛明显，无波动感，皮色如常，乳腺腺体较肿胀，乳头破碎处已结痂皮、尚未脱落，乳晕表皮伴有丘疹，无滋水渗出。苔薄腻，脉微数。乳汁壅滞，乳络不通，阻于肝胃二经，营卫不和为患。治宜疏肝理气，和营通乳。

处方：软柴胡4.5g，小青皮4.5g，蒲公英30g，全当归9g，赤芍9g，橘叶4.5g，金银花9g，连翘9g，生麦芽30g，路路通6g。

外治方：以清热消肿止痛，局部敷金黄膏。

复诊：3帖后，发热已退，乳房肿块逐渐缩小，压痛减轻，哺乳后仍感乳络疼痛。再以上方去银花、连翘，酌加制香附、瓜蒌、鹿角霜等。连服药10帖后，乳房肿块消失，乳头破碎已愈且痂皮脱落，乳汁通畅，哺乳时乳络疼痛消失。

按语：依据经络的循行分布，乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经。产妇气血运行有序，肝胃运化如常，则乳汁通畅。今由乳头破碎疼痛后结痂皮，不能使乳儿吮尽乳汁，形成乳汁积滞不得外流；且因肝气郁结，胃热壅滞，以致局部气血凝结发为乳痈。故初诊用柴胡、青皮、橘叶疏泄肝气，银花、连翘清阳明胃热，生麦芽醒脾健胃，蒲公英、路路通疏通乳络，合当归、赤芍以和营。复诊时，因热退身凉，故上方中去清热之银翘；但结块尚未全消，故加重理气通乳之品，如制香附、瓜蒌等。经辨证加减治疗，遂消退而愈。

2.唐汉钧医案（《历代名医医案精选》）

凌某，女，27岁。因“左乳红肿疼痛伴结块，反复发作2个月余”入院。先后自溃疮口2个，刀溃疮口1个。屡用中药和多种抗生素治疗，寒热不退，体温仍在39℃，红肿结块尚有新发。舌苔腻边尖红，脉细数（98次/min）。查体发现，左乳以乳晕为中心，红肿波及整个乳房，范围18cm×14cm，外上象限已有轻度波动。证属肝胃蕴热，热盛肉腐，成脓传囊，正虚邪实。治拟扶正和营托毒，清化湿热。

处方：生黄芪 12g，白术 9g，茯苓 9g，当归 12g，银花 9g，蒲公英 30g，皂角刺12g，丹皮 9g，黄芩 9g，紫花地丁 30g，生甘草 3g。

外用千捶膏贴于轻度波动处，再外盖金黄膏。2天后，左乳外上象限乳晕附近波动最明显处，切开排脓约100ml。疮口用二宝丹药线引流，红油膏盖贴，加用胸罩将乳房托起垫棉压紧，使疮口引流通畅。经治10天，脓液减少，脓色转清，停用药线，继续加压抬高乳房。并再拟益气养荣、和营清化治疗。

处方：生黄芪 12g，党参 12g，焦白术 9g，当归 12g，白芍 9g，川芎 9g，瓜蒌12g，蒲公英 30g，陈皮 6g，天冬 9g，生甘草 4g。

按语：乳痈初起多由乳头破碎、外受风邪、内有肝胃蕴热、乳汁积滞、乳络受阻而引起，若治疗及时、得当，可以迅速缓解。若失治、误治，或过用抗生素、苦寒之中药，或因乳房下垂，脓腔在下，溃口在上，引流不畅，脓液积聚，则可形成袋脓和传囊。本案患者新产体虚，更受病邪缠绵日久，面色㿠白，正气不足，故以生黄芪、白术、茯苓、皂角刺托毒外出；银花、蒲公英、丹皮、黄芩、紫花地丁、当归清热利湿和营。而在脓液排出之后，气血随脓而出，气血更虚，治疗上更应以扶正为主，兼顾祛邪，故二诊以益气养血为主，同时配合垫棉压迫疗法，防治脓液坠积形成袋脓，加速脓腔粘合。该病得治愈，是中医特色的突出体现。

二、经验方

文琢之瓜蒲通络汤（《千家名老中医妙方秘典》）

功能：疏肝通乳，散结解毒。

主治：急性乳腺炎。

组成：全瓜蒌 30g，丝瓜络 9g，鹿角霜 24g，浙贝母 12g，柴胡 9g，青皮 9g，夏枯草 18g，乳香 9g，没药 9g，制香附 9g，青木香 9g，穿山甲 6g，大木通 9g，蒲公英30g。

加减：若有表邪，加荆芥、防风；便秘者，加火麻仁、蜂蜜；热重者，加金银花、连翘；硬结甚者，加川楝子，并加重青皮、木香剂量；血结者，加当归、川芎；乳汁壅迫乳络者，加王不留行；脓成未溃，加皂角刺；气滞明显者，加防风、陈皮、白芷。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

三、常用中成药

可选用逍遥丸、八珍冲剂。

（程亦勤、陈元）