第十二节 流 痰
【概述】
流痰是一种发于骨与关节间的慢性化脓性疾病。好发于儿童与青少年，多见于骨与关节，以脊椎为最多，起病慢，初起不红不热，漫肿酸痛，化脓迟缓，溃后脓水清稀并夹有败絮状物，不易收口，形成窦道，多数损伤筋骨，轻则造成残疾，重则转为虚劳或危及生命。可伴有潮热盗汗、神疲乏力等虚劳症状。相当于西医学的骨与关节结核。
【主要病因病机】
1.肾亏骼空，外邪入侵 儿童多由先天禀赋不足，肾亏骼空，成人则因房劳过度，肾精亏虚，风寒湿邪乘虚入侵，结于骨骼，日久化热酿脓。
2.气血失和，外邪入侵 跌仆损伤或小儿强坐太早，气血失和，风寒湿邪乘虚入侵，结聚于骨骼，气血凝滞，郁久化热酿脓。
【辨证注意点】
1.临床应根据疾病发展不同阶段的病机特点，治疗有所差异，应究其病因、度其内外、审其虚实、辨其寒热，详察而治之。
2.本病之初，阳衰阴盛，以肾经虚寒、寒痰凝聚见证，宜补养肝肾为主，温通经络、散寒化痰为辅。病久成脓，寒化为热，宜以补托，兼清其虚热，使肾水得滋，炽火归根，其症可息。
3.注意有无其他部位结核病，如肺痨等。
4.掌握病发不同部位的临床表现特征。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.好发于儿童和青少年。
2.病变部位以脊椎最多，其次为下肢髋、膝、踝，再次为上肢肩、肘、腕、指等骨关节间。
3.发病缓慢，化脓亦迟，溃后不易收口。每多损伤筋骨，轻者造成残疾，重则危及生命。
4.血常规检查提示血白细胞计数和血红蛋白降低，有混合感染时，白细胞计数及淋巴细胞百分比增高，红细胞沉降率可增快，结核菌素试验常呈阳性，脓液细菌培养或qPCR检查可找到结核杆菌。局部X线摄片早期可见滑膜肿胀，有脱钙现象，后期可见骨关节面明显破坏，死骨形成。
二、与附骨疽、骨肉瘤、腰部积劳相鉴别
与附骨疽的鉴别见本章第十节“附骨疽”，与骨肉瘤、腰部积劳的鉴别见下表。
续表
三、辨明寒热虚实
内虚是本病的基本原因，早期为阳虚阴盛之候，后期由于虚寒化火，消烁阴液，阴愈亏，火愈旺，常出现肝肾阴亏、阴虚火旺证候。化脓乃是寒化热、阴转阳之际。
四、辨证论治
以扶正祛邪为总则，分期论治。务必同时联合西医抗结核治疗。
五、注意事项
1.生于胸椎、腰椎、髋关节等部位，均需睡木板床；生于肘、膝、指关节者，以木板固定患处，并限制活动；除局部固定外，全身症状未控制时应绝对卧床休息。
2.切开排脓扩创时，切口要足够大，以排脓通畅为度。
3.如有原发性肺结核者需积极治疗。
4.宜多食牛奶、鸡蛋、牛肉、动物骨髓、豆浆等富有营养的食物，在疾病进展期，忌食鱼腥、酒类及辣椒、蒜等香燥发物。
【病例思维程序示范】
夏某，女，23岁。患者于8个月前跌跤后肛门右侧及右腹股沟部同时出现硬结疼痛，伴有恶寒发热，在某医院诊断为“腹股沟淋巴结炎”，注射青霉素无效。4个月后因肛门右侧疼痛加重，住入某医院治疗1个月，疼痛减轻出院。3个月后又因肛门右侧疼痛而再次入某医院，给予局部穿刺抽脓，1周后穿刺口不敛，乃出院。来我院门诊，右侧腹股沟淋巴结疼痛较甚，午后潮热颧红（体温37.4℃），行走不便。
查体：右腹股沟部至耻骨联合部可扪及数枚肿大淋巴结，呈串珠状，皮色不变，按之不热，触痛明显；肛门截石位9点处有一窦道，深达6.5cm（不至肛管），流稀黄脓水。苔薄白，脉数。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。根据患者病情反复8个月余，并形成窦道，脓出稀薄，且局部肿大淋巴结多而呈串，皮色不变，经青霉素治疗无效的临床特点，初步考虑为阴证，结核可能较大。
第二步：由于病变部位贴近耻骨联合，为判断骨质是否受累，予X线摄片，示：耻骨联合处可见明显骨质破坏现象，右侧更为明显，且见一3cm×3cm半月形骨质缺损区。血沉：45mm/h。诊断为“骨痨”。
第三步：进行分期。患病日久，已溃破成漏，属于溃后期。
第四步：辨证论治。患者局部皮色不变，触之疼痛，溃破脓出质稀色黄，伴有午后潮热颧红，脉数，属于阴虚内热，又因外伤之后，瘀血凝聚，久之则可化热。故当治拟养阴清热、活血化瘀。外治当以提脓拔毒为先。
处方：当归 8g，桃仁 9g，红花 3g，苏木 6g，丹皮 8g，银花藤 15g，紫花地丁30g，青蒿 6g，鳖甲 12g，银柴胡 6g，地骨皮 9g，续断 9g，牛膝 9g。
外治：以九一丹纸捻插入窦道引流。
第五步：注意创口观察，若有死骨，当予以取出。并嘱其减少活动。
（《许履和外科医案医话集》）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案（《中医古今医案精粹选评》第三册）
王某，男，38岁，工人。
病史：患者1957年不慎跌伤脊背，因疼痛不能行走，在南京某医院拍片确诊为胸腰椎结核，而连续注射链霉素、口服异烟肼后发热即退。1962年3月起，发热有时到38℃左右，神疲乏力，胃纳减少。4月份发现脊背高突，并日见明显，即在某医院骨科会诊，确诊为胸腰椎结核并发冷脓肿。后转我院治疗。有肺结核病史，1951年已钙化。1957年，因急性自发性气胸，行左肺切除术。
检查：体温37.3℃，脉率80次/min，血压114/80mmHg。形体消瘦，面色萎黄，心肝无新病发现。局部：脊背明显后凸。第11、12胸椎及第1、2、3腰椎均有明显压痛，运动受限制。左腰背侧有一肿块，范围15cm×15cm×3cm，皮色未变，已有明显波动。
实验室检查：血色素10g%，红细胞358万/mm3，白细胞6 000/mm3，中性粒细胞百分比73%，淋巴细胞百分比25%，嗜酸性粒细胞百分比2%。血沉24mm/h。拍片：胸10椎体完全破坏，胸9、11椎体近胸10边缘不整齐，胸11～12前缘见有骨桥相连。胸12、腰1椎体边缘不整，间隙变狭。
诊断：①胸9～12、腰1椎体结核。②腰椎肥大性变化。
初诊：1965年1月4日。右肾俞流痰大如覆碗，漫肿色白边界不清，按之中软应指，但无触痛。神疲腰酸。既往有肺结核病史及腰部外伤史。苔薄腻，脉濡数。气血两亏，骨骼不充，虚痰凝结，蕴久化热为脓，阻于肾府。治拟益气养营、补肾壮骨，佐以托毒。
生黄芪3钱，潞党参3钱，焦白术3钱，全当归3钱，炒赤芍3钱，大熟地4钱，炒续断3钱，炙狗脊3钱，桑寄生3钱，皂角刺1.5钱。
二诊：1月7日。肾俞流痰在局麻下切开，流出脓液250ml左右，质地稀薄夹有败絮状物质。苔薄，脉濡。再拟前法出入。外用：红油膏、二宝丹药线。
前方去皂角针，加鹿角片（先煎）4钱、白芍3钱。以后一直服上方，至3月10日疮面收敛。后发现两腹股沟也起肿块，外敷大布膏、十香散、桂麝散2个月而消散，体重增加30多斤，检皆正常，出院后即上班。
按语：流痰病程多迁延，成脓亦慢，出脓质稀，疼痛不肿，属于阴证，治疗上当以补养为主。本案初诊时以黄芪、党参、白术、全当归、赤芍、大熟地益气健脾养血，续断、狗脊、桑寄生温补肾阳以壮骨，皂角针能透脓外出。二诊时脓液成熟，即切开排脓，外用红油膏、二宝丹提脓祛腐，脓液已出，故去皂角针，又加鹿角片、白芍以补肾柔肝。以后随证应用芳香温散类外用药，则正气来复，肿消病愈。
二、经验方
1.许履和之骨痨汤（《许履和外科医案医话集》）
功能：养阴清热，强筋壮骨，活血化瘀，清热解毒。
主治：骨痨。
组成：青蒿 6g，鳖甲 15g，银柴胡 6g，丹皮 6g，地骨皮 10g，杜仲 10g，怀牛膝10g，续断 10g，桃仁 10g，红花 6g，苏木 6g，银花 15g，紫花地丁 15g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
2.骨痨汤（《中医外科学》）
功能：益气养血。
主治：骨痨后期。
组成：党参240g，黄芪、地骨皮、山药、熟地、茯苓各120g，陈皮、甘草、当归各60g。共煎成浓汁，加鳖甲胶、鹿角胶各90g，龟甲胶240g，共烊化，加粗砂糖240g，一起熬成膏。
用法：每日早晚各1匙，温水化服。
3.流痰经验方（《中医外科学》）
功能：温阳化痰，通络解毒。
主治：骨痨各期。
组成：麻黄 1.5g，鹿角片 9g，浙贝母 9g，熟地 6g，白芥子 3g，伸筋草 5g，炮姜炭3g，光杏仁9g，橘红络3g，丝瓜络9g，生甘草2g。
加减：脓将成时，加当归9g、赤芍9g；脓已成时，加炙山甲9g、皂角刺6g；阴虚火旺者，去麻黄，加鳖甲15g、秦艽6g；溃后脓稀，加黄芪15g、党参9g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
三、常用中成药
可选用小金丹、虎挣散（片）、鹿角粉、芩部丹。
（程亦勤、邢捷）