第四节　发

锁 喉 痈

【概述】

锁喉痈是发于颈前正中结喉处的急性化脓性疾病。其特点是来势暴急，初起结喉处红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，范围较大，肿势蔓延至颈部两侧、腮颊及胸前，可连及咽喉、舌下，并发喉风、重舌甚至痉厥等险症，伴壮热口渴、头痛项强等全身症状。相当于西医学的口底部蜂窝织炎。

【主要病因病机】

1.风温毒邪客于肺胃，积热上蕴，挟痰凝结而成。

2.痧痘、麻疹之后，体虚余毒未清，挟痰热结聚所生。

3.体弱，口唇齿龈生疮，咽喉糜烂感染邪毒所继发。

【辨证注意点】

1.本病来势暴急。

2.本病可因肿连咽喉、舌下，并发喉风、重舌等险症以致汤水难下，应中西医综合救治。

3.成脓后应及早切开引流减压。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.多发于儿童，发病前有口唇、咽喉糜烂及痧痘史。

2.初起结喉处红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，范围较大。

3.有壮热口渴、头痛项强等全身症状。

4.血白细胞计数及中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等增高。

二、与颈痈、瘿痈相鉴别

1.颈痈

初起块形如鸡卵，皮色不变，肿胀范围相对较小，灼热疼痛，经7～10日成脓，10～14日可以愈合。伴有明显外感风温症状。

2.瘿痈

发病前多有风温、风热症状，颈前结喉两侧结块，皮色不变，微有灼热，疼痛牵引至耳后枕部，较少化脓。

三、辨证论治

锁喉痈按病程分为初期、成脓期及溃后期，相应之证型分成痰热蕴结证、热盛肉腐证、热伤胃阴证。

四、注意事项

1.检查必须全面，不仅看结喉处的外观表现，还要查口腔内咽部状况。锁喉痈常有扁桃体、腭垂等红肿甚至化脓，因此临证必须查口内情况，防止漏诊。

2.成脓后应及早切开引流减压，防止脓液内破，引起窒息。

3.箍围药宜保持湿润，使药力易于透达。

【病例思维程序示范】

丁某，男，14岁。1994年9月22日就诊。结喉部红肿2日。2日前患者结喉部突发红肿，伴发热、头痛，口干，不思饮食，大便2日未解。发病前有上呼吸道感染病史。

查体：体温38.5℃，结喉部红肿，肿势延及两颈下，边界不清，色红，质地硬，肤温高，触痛明显。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

辨证思维程序：

第一步；明确诊断。根据患者结喉部红肿疼痛，伴发热、头痛等全身症状，发病前有上呼吸道感染病史，可以初步诊断为锁喉痈，并与瘿痈、颈痈相鉴别。

第二步：进行必要的检查。为明确感染的严重程度，应做血常规、血培养加药敏检查；为明确局部脓肿是否形成，需做病变部位B超。

第三步：进行分期。本案患者红肿处质地硬，亦未溃脓，属初期。

第四步：进行辨证论治。本案患者红肿绕喉，坚硬疼痛，为风热外袭，客于肺胃，胃中积热，运化失司，痰热内生，风火痰热相乘，蕴毒生痈，而舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，均为痰热之象。证属痰热蕴结，治拟散风清热，化痰解毒，方用普济消毒饮加减。

处方：牛蒡子 12g，薄荷（后下）6g，象贝母 9g，山栀 6g，桔梗 6g，赤芍 12g，僵蚕 9g，连翘 9g，黄芩 12g，板蓝根 20g，黄连 3g，陈皮 9g，生甘草 3g。

第五步：根据患者的兼证对上述方剂进行加减。壮热口渴，加鲜生地黄20g、天花粉15g、生石膏（先煎）30g清热生津；便秘，加枳实12g、生大黄12g、芒硝9g泻热通腑。

第六步：辨证选择外治法。本病初起，宜箍围束毒，用玉露散或金黄散，以金银花露调敷患处。

第七步：调摄与生活指导。忌挤压；保持大便通畅；箍围药宜保持湿润，以免药物剥落及干板不舒；初期宜进半流质饮食；儿童患者，给药宜浓煎，且少量多次服，每日3～4次。

（自拟医案）

【医案及经验方】

一、医案（《丁甘仁医案》）

鲍左，锁喉痰毒，漫肿疼痛，根盘焮红。风温痰热蕴结上焦，拟辛凉清解。

荆芥穗1钱，青防风1钱，薄荷叶8分，炒牛蒡2钱，生草节8分，苦桔梗1钱，轻马勃8分，大贝母3钱，炙僵蚕3钱，金银花3钱，连翘壳3钱，海蛤粉4钱，六神丸10粒吞服。

二诊：清解后，征象较松。药既合病，仍宗原法进步。

薄荷叶8分，生草节8分，大贝母3钱，熟牛蒡2钱，苦桔梗1钱，炙僵蚕2钱，青防风1钱，轻马勃8分，京赤芍2钱，金银花3钱，海蛤粉3钱，山慈菇8分，六神丸10粒吞服。

二、经验方

清热败毒方（《中医外科学》）

功能：散风清热，化痰解毒。

主治：锁喉痈。

组成：牛蒡子 12g，僵蚕 12g，蝉蜕 9g，玄参 15g，桔梗 9g，夏枯草 30g，全瓜蒌 30g，生地黄 30g，赤芍 15g，金银花 30g，连翘各 30g，皂角刺 15g，黄芩 12g，生甘草9g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

（向寰宇）

臀 痈

【概述】

臀痈是发生于臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。其特点是来势急，位置深，范围大，难于起发，成脓快，但腐溃较难，收口慢。相当于西医学的臀部蜂窝织炎。

【主要病因病机】

1.湿火蕴结

情志内伤，七情郁结，气郁化火，或横逆脾土，脾失健运，生湿为患；饮食不节，脾胃乃伤，湿热火毒内生，相互搏结，营气不从，逆于肉里，结毒而成。

2.直中不洁之毒

注射时感染毒邪，邪毒直中分肉之间，化热肉腐而成；亦可从局部疮疖发展而来。

3.湿痰凝滞

慢性者多由湿痰凝结，营气不从，逆于肉理所致；或注射药液吸收不良所引起。

【辨证注意点】

1.抓住本病位置深，范围大，腐溃较难，收口亦慢的特点。

2.本病有急性和慢性之分。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.局部常有注射史，或患疮疖，或臀部周围有皮肤破溃病灶。

2.臀部肿痛暴急，肿块部位深，日渐增大，压痛明显。

3.有身热口渴等全身症状。

4.血白细胞计数及中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等增高。

二、与流注、有头疽相鉴别

1.流注

患处漫肿疼痛，皮色如常，不局限于臀部一处，有此处未愈他处又起的特点。

2.有头疽

患处初起有粟粒样脓头，痒痛并作，溃烂时状如蜂窝。

三、辨证论治

根据急性及慢性分型论治。

四、注意事项

1.外治切开排脓时，切口应注意低位、够大够深，并清除腐肉，以排脓顺畅为目的。

2.深部或慢性臀部感染局部表现并不典型，或有肿胀，但不发红，常有肢体活动不利，此时需排除骨关节疾病，应做X线检查。

【病例思维程序示范】

吴某某，女，32岁。2000年9月28日就诊。左臀部肿硬2周。患者1个月前因肺炎住院治疗，住院期间曾用林可霉素肌注，注射过程中双臀部出现结块，用土豆片外敷后，右臀部结块逐渐消退，但左臀部结块未完全消退，纳可，二便调。

查体：左臀部外上方触及一结块，边界不清，范围约4cm×5cm，质地坚硬，有压痛，周围漫肿，皮色如常，红热不显。舌质淡红，舌苔薄白，脉濡。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。根据患者臀部有肌内注射史，局部结块漫肿，可以初步诊断为臀痈。

第二步：进行必要的检查。为了解感染程度，做血常规检查；另外，为了解患处深部是否有脓肿形成，可以做肿块处B超。

第三步：进行分型。本案患者进展较慢，全身症状不明显，局部红热亦不明显，故属慢性。

第四步：进行辨证论治。患部漫肿不红，结块坚实，进展缓慢，是因为湿痰凝结，营气不从，逆于肉理。证属湿痰凝滞，治拟和营活血，利湿化痰，方用桃红四物汤合仙方活命饮加减。

处方：桃仁 9g，红花 9g，赤芍 12g，泽兰 12g，川芎 9g，丝瓜络 9g，陈皮 9g，象贝母9g，乳香9g，生甘草3g。

第五步：辨证选择外治法。臀部结块红热不显，外敷冲和膏。

第六步：调摄与生活指导。宜少活动。

（自拟医案）

【医案、经验方及常用中成药】

一、医案

唐汉钧医案（《唐汉钧谈外科病》）

沈某，男性，44岁。2周前无明显诱因下右臀部始发一红肿结块，未及时治疗；1周前肿块迅速增大，红肿热痛加重；3日前出现恶寒发热、倦怠嗜卧之症；舌质红，舌苔黄腻，脉滑。自服头孢拉定及阿莫西林胶囊无效。来诊时右臀部结块疼痛，影响行走，身热不扬。

检查：右臀部红肿结块约10cm×15cm，皮色暗红，中央高起，无脓头，中央疮面约4cm×4cm，波动感明显，肤温增高，触痛不甚，边界清楚。

局麻下行切开排脓术，术后外用八二丹、金黄膏。中药拟清热利湿，排脓消肿。

处方：苍术 12g，黄柏 9g，鹿衔草 15g，薏苡仁 12g，土茯苓 30g，当归 9g，赤芍 12g，丹参 30g，皂角刺 15g，全瓜蒌（打）30g，姜半夏 12g，合欢皮 18g，牛膝12g，生甘草3g。同时，静滴清开灵、大观霉素。

1周后，切开排脓之伤口疼痛缓解，局部红肿大部消退，中央疮面为4cm×1cm，腐肉已去80%，脓液量少，已见有新鲜肉芽生长。停用补液，外用改八二丹为九一丹，续服前方。又过7日局部肿消痛止，疮面腐尽新生，少量渗液。前方去皂角刺，加生黄芪30g，外用改为生肌散。3日后疮面愈合。

按语：患者病初只见一小疖肿，未予重视，由于患处经常受压摩擦，造成热毒入里，则肿块突然增大，年壮气血充盛，迅速成脓。就诊时已脓成（波动感明显），故须及时切开排脓，以利脓水外泄。术后采用八二丹提脓祛腐，金黄膏清热退肿。方用二妙丸加鹿衔草、土茯苓、全瓜蒌清热利湿，消肿解毒；当归、赤芍、丹参、皂角刺透脓外出；术后寐差用合欢皮。值得一提的是，外科切开排脓的最佳时机应是脓熟，即触之波动感明显时，过早切开易造成热毒入血，过晚可使脓毒扩散。

二、经验方

和营清化汤（《中医外科学》）

功能：清热解毒，和营化湿。

主治：臀痈。

组成：黄柏 12g，苍术 9g，生薏苡仁 12g，牛膝 15g，土茯苓 15g，虎杖 12g，生地黄 15g，赤芍 15g，当归 9g，忍冬藤 15g，带皮茯苓 9g，瓜蒌 30g，萆薢 12g，生甘草9g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

三、常用中成药

可选用小金丹、六应丸、六神丸。

（向寰宇）

手 发 背

【概述】

手发背是发于手背部的急性化脓性疾病。其特点是全手背漫肿，红热疼痛，手心不肿，若溃迟敛难，久则损筋伤骨。相当于西医学的手背部蜂窝织炎。

【主要病因病机】

1.风火湿热结聚。

2.外伤染毒。

【辨证注意点】

1.注意辨别初起、成脓之征象。初起患部漫肿，边界不清，胀痛不舒；7～10日，患部中间肿胀高突，色紫红，灼热，疼痛如鸡啄，按之有波动感，为内脓已成。

2.注意辨有无损骨。如溃后肿势不趋局限，脓液稀薄，有损筋伤骨之虑。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.手背漫肿，焮红疼痛，出脓黄稠，疮口易敛；或手背漫肿坚硬，微红微热，溃脓迟，难敛。

2.血白细胞计数及中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等增高。

3.如溃后久不收敛，脓液稀薄，需做X线检查以确定有无损骨。

二、与托盘疔相鉴别

托盘疔：病在手掌部，肿胀高突，失去正常的掌心凹陷或稍突出，并伴有手背部肿胀。

三、辨证论治

四、注意事项

1.切开后手背应向下，并用三角巾悬吊固定。

2.成脓及时切开引流是防止损伤筋骨的关键。

3.如损骨，可加用自然铜、骨碎补等续筋接骨中药。

【病例思维程序示范】

陈某，女，45岁。1997年7月22日就诊。右手背肿痛4日。患者1周前右手食指不慎被木刺扎破，自行拔除木刺，挤压后有少量出血，再外涂碘酒，未予包扎。2日后右手背出现红肿疼痛，服用抗生素后，局部肿痛仍作，且肿势有向上蔓延趋势，外院予鱼石脂软膏外敷，静滴头孢菌素3日，局部肿势得以控制，自诉曾有怕冷感，胃纳较以往差，二便尚调。

查体：右手背红肿，色暗红，肤温稍高，有触痛，无波动感。舌质红，舌苔黄，脉滑。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。根据患者有外伤史，手背漫肿、红热疼痛，可以初步诊断为手发背，并应与托盘疔相鉴别。

第二步：进行必要的检查。为明确感染的程度，应查血常规；同时，为了解右手骨质是否有破坏，应做右手X线摄片。

第三步：进行分期。本案患者肿痛处无波动感，未见溃脓，故属初期。

第四步：进行辨证论治。因外伤染毒，与湿火相结，凝结手背，气血壅滞，故局部红肿热痛，证属湿热壅阻，治拟清热解毒，和营化湿，方用五味消毒饮合仙方活命饮加减。

处方：当归 12g，赤芍 9g，金银花 15g，连翘 12g，蒲公英 30g，天花粉 18g，陈皮 9g，桑枝 9g，生甘草 3g。

第五步：辨证选择外治法。因病在初期，用金黄膏外敷。

第六步：调摄与生活指导。患肢忌持重，并用三角巾固定；及时治疗手部外伤，勿使毒邪从破隙而入。

（自拟医案）

【经验方及常用中成药】

一、经验方

芯珠汤（《洞天奥旨》）

功能：清热解毒。

主治：手发背。

组成：熟地黄1两，生地黄1两，麦冬1两，甘菊花1两，金银花1两。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

二、常用中成药

可选用六应丸、六神丸、小金丹、西黄丸。

（向寰宇）

足 发 背

【概述】

足发背是发于足背部的急性化脓性疾病。其特点是全足背高肿焮红疼痛，足心不肿。相当于西医学的足背蜂窝织炎。

【主要病因病机】

1.湿热下注。

2.外伤感染毒邪。

【辨证注意点】

注意辨别初起、成脓之征象。初起足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，影响活动；5～7日迅速增大，按之有波动感，为已成脓。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，活动受限，1周化脓，溃后渐愈。

2.血白细胞计数及中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等增高。

二、与丹毒相鉴别

丹毒：患部皮色鲜红，边界清楚，一般不化脓腐溃，常有反复发作史。

三、辨证论治

四、注意事项

1.清热利湿药多苦寒，中病即止。

2.成脓及时切开引流是防止损伤筋骨的关键。

3.患足忌行走；抬高患肢，并使患足侧位放置。

4.切开后患足侧位放置，以利引流。

【病例思维程序示范】

朱某，男，35岁。2002年6月5日就诊。患者3日前出现左足背红肿疼痛，未曾就医，后肿势加剧，昨日起自服阿莫西林胶囊，症情未缓，否认发热，胃纳尚可，二便尚调。发病前有劳累史。

查体：左足背前2/3处红肿，色暗红，边界不清，肤温高，触痛明显，无波动感。舌质偏红，舌苔薄黄，脉滑。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。根据患者足背红肿热痛，边界不清，全身症状不明显，可以初步诊断为足发背，并应与丹毒相鉴别。

第二步：进行必要的检查。为了解感染的程度，应查血常规。

第三步：进行分期。患部红肿，但无波动感，无溃脓，故属初期。

第四步：进行辨证论治。足背部红肿弥漫，灼热疼痛，是因为湿热火毒结聚；舌质红，舌苔薄黄，脉滑，是湿热所作。证属湿热下注，治拟清热解毒，和营利湿，方用五神汤加减。

处方：当归15g，赤芍12g，丹皮12g，赤茯苓15g，紫花地丁30g，车前子（包煎）18g，黄柏 15g，泽泻 12g，金银花 12g，牛膝 9g，生甘草 3g。

第五步：辨证选择外治法。病在初期，外敷金黄膏。

第六步：调摄与生活指导。患足忌行走；抬高患肢，并使患足侧位放置。

（自拟医案）

【医案、经验方及常用中成药】

一、医案

顾筱岩医案（《外科名家顾筱岩学术经验集》）

某小姐，八月十五日。前服消退之法，足背肿痛依然，不便步履，势有成脓之象，恐难消尽，再从前法。

当归尾3钱，生米仁3钱，浙贝母2钱，炒赤芍钱半，忍冬藤3钱，橘白8分，牛膝钱半，伸筋草钱半，赤苓3钱，丝瓜络3钱，梅花丹（吞）3粒。

外用：金黄膏、红灵丹。

按语：顾氏认为，足发背的基本病机是湿热下注，以清热利湿解毒为治疗大法，在此基础上，加用活血通络之品可加速肿痛的消退。

二、经验方

和营清热方（《中医外科学》）

功能：清热解毒，和营利湿。

主治：足发背。

组成：黄柏 12g，苍术 9g，生薏苡仁 12g，牛膝 12g，当归 9g，赤芍 30g，丹参30g，虎杖 15g，野菊花 12g，金银花 15g，连翘 15g，生甘草 3g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

三、常用中成药

可选用六应丸、六神丸、小金丹、西黄丸。

（向寰宇）