1 食管癌的诊断原则
1.1 无症状健康人群的食管癌筛查
【注释】
a.若内镜下未见病灶，即随访。若发现浅表性病灶，取活检评估病理情况。若病理为低级别上皮内瘤变/异型增生，每3年随访一次；若病理为高级别上皮内瘤变/异型增生、黏膜内癌，且未发现脉管侵犯，行内镜下治疗。如果内镜表现较活检病理结果更重，建议行精细内镜检查（包括放大内镜、NBI、染色等）以评估病变情况、决定诊治计划。
b.若存在洛杉矶分级诊断为B、C、D级别的食管炎，需先口服PPI（每日2次），8~12周后再行内镜下诊断。如果没有BE，可以终止内镜筛查。若病理诊断为BE不伴有异型增生，每隔3~5年再次行内镜检查及病理活检。若病理诊断为BE伴低级别上皮内瘤变/异型增生，则需行内镜下治疗或每年行内镜检查并每隔1cm行4点位活检。若病理诊断为BE合并高级别上皮内瘤变，则需行内镜下治疗或外科手术治疗。
1.2 诊断基本原则
【注释】
a.已知患者存在临床显性食管肿物造成梗阻严重者，内镜检查时需警惕穿孔风险，但内镜也有助于鉴别诊断和缓解梗阻。
b.如果患者不具备条件或拒绝内镜检查，食管气钡双重对比造影及胸部增强CT检查可作为筛选和诊断方法选用。如果内镜不能完全检查全段食管，食管气钡双重对比造影及胸部增强CT检查了解残余（未通过）食管。
c.应该使用静脉注射和口服对比增强。颈段或胸段食管癌距环咽肌<5cm应行颈部/胸部/腹部CT，食管胃交界癌应行颈部/胸部/腹部/盆腔CT。如果患者有CT静脉造影的禁忌证，可以考虑（颈部）胸部/腹腔（盆腔）平扫CT、颈部及腹部（盆腔）超声。推荐CT平扫/增强扫描及多角度重建影像，用于判断食管癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管侵犯。推荐颈部超声用于颈部淋巴结等转移灶诊断与鉴别诊断；强调肺部高空间分辨率重建图像，有利于肺转移瘤的诊断与鉴别诊断。邻近气管、支气管的肿瘤，需要判断是否受侵时，超声支气管镜检查优于普通支气管镜。原发灶与气管、大血管分界不清时，可以行胸部（食管）平扫+增强MRI，研究显示其对T分期也有帮助。
d.临床或超声怀疑颈部淋巴结转移时，可进行淋巴结穿刺；临床CT检查怀疑肝转移时，应该行腹部MRI检查，其包含T2加权，DWI加权以及多期增强扫描序列等多种影像指标，能够明确诊断肝转移瘤。
e.指拟行治疗决策的重大更改时；PET-CT用于发现可能存在的更多转移灶，从而采用合适的手术治疗。
f.有条件的可以行全身PET-CT检查。
1.3 病理学诊断原则
1.3.1 病理诊断
【注释】
a.所有标本应及时、充分固定：10%中性缓冲福尔马林固定液，活检标本应立即固定，手术切除标本尽可能半小时内固定，建议在病理申请单或相应的信息系统上记录标本离体时间和固定时间，以备查询。固定液应超过标本体积的10倍以上［1］。
b.标本离体后，应由内镜医师展平，平贴在滤纸上，立即放入固定液中固定。活检黏膜全部取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失。取材时应滴加伊红，利于包埋和切片时技术员辨认。包埋时需注意要将展平的黏膜包埋［1］。
c.内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本：应由内镜医师展平标本，黏膜面向上，固定于软木板（或泡沫板）上，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入足量固定液中。测量并记录标本大小（最大径×最小径×厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管和胃的长度和宽度。记录黏膜表面的颜色，是否有肉眼可见的明显病变，病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径×最小径×厚度）、大体分型以及病变距各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）。多块切除的标本宜由手术医师根据内镜下病变的轮廓/碘不染色轮廓（食管鳞状上皮病变）在标本固定前进行重建。应全部取材。宜涂碘识别病变（碘不染色区）和最近侧切缘，垂直于最近侧切缘取材。黏膜侧切缘与基底切缘宜用不同颜色的墨汁或染料标记。食管胃交界部标本宜沿口侧-肛侧的方向取材。每间隔2~3mm平行切开，全部取材，按同一方向立埋。记录组织块对应的部位。建议将多块切除的标本分别编号和取材，不需考虑侧切缘的情况［1-5］。
d.根治术标本：沿肿瘤对侧打开食管壁。黏膜面向上，固定于软木板（或泡沫板）上，立即完全浸入足量固定液中。取材时记录切除食管长度、肿瘤部位、肿瘤距口侧切缘和肛侧切缘及环周切缘的距离、肿瘤大体分型、大小、切面颜色、质地、浸润深度、累及/未累及食管胃交界部（累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离）、肿瘤旁或肿瘤周围食管黏膜/肌壁检查所见。食管胃交界部腺癌建议采用Siewert分型（附录1.3.2.1）。取材必要时涂碘识别病变（碘不染色区）。食管取材可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织块对应的方位（宜附照片或示意图并做好标记）。推荐纵向取两端切缘与肿瘤的关系，对肿瘤距两端切缘较远者，也可横向取两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察。对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。推荐使用墨汁或染料标记环周切缘。对周围黏膜糜烂、粗糙或碘不染色等改变的区域或周围食管/胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材。若附纵隔胸膜、肺和膈肌等其他邻近器官应观察取材。对早期食管癌或新辅助治疗后根治术标本，建议将可疑病变区和瘤床全部取材［1，6，7］。
e.大体分型见附录1.3.2.2［1］。
f.环周切缘是指食管的基底切缘，食管全周均没有浆膜覆盖。环周切缘阳性是指环周切缘有肿瘤，建议用0、0~0.1cm及≥ 0.1cm注明肿瘤距环周切缘的距离［1，6］。
g.送检的分组淋巴结应全部包埋取材。标准的二野或三野清扫且未经新辅助治疗的根治术标本应检出15枚以上淋巴结。若第一次未找到15枚淋巴结，建议复检［1，6，7，9］。
h.食管癌的癌前病变包括鳞状细胞癌的癌前病变和腺癌的癌前病变，即鳞状上皮和腺上皮的上皮内瘤变/异型增生。上皮内瘤变和异型增生两个名词可通用。鳞状上皮的上皮内瘤变/异型增生是指以食管黏膜鳞状上皮内不同层次的异型鳞状细胞为特征的癌前病变，根据病变累及层次，分为低级别上皮内瘤变/异型增生（局限于鳞状上皮下1/2），高级别上皮内瘤变/异型增生（累及食管鳞状上皮超过下1/2）。腺上皮的上皮内瘤变/异型增生是指以食管腺上皮不同程度的细胞异型性和结构异常为特征的癌前病变，主要见于Barrett食管，根据细胞异型性和结构异常的程度，分为低级别上皮内瘤变/异型增生和高级别上皮内瘤变/异型增生，分级标准同胃［1-6］。
i.食管癌组织学分型参考2019版消化系统WHO分类［10］，见附录1.3.2.3。
j.组织学分级：鳞状细胞癌和腺癌依据分化程度分为高分化、中分化和低分化。
k.对于黏膜下层浸润癌，如为内镜下切除标本，应测量黏膜下层浸润深度（μm），超过200μm的转移风险高，需补充食管切除+淋巴结清扫术或放化疗。
l.脉管侵犯：淋巴管/血管浸润（尤其是对于内镜下切除标本，如果怀疑有淋巴管/血管浸润，建议做免疫组化CD31、D2-40确定是否有淋巴管/血管浸润；弹性纤维染色判断有无静脉侵犯）。
m.食管癌分期采用美国癌症联合会（AJCC）TNM分期第8版［9］。若肿瘤累及食管胃交界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧2cm之内者（Siewert分型Ⅰ型和Ⅱ型），按食管癌分期；肿瘤中心在近端胃2cm之外（Siewert分型Ⅲ型）按胃癌分期。肿瘤中心虽在近端胃2cm之内但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期。TNM前加前缀p、c、r和y，分别代表病理分期、临床分期、复发性肿瘤分期和治疗后肿瘤分期。T后加后缀m或病灶的具体数目代表多发性原发肿瘤的分期。
n.新辅助治疗后根治术标本的病理学评估：食管癌的疗效分级系统宜采用CAP（College of American Pathologists）/NCCN（The National Comprehensive Cancer Network）指南的标准，见附录1.3.2.4［6，7］。
o.根据鉴别目标选取，食管鳞状细胞癌典型的免疫表型为CK5 & 6+/P40+/P63+，食管小细胞癌典型的免疫表型为Syn+/ChrA+/CK5 & 6-/P40-/P63-。
p.食管胃交界部腺癌是横跨解剖学上食管胃交界部的腺癌。解剖学上食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于腹膜返折水平或希氏角或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致。
q.错配修复（MMR）蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核。任何一个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。
r.微卫星不稳定（MSI）：建议采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5个微卫星（MS）检测位点（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250）。判断标准为三级：所有5个位点均稳定为MSS（微卫星稳定），1个位点不稳定为MSI-L（微卫星低度不稳定），2个及2个以上位点不稳定为MSI-H（微卫星高度不稳定）。MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态。一般而言，dMMR相当于MSI-H，pMMR相当于MSI-L或MSS。
1.3.2 附录
1.3.2.1 Siewert分型
Siewert分型是Siewert等学者基于食管胃交界部的解剖学特点提出的分型，也称Munich分型。他们认为，远端食管腺癌和贲门腺癌应属同一种疾病，即食管胃交界部腺癌。食管胃交界部腺癌是指肿瘤中心位于解剖学上食管胃交界部（解剖学上的食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于希氏角或腹膜返折水平或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致）上、下各5cm这段范围内的腺癌，可分为三型。
Ⅰ型：相当于远端食管腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上1~5cm处。
Ⅱ型：相当于贲门腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上1cm~下2cm处。
Ⅲ型：相当于贲门下腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部下2~5cm处。
1.3.2.2 食管癌的大体分型
早期/表浅食管癌推荐巴黎分型（同早期/表浅食管癌日本大体分型，即0型）。
隆起型（0 ~Ⅰ）：又可分为有蒂隆起型（0 ~Ⅰp）和无蒂隆起型（0 ~Ⅰs）；
表浅型（0 ~Ⅱ）：又可分为表浅隆起型（0 ~Ⅱa）、表浅平坦型（0 ~Ⅱb）和表浅凹陷型（0 ~Ⅱc）。同时具有表浅隆起和表浅凹陷的病灶根据表浅隆起/表浅凹陷的比例分为表浅凹陷+表浅隆起型（0 ~Ⅱc +Ⅱa型）和表浅隆起+表浅凹陷型（0 ~Ⅱa +Ⅱc型）。
凹陷（溃疡）型（0 ~Ⅲ）：凹陷和表浅凹陷结合的病灶根据凹陷/表浅凹陷的比例分为表浅凹陷+凹陷型（0 ~Ⅱc +Ⅲ型）和凹陷+表浅凹陷型（0 ~Ⅲ+Ⅱc型）。
1.3.2.3 进展期食管癌推荐国内分型
髓质型：以食管壁增厚为特点，边缘坡状隆起。
蕈伞型：肿瘤边缘隆起，唇状/蘑菇样外翻，表面可伴有浅溃疡。
溃疡型：少见，此类型也可见于早期/表浅癌。中央有明显溃疡，通常伴有边缘隆起（与Borrmann分型的2或3型对应）。
缩窄型：以管腔明显狭窄为特点，患者的吞咽困难症状明显。
腔内型：少见，此类型也可见于早期/表浅癌。病变像蘑菇样或大息肉样，有细蒂。
1.3.2.4 食管癌WHO组织学类型（参照2019版WHO消化系统肿瘤分类）
1.3.2.5 新辅助治疗后病理学评估
术前新辅助放/化疗治疗反应的程度与预后密切相关。
CAP（College of American Pathologists）/NCCN（The National Comprehensive Cancer Network）指南的新辅助治疗后病理学评估标准
【注释】
a.肿瘤退缩分级只能评估原发肿瘤，不适用于评估转移灶；
b.疗效评估根据存活肿瘤细胞决定，经过新辅助治疗后出现的无肿瘤细胞的角化物或黏液湖不能认为是肿瘤残留；淋巴结内出现无肿瘤细胞的角化物或黏液湖不能认为是肿瘤转移。
1.4 分期
本指南采用UICC/AJCC TNM分期系统（2017年第8版），适用于食管癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、未分化癌、神经内分泌癌、伴神经内分泌特征的腺癌等，本分期不适用于食管的神经内分泌瘤（NET）及非上皮性肿瘤，如淋巴瘤、肉瘤、胃肠道间质瘤和黑色素瘤等。
1.4.1 T、N、M的定义
1.4.2 预后分组
1.4.2.1 食管鳞状细胞癌病理TNM分期（pTNM）预后分组
1.4.2.2 食管腺癌/食管胃交界部腺癌病理TNM分期（pTNM）预后分组
【注释】
a. HGD，高级别上皮内瘤变/异型增生。
b.要达到准确分期，区域淋巴结的数目应该≥15个。
c.肿瘤部位按照肿瘤中心的位置分段（分上、中、下段，上段=颈段+胸上段，中段=胸中段；下段=胸下段+腹段）。
d.若肿瘤累及食管胃交界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧2cm之内者（Siewert分型Ⅰ型和Ⅱ型），按食管癌分期；肿瘤中心在近端胃2cm之外（Siewert分型Ⅲ型）按胃癌分期。肿瘤中心虽在近端胃2cm之内但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期。
e.基底细胞样鳞状细胞癌、梭形细胞鳞状细胞癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌及未分化癌按低分化鳞状细胞癌分期。混合有鳞状细胞癌成分的混合型癌（如腺鳞癌）或组织学类型不明确的按鳞状细胞癌分期。
1.4.2.3 食管鳞状细胞癌临床TNM分期（cTNM）预后分组
1.4.2.4 食管腺癌/食管胃交界部腺癌临床TNM分期（cTNM）预后分组
1.4.2.5 食管癌新辅助治疗后病理分期（ypTNM）预后分组（食管鳞状细胞癌与食管腺癌/食管胃交界部腺癌相同）
1.4.3 说明
前缀：cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rpTNM或rcTNM）。