第十一节 无 头 疽
【概述】
无头疽是发生于骨与关节间的急、慢性化脓性疾患。多见于儿童，发病急骤，初起无头，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛，溃后多损伤筋骨。相当于西医学的急慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。临床常见有附骨疽和环跳疽。
【主要病因病机】
1.外感风寒湿邪 体虚之人，卫气不固，以致风寒湿邪乘虚侵袭，久蕴不解，阻于筋骨之间，气不宣行，阴血凝滞而成。
2.余毒留恋 热病（如疔疮、有头疽等化脓性疾病）以后，毒邪未清，湿热内盛，其毒深窜入里，留于筋骨，气血凝滞而成。
3.外来伤害 跌打损伤筋骨，毒邪深袭，阻于筋骨，气血凝滞，热盛肉腐而成。
【辨证注意点】
1.首先应辨明病位是否在骨与关节，可对病灶处进行X线摄片或CT检查。
2.注意询问局部疼痛的程度，有疮面者是否有骨性物质排出或能否探及粗糙的骨面。
3.仔细询问近期有无外伤、骨折史及外感热病史。
4.治疗上，急性期以清热解毒为主，慢性期以益气补血、清化余毒为主。对于有死骨残留而不能排出者，宜行手术取出。
（程亦勤）
附 骨 疽
【概述】
附骨疽是一种毒气深居，附着于骨的化脓性疾病。多见于儿童，好发于四肢长骨，发病急骤，常以寒战、高热始，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可成窦道，损伤筋骨。相当于西医学的急、慢性化脓性骨髓炎。
【主要病因病机】
1.余毒湿热
因患疔疮、疖肿等化脓性疾病，或因伤寒、麻疹、猩红热等病后，余毒湿热壅盛，邪毒深窜入里，留着筋骨，使经络阻塞，气血凝滞而成本病。
2.外来伤害
外伤，尤其是开放性骨折，以及骨科手术或局部骨骼损伤，复感受毒邪，毒邪直接侵入肌肤，邪毒与损伤之瘀血蕴结于筋骨，以致经络阻塞，气血凝滞，继则瘀而化热，热盛肉腐。
3.外邪入侵
体虚之人，卫气不固，露卧风冷，浴后乘凉，风寒湿邪乘虚侵袭，久蕴不解，阻于筋骨之间，气不宣行，阴血凝滞而成。
【辨证注意点】
1.首先应明确患者病情处于哪一阶段（初期、成脓期、溃脓期）。
2.辨寒热虚实。
3.辨损骨，有无死骨残留。
4.注意询问病史。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.好发于儿童，尤以10岁以下男孩多见。
2.多发于四肢骨干，尤以下肢多见，以胫骨最多，股骨、肱骨、桡骨次之。
3.常有明显化脓性病灶存在，或外伤，或有骨科手术史，或感受风寒湿邪等诱发因素。
4.起病急骤，患肢局部胖肿明显，疼痛彻骨，病变的骨端有深压痛和叩击痛。可伴有寒战高热、口干溲赤等全身症状。
5.穿溃后可有朽骨排出。溃后脓水初多稠厚，渐转稀薄，淋漓不尽，不易收口而形成窦道，以药线或探针探之，常可触到粗糙的朽骨。以后常反复发作。
6.应根据病情做血常规、C反应蛋白、降钙素原、脓液细菌培养、血液细菌培养、X线摄片和CT等检查。X线检查常在发病2周后才能显示病变，1个月后显示骨质破坏情况。
二、鉴别诊断
续表
三、辨证论治
辨阴阳寒热虚实，分证治疗。
四、注意事项
1.本病治疗贵在早，需早期诊断，及时正确治疗，尚有消退之机。
2.需运用按触法，结合B超检查，及时辨脓之成熟，脓熟宜早期切开排脓。
3.应运用器械探查，结合X线或CT判断有无死骨形成，死骨形成当予以取出。
4.X线摄片上所见的骨损征象一般要晚于临床表现2周左右。
5.急性化脓性骨髓炎或慢性化脓性骨髓炎急性发作时必须及早联合应用足量有效的抗生素，或根据血培养或病变部位穿刺液细菌培养药物敏感试验结果选择抗生素，持续用药至体温正常后2～3周。
6.疾病治愈后，必须连续服药3～6个月，以防复发。
【病例思维程序示范】
许某，女性，28岁。初诊于1997年7月，左大腿外侧红肿疼痛2个月。2个月前无明显外伤情况下，出现左大腿外侧红肿，疼痛彻骨，逐日加重，红肿向前蔓延。经多种抗生素联合应用后，疼痛有所缓解，肿势未进一步扩展，但中央日渐高起，软而欲溃，转治我院。既往有左胫骨慢性骨髓炎，因此病已于1995年5月在华山医院行“左膝离断”手术截除小腿。来诊时左大腿无疼痛，全身无发热，纳可便调，舌质淡，舌苔薄白，脉濡软。
查体：左大腿略肿，在股前上1/3处见一肿块高起如馒，色红不鲜，约3.5cm×3.5cm，皮薄将溃，波动感明显，周围未扪及明显僵肿结块。左股骨和髋骨叩击痛不明显。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。依据患者既往有左胫骨慢性骨髓炎手术史，此次发病疼痛彻骨，初步考虑为附骨疽可能大。
第二步：需进行必要的理化检查。如血常规、左髋及左股骨X线摄片、B超等。经X线摄片考虑为左髂骨急性骨髓炎。
第三步：辨证分期。局部高肿如馒，中央皮薄欲溃，波动感明显，属于溃脓期（脓熟未自溃）。
第四步：辨证论治。患者左大腿红肿明显，疼痛彻骨，切开后脓出量多，质稀薄。舌质淡，舌苔薄白，脉濡软。证属热毒炽盛，正气不足。内治拟扶正托毒，外治以提脓祛腐，引毒外出。
处方：生黄芪 30g，金银花 12g，蛇舌草 30g，鹿含草 30g，黄柏 12g，独活12g，桑寄生 12g，丹参 30g，当归 15g，桃仁 12g，皂角刺 12g，补骨脂 15g，牛膝9g，生甘草 6g。
外治：切开排脓手术，术后予九一丹、3号药线引流，外敷金黄膏。
（《唐汉钧谈外科病》）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案
许履和医案（《许履和外科医案医话集》）
王某某，男性，35岁。患者于3个月前持重后，当夜觉左上肢隐隐酸痛，后则逐渐加重，并现肿胀，曾在某医院摄片2次，经骨外科会诊，怀疑肱骨恶性病变，防其发展，建议截肢。故来我院伤科就诊，内外并治两旬，亦无动静，故又转入我科治疗。经过四十余天，病情时轻时重，再行摄片，示：“左肱骨中段可见骨髓腔内有不规则之骨质密度降低区，显示有骨质破坏，骨皮质未见明显增厚，骨膜可见明显反应，呈不规则改变。诊断：①左侧肱骨骨髓炎；②排除恶性病变。”血象：白细胞计数9 400/mm3，中性粒细胞百分比61%，淋巴细胞百分比39%；血沉：36mm/h。
此时左肱骨中段外侧明显肿胀，肿连臑部，轻按柔软，重按坚硬，疼痛彻骨，皮色不变，灼热异常，入夜则热势加重，口中干，脉滑数，苔白腻。
谅由持重之后，筋络受伤，气血凝滞，而湿邪亦乘机侵袭，湿瘀互阻，化而为热，侵入骨骼，而成骨疽。拟用仙方活命饮合小金丹内服，并配合外治。
（1）银花藤各 15g，防风 4.6g，白芷 4.5g，当归 9g，陈皮 4.5g，六一散（包）15g，大贝母9g，天花粉9g，炙乳没各4.5g，炒穿山甲片4.5g，皂角针9g，赤芍苓各9g。7贴。
（2）小金丹，每服1粒，一日二次。
（3）金黄膏，敷左上臂，一日一换。
内外并治7天，患处肿痛大减，肤热已退，惟坚硬依然，仍以原法处理。经过1个月，肿痛退尽，肌肉柔和，已能向外伸展，惟屈曲尚感微痛，此时停服水药，单服小金丹1粒，一日二次，以巩固疗效。3个月后摄片复查，左肱骨骨髓炎已基本痊愈。
按语：根据临床所见，骨疽之生，并非限于阴寒一端。跌仆损伤，感受毒邪，邪瘀交并，是其主因。他如病后余毒未尽，或湿热内蕴，流走筋骨，气血不和，皆可形成本病。此案即为损伤而兼有湿热内蕴者。湿为阴邪，旺于阴时，故身热夜重；口中干，脉滑数，为湿邪化热之征；至于局部症状，虽然皮色不变，但按之灼热，与阴寒之证显然有别；其外形色白不红者，是病深在骨，热象不能显露于外也。治从化瘀通络、清热利湿着手，方取活命饮加减。热毒盛者，又可配用五神汤及黄连解毒汤。
二、经验方
夏少农经验方（《中医外科学》）
功能：滋肾壮骨，益气和营。
主治：附骨疽。
组成：大生地12g，补骨脂15g，骨碎补12g，续断12g，生黄芪12g，全当归12g，大白芍 12g，象牙屑 12g，金银花 12g，丹皮 9g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
三、常用中成药
可选用小金丹、牛黄解毒片、西黄丸。
（程亦勤、邢捷）
环 跳 疽
【概述】
环跳疽是一种发生于髋关节的急性化脓性疾病。其特点是好发于儿童，男多于女，发病急骤，局部漫肿疼痛，影响关节屈伸，溃而难敛，易成残疾，全身症状严重。相当于西医学的化脓性髋关节炎。
【主要病因病机】
1.基本同“附骨疽”。
2.也可直接由关节附近外伤感染毒邪，或附骨疽脓毒流注关节而发生。
3.基本病机为正虚邪实，湿热内盛，凝注骨骼。
【辨证注意点】
1.首先应明确病变部位是否在髋关节。
2.其次判断病情处于哪一阶段（初期、成脓期、溃脓期）。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.好发于4～14岁儿童，男多于女。
2.发病急骤，病变部位在髋关节，局部漫肿疼痛，影响髋关节屈伸，易成残疾。
3.X线摄片在发病早期仅可见关节周围软组织肿胀，后期可见关节软骨破坏，关节间隙变窄，骨质有脱钙现象。
4.关节腔穿刺液细菌培养可呈阳性。
二、鉴别诊断
三、辨证论治
按初期、成脓期、溃后期分成湿热瘀阻、热毒炽盛、脓毒蚀骨三型辨证论治
四、注意事项
1.本病治疗贵在早，需早期诊断，及时正确治疗，尚有消退之机。
2.X线摄片所见骨损征象一般要晚于临床表现2周左右。
3.急性期卧床休息，患肢用夹板固定或皮肤牵引。
【病例思维程序示范】
钱某，男，15岁。2000年5月初诊。右髋部反复肿痛伴溃脓3年。患者3年前因踢球致右髋部外伤，形成脓肿，切开排脓后脓出7个月方尽，但影响右髋关节活动，外院诊为“化脓性髋关节炎”。局部肿痛反复3～4次，溃后难敛，愈后又溃。来诊时右髋部酸痛，溃口流少量脓水，右下肢屈伸不利，无发热。体型偏瘦，舌淡，苔白腻，脉细。
查体：右大腿肌肉略萎缩，右髋部见一陈旧性手术瘢痕，上有3mm×3mm的溃口，少量稀薄脓水，局部组织僵硬，色淡褐，无压痛，无红肿。右大腿做屈伸及内旋活动受限。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。依据患者右髋部酸痛，局部无红肿，脓出稀少，髋关节屈伸活动受限，大腿肌肉萎缩，诊断为慢性髋关节炎。
第二步：需与臀部流注和髂窝流注相鉴别。前者病在肌肉，愈合不损伤骨关节，容易痊愈；后者患肢屈曲难伸，大腿略内旋，愈后大多无残疾。
第三步：需进行X线摄片及X线窦道造影检查，以提供明确诊断的依据，还能发现有无死骨残留。还需查血常规、脓液培养等。
第四步：辨证论治。患病日久，体型偏瘦，酸痛脓少，溃口难收，局部组织僵硬，无发热及红肿，舌质淡，舌苔白腻，脉细。证属气虚血滞，余毒留恋。治拟益气托毒，活血通络。
处方：生黄芪 30g，党参 15g，苍白术各 9g，当归 9g，赤芍 9g，川芎 9g，桃仁9g，红花 9g，鹿衔草 15g，忍冬藤 15g，补骨脂 15g，生甘草 6g。
外治：九一丹加入呋喃西林溶液制成混悬液，进行窦道冲洗。冲洗后，以3号药线引流，冲和膏外敷，每日1次。
（自拟医案）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案
张山雷医案（《张山雷医案》）
叶幼，环跳疽自溃，漫肿尚盛，脉数舌滑，先宜清化。
大腹皮3钱，红花1两，全当归1钱5分，川独活1钱，生米仁2钱，川断2钱，广藿梗1钱5分，陈皮1钱5分，炒川柏1钱5分，生鸡内金1钱5分。
二诊：环跳久溃，腐化且巨。昨授清化，肿势稍减，脉细数，舌滑，本元亦薄，而未可遂与扶元。仍宗宣络行气。
大腹皮2钱，川独活1钱5分，小青皮1钱5分，焦米仁3钱，川断肉2钱，炒建曲1钱5分，当归1钱5分，怀牛膝1钱5分，生鸡内金1钱5分，广郁金1钱5分。
二、经验方
通络活血方（《中医外科学》）
功能：通络活血。
主治：环跳疽。
组成：黄芪20g，赤芍15g，丝瓜络15g，王不留行、当归尾、桃仁、香附、泽兰、牛膝各10g，红花6g，生甘草6g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
三、常用中成药
可选用小金丹、牛黄解毒片、西黄丸。
（程亦勤、邢捷）