第十四节 褥 疮
【概述】
褥疮是一种多因长期卧床、躯体重压或长期摩擦，导致皮肤破损而形成的溃疡。好发于骶尾部、足跟、肘、踝、髂、肩胛、脊背等易受压和摩擦的部位，皮肤破损，疮口经久不愈。西医学亦称褥疮。
【主要病因病机】
总因久卧伤气，加之局部长期受压摩擦，气血运行不畅，肌肤失养，日久缺血坏死破溃成疮。
【辨证注意点】
1.辨部位。常发于骶尾部、足跟、肘、踝、髂、肩胛、脊背等经常受压部位。
2.注意全身症状。本病大多以局部症状为主，但也需注意患者的全身情况，如精神、感知和肢体自主活动等情况。昏迷患者以及痛触觉减退、肢体瘫痪者，预后较差。
3.辨清疮面的深度。局限于皮肤及皮下软组织者，程度轻，易于愈合；溃烂已达筋骨者，程度重，不易愈合。
4.辨局部溃疡。溃疡创面干净，中央腐肉与正常皮肉开始分离，流出少量脓液，四周肿势渐趋局限，肉芽鲜红，周围皮肤生长较快，则预后较好，褥疮可望愈合。若腐黑蔓延不止，溃疡面日渐扩大，肿势继续发展；或溃疡面有绿色，或溃出脓臭稀薄，形成粉浆污水，四周形成空壳，溃疡面日渐扩大，而患者又体弱形瘦，预后较差。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.多见于半身不遂，瘫痪或久病卧床不起，长时间昏迷的患者。
2.好发于易受压和摩擦的部位，如骶尾部、髋部、足跟部、脊背部。
3.创面多凹陷，坏死皮肤与周围形成明显分界，周围肿势平塌。
4.病情由轻到重，可见局部色泽由暗红转为暗紫，再到紫黑，最终溃烂坏死。
二、与痈、丹毒相鉴别
三、辨证论治
按局部疮面和脓腐情况结合全身症状一般分成气滞血瘀、蕴毒腐溃、气血两虚三型辨证论治。
四、注意事项
1.整体与局部结合，内治与外治并用，积极治疗。
2.不可过度对疮面坏死组织进行修剪。
3.对于长期不愈合的疮面，必要时可进行组织病理学检查，以排除癌变可能。
4.对于长期卧床的患者，应加强受压部位的皮肤护理，注意保持皮肤清洁及干燥，定时更换体位。如每2小时翻身更换卧位一次，局部按摩、外扑滑石粉，红外线照射，使用气垫或海绵垫等。
5.本病重在预防。外治和护理为主，配合内治。
【病例思维程序示范】
陈某，男性，72岁。骶尾部溃烂1个月余。于2019年5月16日就诊。患者既往有脑梗死病史，长期卧床。1个月前骶尾部皮肤溃破，疮面逐渐增大。外院予局部清创，口服头孢类抗生素治疗，腐肉组织渐净，新肉生长缓慢，疮面久不愈合。刻下症见神疲乏力，胃纳一般，夜寐安，二便尚调。
查体：骶尾部见一疮面，约5cm×4.5cm，边界清楚，中央略凹陷，肉色淡红，渗出不多，无腐肉组织，疮周无红肿，触之不痛。舌质淡，舌苔薄白，脉濡。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。根据患者有长期卧床史，骶尾部溃烂1个月余，结合骶尾部疮面形态，诊断为褥疮。
第二步：可进行血常规、C反应蛋白、疮面脓液细菌培养等检查，根据结果调整治疗药物。
第三步：进行辨证论治。患者疮面肉色淡红，渗出不多，无腐肉组织，有脑梗死病史。舌淡，苔薄白，脉濡，属于气血两虚，治拟益气健脾、补血生肌。
处方：生黄芪 15g，党参 12g，白术 9g，茯苓 9g，川芎 9g，当归 9g，白芍 9g，丹参30g，生甘草3g。
第四步：外治用生肌散，白玉膏促使收口。
第五步：勤翻身，避免患处长期受压，保持周围皮肤干燥、清洁。
（自拟医案）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案
1.许履和医案（《许履和外科医案医话集》）
葛某，女性，44岁。患者于2个月前患菌痢住院抢救，10日后右臀部出现褥疮，后菌痢渐愈，而褥疮未见好转，转外院治疗，疮口虽得缩小，但空腔逐渐增大，乃转入我院。入院时臀部（骶尾部偏右）有一褥疮，疮面3cm×3cm，肉芽淡红，周围瘢痕形成，皮肤色素沉着，木不知痛。疮面上方有一潜行空腔，沿骶骨向上深入约9cm×9cm，疮底无脓性分泌物。除轻度压痛外，余无不适。
此系重病期间，卧床不起，局部受压，血流不畅，表皮破碎，毒气侵袭，而成“褥疮”。全身情况尚好，单以外治缓图。10%黄连水100ml冲洗脓腔，疮面盖以黄连油膏纱布，空腔上用棉垫压迫，1日换药1次。
治疗经过：3周后疮面略微缩小，脓腔依然如故，并有淡绿色脓性分泌物。脓培养：铜绿假单胞菌。遂以诃子肉15g、乌梅肉15g，加水200ml，煎成100ml，冲洗脓腔，每日1次，并用棉垫压迫法压紧疮口。1周后绿脓消失，疮面缩小至2cm×2cm，深4.5cm。仍以原法续治3周，溃疡仅剩米粒大1枚。乃停用冲洗法，单用黄连粉结晶掺于疮面。再经3周，溃疡完全愈合。
按语：褥疮因长时间局部受压，气血阻滞，皮肤溃烂而成。所见疮面多有皮下空腔，脓水较多时，可采用黄连水、中药外洗方等冲洗治疗，诃子肉和乌梅肉对铜绿假单胞菌有抑杀作用，又具有收涩清热的作用。再配合局部垫棉压迫法，可防止皮下空腔积液，并有助于组织粘合。
2.医案［阙华发，王云飞，沈亮，等.中医药治疗慢性皮肤溃疡5例.中西医结合学报，2007，5（2）：204-207.］
蔡某，男性，47岁。主诉：左足底皮肤反复溃破4年，创面不敛1周。1982年患者腰部外伤致中枢神经受损，双下肢感觉障碍。4年前左足外踝处磨出一水疱，破溃后愈合，后反复溃破。2年来左足底亦无明显原因反复溃破。1周前左足底再次溃破流脓，4天前左足外踝处亦破溃，两破溃处相通，伴发热，左腹股沟淋巴结肿痛。外院静脉滴注头孢拉定治疗后，体温平，左腹股沟淋巴结肿痛缓解，然局部创面未敛，流脓不尽，于2006年6月9日收入病房。入院时左足破溃处感觉障碍，身热平，纳可，夜寐欠安，小便调，大便2～3日一行。舌质淡红，舌苔白腻，脉濡。既往有骶尾部慢性骨髓炎病史。
检查：左足外踝处见一3.5cm×3cm疮面，左足底见一3cm×4.5cm疮面，两疮面相通，疮面内见黄白色脓腐组织及淡红色高突肉芽组织，未触及明显骨质，疮周暗红肿胀。
辅助检查：白细胞计数12.3×109/L，中性粒细胞百分比70.4%，单核细胞百分比4.9%。
辨为湿热下注。治宜清热利湿、祛瘀通络。
处方：苍白术各 9g，黄柏 12g，薏苡仁 12g，萆薢 15g，当归 12g，赤芍 15g，丹参30g，虎杖30g，白花蛇舌草30g，皂角刺12g，生黄芪15g，牛膝12g，威灵仙15g，生甘草 6g。
静滴清开灵、脉络宁，以清热解毒、活血通络。外用金黄膏、八二丹，红油膏纱条贯穿两疮面引流。
10天后左足疮面大小约2cm×2cm、2cm×2cm，脓腐较少，肉色暗红。守原方内服，予九一丹、红油膏纱条、金黄膏外用。
又2周，疮面大小约2cm×2cm、2cm×1.5cm，脓腐已尽，肉色暗红，新肌生长。舌质淡红，舌苔薄白，脉濡。辨为气虚血瘀。治宜益气养荣，托里生肌。
处方：生黄芪 30g，党参 12g，白术 9g，茯苓 12g，姜半夏 12g，薏苡仁 12g，当归 12g，赤芍 15g，川芎 12g，丹参 30g，水蛭 9g，桃仁 12g，牛膝 12g，威灵仙 15g，大枣10g。并予生肌散、白玉膏外用。
再4周，疮面愈合出院，共住院52天。
二、经验方
甲黄膜液（《中医外科学》）
功能：清热祛腐生肌。
主治：褥疮。
组成：用虾、蟹甲壳质液与四黄液（黄芩、黄连、黄柏、栀子）配制而成。
用法：外涂创面。
三、常用中成药
可选用康复新液。
（程亦勤、邢捷）