病例5 股骨颈骨折合并糖尿病患者的护理
患者，女性，52岁，摔伤左髋部，疼痛、活动受限2日，急诊以“右股骨颈骨折”收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.5℃，脉搏84次/min，呼吸18次/min，血压112/74mmHg。2日前患者走路时不慎滑倒摔伤右髋部，即感疼痛、活动受限，卧床休息后不能缓解。患者自发病以来精神、食欲好、因疼痛及活动受限出现睡眠障碍。患者无不良嗜好，二便正常，生活部分自理。入院后完善各项化验检查，遵医嘱给予低分子肝素钠5 000IU皮下注射每日1次预防血栓。
既往史：
既往糖尿病史8年，遵医嘱按时服用二甲双胍肠溶片，血糖空腹维持在5.8～10.5mmol/L之间，餐后两小时维持在8.9～14.3mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性疾病。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认药物过敏史。
专科查体：
患者卧床，右髋未见皮肤损伤。视诊：右下肢外旋畸形。触诊：右髋部压痛可及，叩击痛可及，骨盆分离试验阴性。右下肢肢端皮温温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉、胫后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤触觉正常，足趾主动活动正常。
辅助检查：
X线示右股骨颈骨折，移位明显；心电图、胸片、双下肢深静脉彩超等检查结果未见明显异常。
思维提示
［1］患者摔伤后即感疼痛，卧床休息后不能缓解，应做好疼痛的护理。
［2］患者出现睡眠型态紊乱，与伤后疼痛、活动障碍有关，应做好睡眠的护理。
［3］患者既往糖尿病史8年，需遵医嘱定时检测患者血糖值，调整至适宜手术的血糖水平。
2.护理评估
患者主要症状为患肢髋部疼痛、活动受限，以及由此引发的睡眠障碍。患者既往糖尿病史8年，自服药物控制血糖基本满意，自入院以来，血糖控制不佳。患者入院后多次表示由于住院担心影响工作，由于生活不能完全自理给家人带来负担。
3.护理思维与实践方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
患者在联合麻醉下行“股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术”，术毕返回病房，生命体征：体温35.5℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压108/65mmHg。带输液后补液、抗炎治疗，患肢伤口包扎完整，无渗出，足趾血运、活动、感觉均好。遵医嘱肌注帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次。告知患者及家属去枕平卧、禁饮食6小时，待麻醉恢复后可适当抬高床头。术后常规补液、抗炎治疗，低分子肝素钠皮下注射预防血栓，每日7次监测血糖，嘱患者在非负重状态下主动进行患肢股四头肌收缩练习。术后第1日坐于床边，术后第2日在护士的协助下扶拐下地活动。
思维提示
［1］患者术后采取舒适体位，胃肠功能恢复就可以进食。
［2］患者术后肌注帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次，告知患者该药物使用中的主要不良反应及注意事项。
［3］患者术后仍需每日7次监测血糖，向患者做好解释。
2.护理评估
患者在联合麻醉下行“股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术”术后返回病房取舒适体位，患肢保持外展中立位，输液补液、抗炎治疗，同时立即肌注帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次。每日7次监测血糖。患者对术后尚未感觉疼痛就使用镇痛药物及术后仍需每日7次监测血糖、皮下注射重组人胰岛素注射液的必要性提出疑问，希望减少镇痛药物使用量，希望改为口服药物控制血糖，减少监测血糖的次数。
3.护理思维与实践方案
（三）出院前
1.诊疗情况
遵医嘱通知患者出院，向患者讲解术后注意事项，发放“出院患者温馨提示”。指导患者及家属康复期正确的功能锻炼方法，讲解药物使用方法及注意事项。患者未能准确复述拆线时间、复查时间、恢复期功能锻炼方法及注意事项等。
思维提示
［1］向患者发放“出院患者温馨提示”后，患者是否认真阅读，能否复述出提示的主要内容。
［2］向患者及家属讲解康复期常见问题及对策。
2.护理评估
评估患者能否掌握日常功能锻炼方法及注意事项。
3.护理思维与实践方案
二、护理评价
入院时，患者因骨折所致患肢疼痛、活动受限，继而引发睡眠障碍、血糖控制不良、焦虑等一系列护理问题。实施手术后患者由于知识缺乏对镇痛药物的使用、血糖的控制等方面不理解。出院前，患者面临康复期护理知识缺乏的问题。针对上述护理问题，护士根据患者整体制定了一系列个体化护理方案并逐步实施，使患者顺利、平稳地度过从入院至出院的全过程。
三、安全提示
药物副作用的观察：患者既往糖尿病史8年，遵医嘱按时服用二甲双胍肠溶片控制血糖。伤后住院期间因血糖控制不满意，改为皮下注射重组人胰岛素注射液控制血糖。注意注射重组人胰岛素注射液时防止出现低血糖、注射部位硬结等。
四、经验分享
1.骨折合并糖尿病患者的饮食指导
随着居民生活水平的提高，骨折患者中合并糖尿病的患者逐渐增多，其中平时身体状况较好，通过入院常规检查才发现有血糖升高的患者也为数不少。饮食治疗是糖尿病患者其他治疗的前提和首要条件。
2.糖尿病患者的饮食
糖尿病是一种终身性疾病，饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施，其原则是控制饮食，不仅要控制食物中糖的摄入，蛋白质、脂肪的摄入量也要有合适的比例。总能量以维持正常体重为准，一般情况下各种营养素占总能量的比例为碳水化合物50%～60%、蛋白质15%～20%、脂肪20%～30%，并根据性别、年龄、身高计算标准体重之后按比例选择不同饮食。普通糖尿病患者每日所需食物有：牛奶半斤、肉类100～150g、豆制品 40g、蔬菜 600g、油 19g、粮食 250～300g（应尽量选择粗粮）。三餐食物量可按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配。三餐食谱内容要搭配均匀。每餐都有粮食、肉类及蔬菜。不宜选择的食物有：肥肉、禽肉皮、加工肉制品、动物内脏、鱼子、带鱼、蛋黄、猪牛羊油、油炸煎炸食物、各种腌制食品和黄酱类。骨折合并糖尿病患者的饮食即在糖尿病饮食原则的基础上，保证各种营养素的均衡供给。切不可认为控制饮食就是意味着少吃，因为长期饥饿可导致自身消耗，不仅加重糖尿病，也可导致骨折的愈合迟缓，甚至不愈合。因为骨折患者常伴有局部血肿、充血、出血、肌肉组织损伤等情况，机体本身对这些有抵抗修复能力，而机体修复组织，长骨生肌、骨痂形成，化淤消肿的原料就是靠各种营养素，由此可知保证骨折的顺利愈合的关键就是营养。所以，骨折合并糖尿病患者，要按两种疾病的饮食原则，灵活合理控制好热量及主食量，即不多吃也不少吃，均衡地摄取各种营养素，这样血糖控制得好，也不影响骨折的愈合。