第十五节 窦 道
【概述】
窦道是指由深部组织通向体表，只有外口而无内口相通的病理性盲管。其特点是局部疮口，脓水淋漓不尽，病程经过缓慢，较难愈合，或愈合后又易复溃。属于中医“漏”的范畴。
【主要病因病机】
1.手术创伤染毒
手术伤口处理不当，邪毒入侵或异物残留，经络阻塞，气血凝滞，邪毒瘀滞，化为腐肉，留恋不去，终成窦道。
2.毒泄不畅
疮疡部位深陷，或有袋脓，引流不畅，邪毒留恋不去，日久酿脓化腐，形成窦道。
3.正虚邪恋
素体正气亏虚，气血不足或阴虚火旺，又罹患疮疡，正不胜邪，邪毒日久不去，酿脓化腐，形成窦道。
【辨证注意点】
1.注意辨清是否存在内口，可借助探针、X线造影、MRI造影等手段。若有与内脏相通的内口，则属于瘘管，一般需进行外科修补术后才容易愈合。
2.注重局部辨证。观察外口的部位、脓水色泽与质地、有无异物与骨片排出。
3.仔细询问患者病前相关的感染史，手术、扩创和外伤史。窦道患者一般有相关的疾病（如痈、疽、流痰、流注等）、手术与外伤史，找到病因，则容易治愈。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.管道由深部组织通向体表，有1个或多个外口。
2.管道或长或短、或直或弯，一般不与空腔内脏器官相通。
二、明确窦道的走向、分支及深度
可借助X线、MRI造影技术或B超检查。
三、与瘘管相鉴别
四、辨证论治
五、注意事项
1.探查瘘管时宜耐心细致，动作轻柔，切忌用暴力，以免造成医源性损伤。
2.当脓液转为半透明略带黏性的渗液，且量由多渐少时，当改用生肌收口药，也不应时时探查，否则将妨碍愈合。
3.发现窦道内有丝线、碎骨片等异物时，应予以取出。
4.选择合适的绑缚法，颈部用四头带，腹部用腹带，会阴部用丁字带。疮口愈合后还需继续加压绑缚1～2周。
5.拖线维持7～14天。冲洗治疗时，应随脓水由多转少，而逐步递减冲洗的压力，以免影响内腔的正常缩小。灌注治疗时，不应使窦腔内有压力。
6.定期进行脓液细菌培养，针对不同的致病菌种，选择相适合的粉剂、注射液、洗剂、煎剂局部外用，可起到杀菌抑菌的作用。
7.根据病情选用X线窦道造影或CT/MRI三维重建、B超等检查，有助于明确窦道的位置、形态、数量、长度及与邻近器官的关系，有利于指导治疗和评判疗效。
【病例思维程序示范】
胡某，女性，64岁。右侧背部、胁肋部术后创口破溃不愈1年余。于2018年12月2日就诊。患者于2017年11月在外地某医院行“右肺上叶切除术+淋巴结清扫术”，术后疮口不愈，外院相继予口服、静滴头孢类抗生素，疮口消毒换药等治疗，疮口迁延不愈。此次发病以来无恶寒发热，无胸闷胸痛等症状。刻下症见右侧背部、胁肋部疮口脓出不多，身热平，胃纳可，夜寐安，二便调。
查体：右侧背部、胁肋部见陈旧性手术瘢痕，背部疮口约0.2cm×0.3cm，球头银丝探入斜向内下方深约2cm，胁肋部疮口约0.3cm×0.3cm，球头银丝探入斜向内下方深约2.5cm。脓出不多，色淡黄，疮口轻触痛。舌淡，苔薄白，脉细。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。根据患者手术后右侧背部、胁肋部疮口迁延不愈，球头银丝探查向内探及潜行空腔，初步诊断为窦道。
第二步：需进行CT窦道造影以证实有无内口，是否支持窦道的诊断，并可借助造影了解窦道的深度、走行、分支等情况，定时行疮口脓液细菌培养，根据培养结果调整治疗药物。
第三步：进行辨证论治。患者脓出不多，色淡黄，身热平，舌淡，苔薄白，脉细，属于余毒未清，治拟和营清热托毒。
处方：黄芪 30g，党参 15g，白术 12g，茯苓 12g，当归 12g，赤芍 9g，川芎 9g，丹参30g，皂角刺12g，白花蛇舌草15g，红枣15g，炙甘草9g。
第四步：外治采用复方黄柏液冲洗，药线引流，红油膏盖贴。每日1次。
第五步：若造影后显示窦道长且弯曲，为防止引流不畅，可做适当的扩创引流；若显示与内脏相通，当先进行内口修补。
（自拟医案）
【医案及常用中成药】
一、医案
1.顾伯华医案（《中医外科学》）
秦某，女性，62岁。初诊：1964年5月。10余年前，在腹部有一红肿结块，日久化脓，经切开排脓后，疮口至今未愈，并在周围多处穿孔出脓，时好时发。曾在外院施行漏管切除术2次。1962年来我院门诊时，亦给予手术切开橡皮筋挂线治疗，均未获效。
检查：腹部脐之上方有5cm×7cm大小的结块，局部高低不平，质坚硬，肿块表面有8个小孔，按之均有黄稠的脓液流出，有臭味，用球头银丝探针探之，各小孔之间均有通连，管道深入腹壁约4.5cm。
治疗：在局麻下，用剪刀将所有管道全部剪开，术后用七三丹掺于疮面，用棉花填塞，外盖红油膏纱布，每天换药2次。经治疗15天后，管壁部分腐脱，脓水减少，臭味消失，即改用九一丹。10天后，疮面逐渐缩小，脓水也尽，肉芽生长良好。最后，用生肌散收口而愈。共治疗35天，漏管愈合后至今未复发。
按语：本病的关键是需打开所有窦道，该患者患病日久，管壁一般较厚，故手术后应用七三丹祛腐蚀管，采用棉花填塞可使药物紧密作用，15天后管壁大部腐脱，改用九一丹。腐去新生后用生肌散收口。
2.医案［阙华发，唐汉钧，王云飞，等.拖线技术、垫棉法治疗难愈性窦瘘类疾病的临床研究.中医外治杂志，2012，21（6）：5-7.］
庄某，男，58岁。因“左大腿后侧溃破不敛2个月余”于2003年3月7日收治入院。患者于2000年6月—2002年11月因多次在无明显诱因情况下突发臀腿部结块，红肿热痛，伴发热而在外院行切开排脓术3次，末次切开排脓术后左臀骶部创口不敛。2002年1月21日外院CT提示：盆底直肠慢性炎症伴窦道形成。病理提示：左骶髂部窦道壁组织慢性炎细胞浸润。经我科门诊予九一丹、红油膏、3号线治疗后，创面愈合。2个月前左大腿原切口处两处创面又复溃破，脓水淋漓，予九一丹、红油膏、3号线治疗后，溃口仍未愈合。入院时乏力，口干，纳食馨，尿多，大便调，夜寐安。舌质红，苔薄，脉濡。
检查：左大腿后部见2处溃口，上方一溃口斜向上，深约5cm，斜向外下方，深约9cm；下方见一溃口，斜向内上，深约12cm，有脓性分泌物，量中，质稠色黄，溃口周围可触及条索状硬结。左臀部及左骶尾部见陈旧性瘢痕，按之中软应指。BUS提示：臀部及左大腿多发性窦道形成。从骶尾骨左侧（肛门旁左）至大腿后侧见259mm×3mm2～259mm×8mm2低回声管道样结构，近左坐骨结节处见14mm×14mm条状分支，离皮肤5mm，左大腿臀横纹处见17mm×10mm条状分支，其下方见10mm×12mm另一条状分支，骶尾骨右侧见29mm×6mm低回声，通向皮肤，离皮肤2mm，近坐骨结节见40cm×4cm管道样结构。X线窦道造影摄片提示：经左大腿窦道外注入造影剂，二窦口各位于窦道下端及中部，窦道宽约1～1.5cm，在2个窦口内侧各有一向内上与向内下窦道，似已相连通，上口以上窦道伸向内上方，并有多个分支，其末端向后方已接近皮肤，全长约15～16cm。CT窦道造影提示：左大腿根部至中部皮下见不规则窦道影，最大截面积约284.7cm2，连续17层面，深入大腿后部肌群中，最深距皮肤5.5cm，亦可见两窦口深部相通。骶尾部后缘见斑片状，与尾骨关系密切，约3cm×2cm，在尾骨尖水平向深部处续至直肠括约肌缘，并与之间隙消失，并分支左右，左侧与大腿根部窦道相连续，走行路径边缘光，右侧支跨越中线，向皮肤表面呈一索条状影，边界尚清。
诊断为皮肤感染性窦道。治以益气健脾，和营托毒。
在左臀部及左骶尾部中软应指处切开，排出大量灰黑色污血脓液，然后将左臀部切口至左大腿上方溃口及左大腿上方溃口至左大腿下方溃口分别留置拖线，蘸九一丹拖入窦腔，红油膏外敷；骶尾部左侧切口予九一丹药液灌注，九一丹药线引流，红油膏外敷。
l周后脓腐渐少，故去除拖线，予清热解毒中药冲洗。后脓腐净，予复黄生肌愈疮油灌注，生肌散药线引流，冲和膏外敷，配合垫棉疗法及绑缚疗法。经过4个月余的治疗，管腔粘合，溃口闭合。
二、常用中成药
可选用血府逐瘀口服液。
（程亦勤、邢捷）