第十五节　肩胛上神经卡压综合征

【概述】

肩胛上神经属于运动和感觉的混合神经，起源于臂丛神经上干的一个分支，其纤维来自颈4～6，从上干发出后由前内向后外斜穿过颈后三角，与肩胛舌骨肌的下缘平行，沿斜方肌深面外侧走行，穿过肩胛切迹，近似贴骨面向内侧走行，进入冈上窝，并发出1～2根运动分支支配冈上肌，分出数支感觉纤维分布于肩锁关节。肩胛上神经的冈上窝段紧贴着冈上肌深面向外下走行。肩胛上神经穿过肩胛下孔并绕着冈盂切迹向内下而到冈下窝，发出2～4分支支配冈下肌，同时分出数支感觉纤维分布于盂肱关节囊的背侧。肩胛切迹上方有短而厚的肩胛横韧带覆盖，肩胛上神经于韧带下方的切迹内穿过，而肩胛血管则从韧带上方横过。由于肩胛上神经在肩胛切迹处相对固定，上肢的不断活动、肩胛骨的不断移位而使切迹处神经反复受到摩擦，导致炎性肿胀和卡压。临床上绝大多数肩胛上神经卡压位于肩胛上切迹，冈盂切迹处压迫（如：腱鞘囊肿）肩胛上神经者较少见，后者主要压迫肩胛上神经下支，临床症状不典型，主要表现为肩部无力，冈下肌疼痛不适、萎缩，冈上肌萎缩不明显，肩关节外旋、外展肌力减弱，需注意常与颈椎病、肩袖疾病、肩关节不稳鉴别。肩胛切迹的类型、肩胛切迹和冈盂切迹的厚度，肩胛上神经转折角的大小、神经主干与冈上肌支的角度以及冈下肌支的入肌点等均是肩胛上神经卡压的危险因素。肩胛上神经卡压综合征常见于外伤、劳损、肿物压迫及医源性损伤等。

【临床表现】

有直接或间接肩部外伤史，男性好发，优势手多见。最常见的症状是酸胀钝痛，可集中于肩胛部后外侧，也可向颈部、前胸壁、同侧上肢（沿肩、肱后侧，放射至肘部甚至手部）放射。患肢易疲劳，肩外展、外旋无力、上举受限。也有许多患者疼痛不明显，仅表现患肢外展外旋肌力减弱，严重者晚期可出现冈上和/或冈下肌萎缩。

【体格检查】

冈上窝、冈下窝处有压痛，肩部相当于肩胛切迹处压痛明显。神经受压时间长的患者，冈上肌萎缩只见于肩胛切迹部位受压，而冈下肌萎缩无论肩胛切迹或冈盂切迹部位受压均可发生。肩关节外展起始30°时，肌力下降最明显。

特殊体征：①前臂交叉试验阳性，即将双上肢置于伸直位、肩关节前屈90°位，交叉于胸前时，可诱发肩胛部疼痛。②肩胛上神经牵拉阳性，即检查者一只手使患者的头部向患肩对侧旋转，另一只手压下患侧肩部会引发患侧后肩部疼痛。

【辅助检查】

1.X线 肩胛骨前后位X线片（射线与尾侧成15°～30°）可清晰显示肩胛切迹，有时可见肩胛切迹变浅或狭窄，或肩胛切迹附近陈旧性骨折。

2.B超 有助于发现腱鞘囊肿或其他肿块。

3.CT 可发现肩胛切迹的解剖变异和肩胛上横韧带的骨化情况。

4.MRI 可发现局部形态学变化并精确定位。

5.肌电图 冈上肌、冈下肌静止时的肌电可出现正尖波或纤颤电位，或伴随肩胛上神经运动传导速度减慢。

6.局部压痛点诊断性阻滞有效。

【诊断与鉴别诊断】

诊断依据包括：①肩胛部疼痛不适，有明显压痛，同侧上肢乏力。②冈上肌、冈下肌萎缩。③特殊体征：外旋、外展力弱，前臂交叉试验和肩胛上神经牵拉试验等较敏感，特异性也较高。④早期诊断性阻滞有效：于肩锁关节内侧后方及冈上窝的外上方作局部阻滞后，肩部不适立即消失，肌力也随之恢复正常。⑤肌电图检查提示肩胛上神经运动传导速度明显减慢，冈上肌、冈下肌可出现正尖波或纤颤电位，腋神经及三角肌正常。

肩胛上神经卡压应与以下疾病相鉴别：

1.颈5神经根卡压

该病临床也很常见，除颈肩痛外，多同时伴随肩外侧感觉改变。而肩胛上神经无皮神经支配，因此无皮肤感觉障碍；肌电图检查时，应检测三角肌运动电位及腋神经运动传导速度，以排除颈5神经根卡压的可能。

2.与肩周炎和肩关节撞击综合征相鉴别

通过检查肩关节活动度就能作出诊断。前者肩关节被动上举活动受限，而后者往往在肩外展时有一痛弧，当对肩关节周围或肩峰下进行局部阻滞后常能缓解。

【治疗原则】

治疗目的是缓解疼痛，恢复功能。

1.保守治疗 通常包括：减少患肢向头侧的活动，理疗，加强患侧肩关节稳定性的锻炼，以及药物治疗，包括：非甾体抗炎药、肌松剂如盐酸乙哌立松、营养神经药物如甲钴胺、改善微循环药物如地巴唑等。

2.疼痛科专科治疗 选择肩胛切迹（从肩峰角沿肩胛冈上缘水平向内约4cm，再向前约3cm处）、冈下肌压痛点局部阻滞为首选治疗方法。其他还有肩胛上神经阻滞和/或脉冲射频等。

3.针刀松解治疗。

4.手术治疗 适用于经过6～12个月保守治疗，仍存在明显疼痛和功能障碍者。手术方式可采用传统开放手术或经关节镜微创手术。术中找到肩胛上神经，并随其行经追踪至肩胛上切迹处，切断肩胛上横韧带或切除肩胛颈囊肿，如有韧带钙化、骨赘则一并处理，需注意小心保护肩胛上动、静脉。

【康复和预后】

肩胛上神经卡压的治疗关键在于早期明确诊断，采用非手术疗法或关节镜下微创手术松解，由于对肩关节干扰小，术后不需要特殊固定处理。也可采用局部冰敷，用特制的肩关节吊包将上肢放置于肩关节外旋0°位。术后24小时（出血期）过后，即开始肩关节被动运动，强度以不肿、不发热为限。每天冰敷4～6次，每次15～20分钟。术后6周开始主动锻炼并恢复工作。术后3个月，逐步恢复正常运动。如术前已存在冈上肌、冈下肌肌萎缩，则术后仍有继续萎缩的可能。

（何睿林）