全球基金结核病控制项目在中国:成就与经验
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摘 要

一、 背景

我国成功申请了全球基金结核病控制项目的第一轮(含滚动)、第四轮(含滚动)、第五轮、第七轮、第八轮、第九轮和整合项目,项目实施覆盖全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团325个地(市)的2594个县(区)。

二、 项目设计

不同轮次、不同领域项目的设计均根据不同时期我国结核病防治工作面临的问题并与国家结核病防治规划紧密结合。除各领域的特色活动之外,在不同领域中还包括加强结核病防治人力资源建设、开展有针对性的结核病防治实施性研究、与民间组织和多部门合作开展结核病健康促进等工作。

(一) 扩展实施现代结核病控制策略(directly observed treatment short-course,DOTS)

在经济不发达地区加强DOTS覆盖,提高结核病防治水平。实施周期为2003年4月—2011年6月,覆盖全国24个省和新疆生产建设兵团268个地(市)的2230个县(区),经费预算为1.6亿美元。主要措施包括:

1. 对大众开展结核病健康教育。

2. 针对肺结核患者的措施:为肺结核可疑症状者提供免费结核病诊断;为活动期肺结核患者提供一线抗结核药品(项目后期由配套经费支持);开展抗生素诊断性治疗;规范并提高涂阴肺结核的诊断;对患者实施督导治疗(项目后期由配套经费支持);为患者提供心理支持。

3. 针对结核病防治机构和人员的措施:为乡村医生提供推荐可疑症状者和管理患者治疗的补助经费;开展对各级人员的培训和督导;为结核病防治机构配备车辆、诊断设备和物资以提高其能力。

(二) 开展定点医院结核病防治试点工作

在结核病防治机构人员较少且能力不足的地区,开展结核病定点医院试点工作,为在全国推行定点医院模式提供经验。实施周期为2009年10月—2012年6月,覆盖全国16个省55个地(市)的79个县(区),经费预算为715万美元。主要措施包括:

1. 由卫生行政部门指定的结核病定点医院负责肺结核患者的诊断和治疗工作;强化结核病防治机构的监测、健康促进和对肺结核患者的督导管理职能。

2. 针对肺结核患者的措施:诊断前的痰涂片和胸部X线检查,治疗前的肝功能检查,治疗过程中的随访痰涂片检查,一次肝功能检查和疗程结束时的胸部X线检查,一线抗结核药品以及心理支持等。

3. 针对结核病防治机构和人员的措施:开展各级人员培训;对定点医院开展的直接镜检进行室间质量评价;为定点医院采购生物安全柜、电脑、打印机和传真机等设备。

(三) 开展流动人口结核病防治试点工作

在流动人口聚集的地区,开展流动人口结核病防治试点工作,为全国流动人口结核病防治工作提供经验。实施周期为2006年10月—2012年6月,覆盖全国29个省75个地(市)的198个县(区),经费预算为2890万美元。主要措施包括:

1. 针对肺结核患者的措施:与常住户籍人口同等标准,为流动人口提供免费结核病诊断和一线抗结核药品;为患者提供交通、营养补贴和心理支持;对患者实施督导治疗;对患者进行跨区域管理。

2. 针对结核病防治机构和人员的措施:由医务人员提供延时诊疗服务;为医务人员提供高标准的督导治疗费用管理肺结核患者。

(四) 开展TB/HIV双重感染防治试点工作

在艾滋病疫情较高的地区,开展结核菌/艾滋病病毒(TB/HIV)双重感染防治试点工作,为全国TB/HIV双重感染防治工作提供经验。实施周期为2006年10月—2012年6月,覆盖全国16个省68个地(市)的143个县(区),经费预算为2739万美元。主要措施包括:

1. 建立结核病防治机构和艾滋病防治机构间的合作机制。

2. 开展TB/HIV双重感染疫情监测。

3. 针对TB/HIV双重感染患者的措施:实施结核病患者和艾滋病病毒(HIV)感染者/艾滋病(AIDS)患者之间的免费双向转诊和筛查策略;为TB/HIV双重感染患者先提供抗结核治疗、再提供抗病毒治疗,以及为符合条件的患者提供复方磺胺甲唑(复方新诺明)预防性治疗;为TB/HIV双重感染患者提供交通和营养补贴以及心理支持。

(五) 开展耐多药肺结核规划管理试点工作

在DOTS实施基础较好的地区,开展耐多药肺结核规划管理试点工作,为全国耐多药肺结核防治提供经验。实施周期为2006年10月—2014年6月,覆盖全国30个省92个地(市)的921个县(区),经费预算为2.2亿美元。主要措施包括:

1. 开展结核分枝杆菌耐药性监测。

2. 针对耐多药肺结核患者的措施:为耐多药肺结核可疑者提供耐多药免费筛查,为确诊耐多药肺结核患者提供高质量二线抗结核药品、2个月免费住院治疗和全程社区督导服药管理;为耐多药肺结核患者提供交通、营养补助和心理支持。

3. 针对结核病防治机构和人员的措施:开展诊疗技能和二线抗结核药品治疗等培训;为各项目点配备菌株运输车、传统培养药敏设备、新诊断技术设备、感染控制设备和耗材,以及健康教育设备等。

(六) 开展司法行政系统结核病防治试点工作

开展司法行政系统结核病防治试点工作,为全国监狱系统结核病防治工作提供经验。实施周期为2010年7月—2014年6月,覆盖8个省的189个监狱,经费预算为2537万美元。主要措施包括:

1. 建立卫生系统与司法行政系统合作开展针对羁押人群的结核病防治工作机制。

2. 组织开展对羁押人群的健康教育活动。

3. 加大肺结核筛查力度:开展肺结核可疑症状者结核病筛查、入监和年度体检。

4. 针对肺结核患者的措施:对监狱内的肺结核患者开展全程督导服药治疗管理;为患者提供健康教育和心理支持。

5. 为项目地区配备流动体检车等设备。

(七) 卫生系统加强

提高中国生产的抗艾滋病、结核病和疟疾药品的质量,提高药品可获得性。实施周期为2010年7月—2014年6月,经费预算为2631万美元。主要措施包括:

1. 实施修改后的质量管理规范标准,加强质量管理规范体系建设,推动世界卫生组织(World Health Organization,WHO)预认证项目。

2. 加强国家药品质量检验体系,强化抗艾滋病、结核病和疟疾药物的质量标准。

三、 主要项目实施成果

(一) DOTS领域

2003年4月—2008年12月,对肺结核患者的免费诊断、一线抗结核药品治疗和管理等费用由项目资助,从2009年开始该部分费用由配套经费支持。该领域全球基金投入经费占同期全国结核病防治总经费的11.7%。项目地区DOTS覆盖率从项目启动前2002年的56.0%提高到2005年的100%;2005年7月—2011年6月发现并登记新涂阳肺结核患者2 479 517例,占全国同期登记患者的68.2%;新涂阳肺结核患者治愈率一直保持在90%以上。

(二) 定点医院结核病防治领域

在卫生行政部门的领导下,项目地区建立了结核病定点医院、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的防治服务体系。项目地区均由当地卫生行政部门指定一家定点医院负责肺结核患者的诊断和治疗,2009年10月—2012年6月项目实施期间发现新涂阳肺结核患者8965例,指标完成率达105.1%;新涂阳患者的治愈率为93.6%(指标为90%)。

(三) 流动人口结核病防治领域

2006年10月—2012年6月,项目地区累计发现活动性肺结核患者165 529例,其中新涂阳肺结核患者64 185例,完成项目指标的89.7%;未转出新涂阳肺结核患者治愈率91.3%(指标为80%)。转出的活动性肺结核患者到位反馈率为73.0%(指标为60%)。

(四) TB/HIV双重感染防治领域

TB/HIV双重感染状况抽样调查结果显示:肺结核患者的HIV感染率为0.75%,HIV感染者的肺结核患病率为1.75%。2007年1月—2012年6月,登记在册的346 141例肺结核患者中,309 741例接受HIV抗体检测,检测率为89.5%。2007年1月—2011年12月,登记在册的11 849例TB/HIV双重感染患者中,7850例符合复方新诺明预防性治疗(CPT)条件,其中接受CPT人数为7127例,占符合人数的90.8%,占登记人数的60.1%;接受抗病毒治疗(ART)的为5477例,占符合条件患者的79.0%。初治涂阳的TB/HIV患者抗结核治疗成功率为74.5%,病死率为11.5%;复治涂阳的TB/HIV患者抗结核治疗成功率为64.6%,病死率为12.6%。

(五) 耐多药肺结核防治领域

在6个省开展的结核病耐药性监测结果显示:初治涂阳肺结核患者的耐多药率范围为0.02%~8.51%;复治涂阳肺结核患者的耐多药率范围为0.18%~29.96%。2006年10月—2014年6月,确诊耐多药肺结核(MDR-TB)患者13 746例,纳入治疗患者9183例(指标为20 000例);耐多药肺结核患者治疗6个月末培养阴转率为59.4%(指标为60%);耐多药肺结核患者治疗成功率为 48.7%(指标为60%)。

(六) 司法行政系统结核病防治

2010年7月—2014年6月,监狱系统进行胸部X线筛查总人数为1 469 771 人次,痰涂片检查人数16 181人,发现活动性肺结核10 368例,其中涂阳肺结核患者991例;新涂阳肺结核患者治愈率平均为88.1%,涂阴患者治疗成功率平均为96.4%。项目实施期间,转出活动性肺结核患者到位信息反馈率平均为89.4%。项目覆盖地区监狱系统共有9946例活动性肺结核患者接受免费肝功能检查,指标完成率为94.6%。

(七) 民间组织、多部门合作与健康促进

建立了与民间组织和多部门合作机制,制订了《多部门合作开展结核病防治健康促进实施方案》。在国家层面与中国防痨协会、北京国中健康教育所、互满爱人与人、国际防痨和肺部疾病联合会、中国铁道科学研究院节能环保劳卫研究所、中国抗艾滋病媒体联盟(China HIV/AIDS Media Partnership,CHAMP)、中国社区卫生协会7个民间组织和部门在耐多药防治、TB/HIV双重感染、项目管理等方面进行合作。与地方妇女联合会(妇联)、教育等多部门合作,充分利用其直达村级的广泛机构网络,以有效的人际交流方式开展结核病知识宣传活动。特别是在流动人口、TB/HIV双重感染和耐多药肺结核防治领域分别与257、120和55个民间组织合作开展了形式多样的结核病健康促进和对患者的心理支持工作。

(八) 实施性研究

针对结核病防治领域的重点、难点问题,共开展实施性研究课题80项,投入经费达2524.6万元。根据不完全统计,截至2014年6月,通过项目课题支持,出版专著6部,在国内专业学术期刊发表论文119篇,共有5项课题获得国家级奖项,3项课题获得省级科学技术奖项。

(九) 项目投入

自2003年项目启动至2014年6月,共收到全球基金拨付经费约26亿元。利用项目经费为各级结核病防治机构聘用了部分人员,缓解其人力资源匮乏的状况,国家级先后共聘用74名人员,省级、地(市)级和县(区)级分别为337名、1192名和3080名。为各级结核病防治专业机构配备了督导车辆647辆、X线机设备908套、生物安全柜1297台、培养箱495台、显微镜1537台、笔记本电脑1293台、台式计算机4152套、传真机1920台、打印机4567台、复印机1234台、线性探针检测技术设备125台、4位6通道快速全自动一体化实时荧光定量仪934台,以及各类实验室和宣传教育用的耗材和资料等。

四、 主要贡献

(一) 促进了《全国结核病防治规划》目标的实现

DOTS领域的实施,促进了2005年如期实现《全国结核病防治规划(2001—2010年)》的阶段性目标;耐多药肺结核防治试点工作的开展为《全国结核病防治规划(2011— 2015年)》中MDR-TB地市覆盖率达到50%,可疑者筛查达到60%的实现提供了有力的支持;整个项目的实施加速了我国结核病疫情的下降,为实现我国承诺的联合国千年结核病控制目标做出了重要贡献。

(二) 弥补了《全国结核病防治规划》的经费不足

来自全球基金的援助资金给了我国结核病防治工作有力的支持(累计获得赠款约26亿元人民币)。据统计,在2003—2010年中国全球基金结核病控制项目累计捐赠资金占全国结核病防治经费的17.5%,成为中国结核病防治工作一个重要的经费支持渠道。

(三) 引进了先进的管理理念

项目实施以来,探索出一套科学的项目管理机制,也为我国结核病防治规划的实施提供了先进的管理理念。强化了组织领导和工作的计划性,建立了高效的财务管理机制,各级实行绩效拨款机制,建立了设备、物资和药品管理的工作程序,完善了我国结核病监控与评价系统。

(四) 加强了机构能力建设

为各级结核病防治机构聘用了部分人员,缓解各级人力资源匮乏的状况;举办骨干培训班,为省级培养了领导和技术人才;为中西部地区提供了技术援助;举办了多批次的培训班,提升了实施结核病防治规划的能力和水平。全球基金在中国投入了5.6亿元用于物资与设备的采购。

(五) 推动了结核病控制新政策的发展

通过项目的实施,扩大了肺结核免费治疗对象范围,提高了涂阴肺结核诊疗水平,定点医院结核病防治、流动人口结核病防治、TB/HIV双重感染防治、耐多药肺结核防治和司法系统肺结核防治领域等试点工作为相应领域全国结核病防治政策和措施的制订做出了积极的贡献。

(六) 探索了新的机制和方法

通过项目的实施,完善了结核病管理信息系统,可以实时掌握跨区域肺结核患者治疗转归结果、肺结核患者的HIV感染状况、耐多药肺结核疫情和诊疗信息;建立了中国结核病实施性研究的管理机制;为肺结核患者提供关怀和心理支持,提高了患者的治疗依从性。