病例29 类风湿性关节炎髋关节置换术患者的护理
患者，男性，21岁，主诉：左髋关节疼痛5年，加重伴活动受限1年，门诊以“髋关节类风湿性关节炎”为进一步治疗，门诊收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.5℃，脉搏80次/min，17次/min，血压120/70mmHg。患者5年前无明显诱因出现左髋关节疼痛，与活动相关，休息可缓解，无夜间痛，有活动受限，行口服药物治疗。症状逐渐进展。1年前疼痛加重，伴活动受限，下蹲、上下楼困难，步行小于1 000米。患者自发病以来精神、食欲良好、因疼痛出现失眠、易醒。患者无不良嗜好，大小便正常，生活自理。
既往史：
既往否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病。否认肝炎结核等传染病史。否认胃肠道、肝胆系疾病史。否认阿司匹林及其他抗凝药用药史。无输血史，无药物过敏史。
专科查体：
跛行入病房，骨盆向左倾斜，左髋关节短缩、屈曲畸形，未见切口瘢痕、关节红肿，无皮肤破溃，皮温不高。左髋关节大粗隆区有压痛，无纵向叩击痛，明显活动受限，双下肢未见水肿，无感觉减退，双侧足背动脉搏动可触及。
辅助检查：
X线示左髋关节轻度骨质疏松，关节间隙均匀狭窄，关节面不平整，头内未见囊性变，髋臼发育未见异常。24小时动态血压及24小时动态心电图结果均大致正常。
思维提示
［1］患者出现疼痛：疼痛部位为髋关节，与活动相关，需做好疼痛的护理。
［2］患者既往有糖尿病病史，需监督患者定时注射胰岛素、定时监测血糖。
2.护理评估
患者主要症状髋关节活动性疼痛。患者多次咨询术前注意事项及康复护理要点，希望能有更多的了解。
3.护理思维与实施方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
手术当日，体温 36.4～36.7℃，脉搏 75～88次 /min，呼吸 17～22次 /min，血压 115～128/72～83mmHg。患者在全麻下行“左髋关节置换术”，术毕安返病房，伤口外敷料包扎完整，无渗血，患肢保持外展中立位，足趾血运感觉活动好，引流管通畅，引流液为血性液体。尿管通畅，尿液为淡黄色、清亮，给予持续心电监护及吸氧。告知患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食。术日晚患者主诉疼痛，难以入睡。术后第 1 日，体温 36.0～37.9℃，脉搏 74～95 次 /min，呼吸 17～25 次 /min，血压 121～134/75～80mmHg。伤口引流约 150ml。
思维提示
［1］患者行髋关节置换手术，应保持正确体位，并注意观察患肢血运。
［2］患者主诉疼痛，难以入睡，与手术切口有关。
［3］患者麻醉恢复前需去枕平卧，麻醉恢复后可坐位，拔除引流后可根据医嘱保护下下地行走。卧床期间患者处于独立移动躯体能力受到限制的状态，不仅出现自理能力的缺陷，还面临着发生压疮的危险。
2.护理评估
患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食。术日晚患者主诉疼痛，难以入睡。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
出院前行“髋关节正侧位”、血常规检查，护士给予患者及家属出院指导。各项检查无异常后可带药出院。
思维提示
［1］护士向患者及家属讲解预防髋关节脱位的方法。
［2］护士向患者及家属讲解康复期护理注意事项。
2.护理评估
做好出院时患者心理、药物知识水平及康复期的护理宣教。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者从入院到出院，护理上给予了一系列护理方案的实施。入院时为患者做好疼痛、睡眠型态紊乱、血压的监测及控制，手术后不仅满足了患者术后的基本生理需求，对患者的睡眠、伤口等均进行了良好的护理，避免了术后伤口的感染，有效地避免了脱位、跌倒、坠床、压疮的发生。出院前，给予患者系统的疾病相关的健康教育，告知患者术后康复尤为重要。
三、安全提示
1.有发生脱位、跌倒、坠床的危险
患者手术后翻身有脱位、坠床的危险；24小时下床活动时发生跌倒的危险。护士应积极做好预防工作，了解患者一般情况，包括年龄、神志、肌力等。评估患者发生脱位、跌倒、坠床的风险因素；定时巡视患者，固定好病床脚刹、加床档、合理安排陪护；嘱患者穿防滑鞋，保证病房地面干燥，灯光照明良好、病房设施摆放合理。
2.有皮肤受损的危险
患者术后24小时内卧床，护士需了解患者皮肤营养状况；定时协助患者翻身，并按摩皮肤受压部位；保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。
3.药物副作用的观察：
患者住院期间需服用降压药物、止痛药物、辅助睡眠药物等，护士需注意观察药物副作用。
四、经验分享
1.心理护理
由于患者行关节再置换手术，患者及家属对手术费用昂贵及预后是否良好会产生焦虑，护士应详细向患者及家属解释手术的必要性，方法，及术后功能锻炼的注意事项。
2.术后并发症的观察
（1）感染：
术后出现体温持续升高，全身发抖；髋关节周围或大腿疼痛；皮肤发亮肿胀，皮肤颜色发红，局部皮肤温度稍高这些情况，应及时通知医生。注意观察伤口渗血情况，及时更换敷料，保持伤口敷料清洁干燥。常规合理应用抗生素。
（2）下肢深静脉血栓形成：
我科采用术后12小时皮下注射达肝素钠注射液，连续给药7～10日。抗血栓压力带或气压泵物理治疗。
（3）脱位：
脱位并不常见，常在术后即刻或10～12周发生。发生髋关节脱位时常伴有沉闷的声音，接着疼痛增加，髋关节不能活动或活动时疼痛加剧。保持正确的体位，避免髋关节过度内收和屈曲。搬动患者及抬起臀部时，应将髋关节整体水平托起；翻身时要注意轴向翻身。
（4）患肢肿胀：
肿胀的发生可能与手术有关，护士指导患者进行足趾屈伸运动，配合口服或静脉给消肿药物，可使肿胀尽快消退。护士应告知患者不要过多恐惧，通过锻炼可以尽快消肿。
（5）神经血管损伤：
术后密切观察肢端血运、感觉、活动及足背动脉搏动。认真听取患者主诉。必要时给予口服甲钴胺片或者肌注维生素B12。
（6）皮肤、呼吸、泌尿系统并发症的发生：
定时给予患者翻身按摩，指导患者深呼吸及有效排痰，同时要鼓励患者多饮水。
（7）假体松动：
是人工关节置换远期并发症，患者主要表现为下肢疼痛、休息时缓解，负重时加重。