病例12 截肢患者的护理
患者，男，54岁，主诉：重物砸伤致左足、右小腿疼痛、肿胀、活动受限9小时。于当地包扎后来我院急诊。于急诊室接受X线片检查、CT检查、常规化验检查、临时制动、紧急对症治疗后急诊行小腿中段截肢术，术后收住院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温37.2℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压118/61mmHg，患者于我院急诊就诊前约11小时因重物砸伤致伤。被钢板砸伤致左足流血，畸形。伤后患者左足疼痛、肿胀、活动受限。于当地包扎后来我院急诊。于急诊室接受X线片检查、CT检查、常规化验检查、临时制动、紧急对症治疗后急诊行小腿中段截肢术，术后收住院。患者伤后无昏迷、头痛、头晕、气促、腹痛、恶心、呕吐等症状，小便正常，大便尚无。
既往史：
既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病、精神疾患、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术史。否认输血史。
专科查体：
左踝皮肤剥脱伤。左足踝及足背部处广泛皮肤剥脱，可见外露距骨，粉碎骨折及脱位，伤口污染，流血，远端血供丧失、缺血，感觉丧失。骨盆挤压分离试验阴性。右下肢肢端皮肤温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤痛触觉正常，足趾主动活动力弱。
辅助检查：
X线片：右胫骨平台骨折，距骨骨折、脱位，移位轻度，有碎块。CT：骨折粉碎，关节内移位明显。
血常规：白细胞总数为18.2×109/L。
思维提示
［1］患者左足出现开放性、粉碎性骨折，且伤口污染严重，局部血运明显减弱，这些都是导致患者截肢的条件，患者失血较多，有发生低血容量性休克的危险，需严密观察生命体征变化，尿量变化，发现休克，及时配合医生进行处理。
［2］患者的两侧肢体均存在创伤，重物砸伤导致的下肢远端骨折，患者疼痛较严重，需对患者进行疼痛评估，并根据评估的结果进行系统性的疼痛护理，从而尽量避免疼痛对患者造成的危害。
2.护理评估
（1）监测生命体征：
体温37.2℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压118/61mmHg。
（2）检查患者的全身皮肤状况：
患者双下肢散在多处皮肤破损，无压疮。
（3）患者的疼痛情况：
患者在静卧时右小腿评分为8分的钝痛，为持续性。
（4）患者的心理状况：
患者对病情表现出悲观、焦虑的情绪，怕本次创伤影响自己的工作和生活。
3.护理思维与实践方案
（二）截肢手术后
1.诊疗情况
手术当日：体温 36.6～37.4℃，脉搏 84～96 次 /min，呼吸 18～22 次 /min，血压 125～141/84～90mmHg。患者在全麻下行“左小腿中段截肢术”，术毕安返病房，伤口外敷料包扎完整，无渗血，尿管通畅，尿色淡黄、清亮，给予24小时心电监护及吸氧、床旁备止血带或沙袋。告知患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食，麻醉恢复后可进行双下肢功能锻炼。术日晚患者伤口敷料有10cm×12cm渗血，患者主诉疼痛，即刻给予疼痛评分，并处理。
术后第 1日：体温 36.5～37.2℃，脉搏 82～94次 /min，呼吸 18～20次 /min，血压 112～128/71～83mmHg。伤口敷料渗血未见扩大。
术后第2日：患者双下肢深静脉彩超结果提示右侧腘静脉、小腿肌间静脉血栓。
术后第5日：行滤器置入术。
2.护理评估
（1）患者的生命体征：
体温 36.6～37.4℃，脉搏 84～96 次 /min，呼吸 18～22 次 /min，血压 125～141/84～90mmHg。
（2）残端出血情况：
术日晚患者伤口敷料有10cm×12cm渗血。
（3）肢体残端有无感染征象：
未出现红、肿、热、痛等感染的征象。
（4）患肢体位：
保持膝关节的伸直位。
（5）患者的疼痛情况：
术日晚患者主诉残肢伤口处疼痛，评分为7分的钝痛。
（6）患者术后对功能锻炼的了解程度和应用情况：
患者不了解术后还需要的功能锻炼，不知道残肢如何进行摆放。
3.护理思维与实践
（三）出院前
1.诊疗情况
遵医嘱通知患者出院，向患者讲解术后注意事项，发放“出院患者温馨提示”。指导患者及家属康复期正确的功能锻炼方法，讲解药物使用方法及注意事项。
思维提示
患者不知如何护理患肢残端皮肤和伤口，需对患者进行此方面的健康教育。
2.护理评估
患者不了解如何护理患肢残端皮肤和伤口，向护士询问注意事项。
3.护理思维与实践方案
出院指导：
（1）保持适当的体重，防止肥胖影响假肢的穿戴。
（2）为防止肌肉萎缩，做患足的训练，即做股四头肌的收缩、舒张运动，假想左足部存在，做跖屈和背伸运动。每次收缩10秒，放松10秒为1组。
（3）拆线后创口的护理：指导患者每日用中性肥皂水清洗患肢，但不能浸泡或在残肢上涂擦油，以免软化残肢的皮肤，也不可擦酒精，因为酒精会使皮肤干裂。在残端进行环形按摩，每日拍打3次，每次坚持15分钟，防止残端肌肉萎缩，促进血管形成。残肢拆线后的前3个月应坚持每日24小时使用弹力绷带，使残肢皱缩和定型，防止肢端肿胀，同期进行残肢关节活动度的训练，为假肢的安装打下基础。
（4）残端皮肤护理：每日观察残端的皮肤，注意有无压痛、发红或其他皮肤受到刺激的症状。嘱患者不要在残端上贴胶布，从而避免撕掉时刺激皮肤而造成糜烂。弹力绷带不可过紧，做斜形环绕，直到关节近侧，如果残端使用的压力过大，应在数小时后放松1次，重新包扎，包扎时还应注意不能在残肢近端加压，以免远端缺血，引起疼痛、水肿等不适。
（5）定期门诊复查，观察残肢情况，6个月后安装假肢。
（6）假肢的护理：只要脱掉假肢，就要以弹力绷带包扎假肢，防止肿胀及脂肪沉积；保持皮肤和假肢接受腔的清洁，每日用酒精纱布擦拭假肢接受腔，每日清洗、更换残肢套以保持残肢皮肤健康。
二、护理评价
患者因左足部毁损伤入院，急诊行左小腿中段截肢术，创伤本身及手术都对患者造成很大的心理应激，同时需要面对肢体残缺的现实，这些都需要护士与患者进行良好的沟通，倾听患者的感受，鼓励患者接受现实，配合治疗。该患者的疼痛问题也较突出，护士在进行合理评估的基础上，要配合医生采取最佳的疼痛治疗方案，将患者的疼痛控制在微痛、甚至无痛的范围内。截肢患者术中出血量较大，在术后，也重点观察了患者有无低血容量性休克的症状，并做好抢救的准备。在术后第2日，患者在行下肢彩超检查时发现有下肢的血栓，通过采取一系列护理措施，避免了其他部位血栓的发生以及既有血栓的脱落。在出院时，为患者做好残肢护理的宣教，指导患者功能锻炼的方法，以及拐杖、轮椅的使用方法。
三、安全提示
1.防止下肢深静脉血栓脱落
患者卧床期间，患者由于受伤、手术的原因损伤血管壁，身体活动减少导致血液呈高凝状态。应每日观察患肢的肿胀、疼痛程度，并注意皮肤温度、感觉以及足背动脉的搏动情况。患者在术后第2日发生了下肢的血栓，这时应做好患者的宣教工作，做好患肢的制动，在患者滤器置入术后，做好相应的护理。
2.术后有发生低血容量性休克的危险
术后遵医嘱给予心电监护，每1小时监测1次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，保证引流的通畅性，正确记录引流量，随时巡视患者，患者出现烦躁、出汗、脉搏细速、尿量减少等血容量不足的症状，或引流液每小时＞100ml，及时汇报医生，并配合处理。
四、经验分享
1.心理护理
患者术前通常都很紧张、焦虑，并且对术后的生活很悲观针对患者的这种心理，我们除了安慰、鼓励及关心患者外，对患者和家属讲明手术的必要性及预后，且谈话时应尽量避免使用复杂的语言及医学专业名词，以免造成患者及家属的混淆和惊慌。手术方案确定以后，主管护士应协助医生向患者及家属解释手术方法，过程及手术并发症，消除患者的思想顾虑，增强其战胜疾病的信心，使其以良好的心态接受手术。在术后，帮助患者正视现实，树立正确的人生观，同时给他们讲残疾人的事迹，使他们认识到患者失去了肢体，但还可以发挥其他肢体的最大功能，并且是有机会安装假肢，同样可以生活，为社会作贡献，增强自我存在价值，增强其生活的信心。
2.疼痛的评估与管理
截肢患者术前和术后的疼痛问题均较突出，因而需对患者进行定时和实时的疼痛评估，及时发现患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，遵医嘱给予患者药物和非药物的疼痛管理，消除疼痛对患者造成的消极影响。