第九节　肩峰下滑囊炎

【概述】

肩峰下滑囊多与三角肌下滑囊相通，位于冈上肌腱表面与肩峰之间，其大小变异很大，有时其远端伸入到三角肌的下方，又称三角肌下滑囊。肩峰下滑囊炎多数继发于冈上肌腱病变，是局限性肩痛中发生频率最高者。急性期滑囊肿胀，慢性期囊壁增厚，囊腔粘连。本病好发年龄40～50岁。

【临床表现】

初起感肩峰部疼痛、疲劳，疼痛可向肩胛方向或颈部和上肢放射。肩上举、外展外旋时症状加重，急性期疼痛较重，影响睡眠，患肩不能受压。肩峰下区及三角肌附近有局限性压痛，多伴有肩关节活动受限。后期出现肩胛带肌、冈上肌、冈下肌、三角肌萎缩。肩关节连续性伸屈运动可扪及关节内摩擦感。

【体格检查】

1.压痛

肩关节外侧压痛敏感，多位于患肩的肩峰下及三角肌前后缘处；

2.关节肿胀

急性期因滑囊充血水肿可见肩关节前方明显肿胀，并可触及肿胀的滑囊；

3.功能障碍

肩关节活动受限，多以外展、外旋为主；急性期功能障碍多因疼痛所致；慢性期功能障碍与滑囊壁增厚粘连有关；

4.肌肉萎缩

早期可出现冈上肌、冈下肌萎缩，晚期三角肌也可出现萎缩。

5.撞击试验阳性

检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性；

6.疼痛弧征阳性（painarcsyndrome）

患肩上举60°～120°范围出现疼痛；

7.臂坠落试验阳性（armdropsign）

被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛。

【辅助检查】

X线早期多无明显异常，晚期可见冈上肌腱处钙盐沉着；MRI检查可见肩峰下滑囊有积液。

【诊断与鉴别诊断】

诊断依据

1.肩峰周围疼痛。

2.肩峰下区及三角肌附近有局限性压痛或囊性肿胀物。

3.肩关节活动受限。

具备上述特征，诊断即可成立。病程长者出现肌肉萎缩。

肩峰下滑囊炎应与以下疾病相鉴别：

1.肩部撞击综合征 主要特点是肩痛、活动受限、肌肉痉挛和肌肉萎缩。两者肩痛的部位接近，应仔细检查鉴别。肩部撞击综合征急性期可单纯表现为肩峰下滑囊炎，难以鉴别。慢性期肩部疼痛不明显，压痛较肩峰下滑囊炎广泛。

2.肩周炎 肩周炎是肩肱关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的退变引起的慢性非特异性炎症，多发于50岁，起病缓慢，无明显外伤史，女性多于男性。主要症状为肩痛逐渐加重，伴有肩关节活动受限。查体有肩峰下、喙突、冈下肌等广泛压痛，可伴有不同程度的肌肉萎缩。两者均有肩痛和活动受限，主要鉴别点在于肩周炎的压痛点较肩峰滑囊炎广泛。

3.颈椎病 也可有肩痛，但往往不伴有肩关节活动受限。另外颈痛，常伴有神经根支配区疼痛、感觉障碍或麻木等症状，以及椎间孔挤压试验、引颈试验多为阳性，可伴有肌力减退、腱反射减弱等体征。影像学检查可见颈椎生理曲度变直，病变椎间隙及相应椎间孔变窄，椎间盘突出，硬膜囊受压等表现。从以上症状体征及影像学表现均可加以鉴别。

【治疗原则】

1.药物治疗和理疗

口服非甾体抗炎药物或患处外用中西消炎镇痛药物；也可采用冲击波等物理治疗。

2.局部注射治疗

准确穿刺滑囊内（有条件在B超引导下），回抽囊液，减轻压力（慢性期难以回抽），注射局麻药和糖皮质激素，减轻疼痛和炎症后，鼓励患者活动，避免粘连形成。

3.针刀治疗

对于有肌腱钙沉着、活动受限严重的慢性患者，可采用针刀治疗。

4.手术治疗

极少数经上述治疗无效时可考虑滑囊摘除术。

【康复和预后】

本病预后良好，炎症消退及症状缓解后可开始进行肩关节功能的康复训练。

（傅志俭）