第五节 胸廓出口综合征
【概述】
胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome，TOS）是指锁骨下动、静脉以及臂丛神经在胸廓出口处受压而导致的临床综合征。胸廓出口处结构复杂，在臂丛神经、血管周围存在肌腱、韧带、骨骼等多种组织，这些组织在臂丛神经周围共同形成多个隐性腔隙性结构，包括斜角肌间隙、肋锁间隙、胸小肌间隙等。在腔隙内臂丛神经被这些组织结构包围，容易受到坚硬及病变组织的压迫。95%以上的TOS累及臂丛神经，而累及锁骨下动、静脉者不到5%。颈8/胸1神经根发出的臂丛下干与第1肋骨紧密接触，在创伤或慢性劳损时，更容易受压迫形成神经型TOS。TOS分三型：①神经型，占TOS的90%～95%，包括：臂丛神经下干受压型，其在临床最为常见；臂丛神经上干受压型及全臂丛神经受压型；②血管型。占TOS的4%～8%，主要为锁骨下动、静脉卡压，临床较少见，一般需超声及血管造影检查确诊。③非典型型。占TOS的1%～2%，包括假性心型、椎动脉受压型及交感神经刺激型等。临床表现多样化，除了手尺侧、前臂内侧麻木外，还会出现爪形手、鱼际肌萎缩等异常表现。
【临床表现】
中青年女性多见，神经型胸廓出口综合征患者主要临床表现为不同程度颈、肩、臂及手部不明原因麻痛、前臂内侧感觉麻木、手部乏力、手内肌萎缩，运动或劳作会加重患肢症状，部分患者表现为头痛、头晕、咽部异物感、易疲劳、乏力等。锁骨下动脉受压时，可出现患肢缺血症状，如发凉、麻木、无力以及肢端苍白发绀等。病变较轻时，一般情况下无临床症状，缺血症状仅出现于上肢处于某一特殊体位，如梳头、举杯，转头时。
【体格检查】
神经型TOS常见上肢痛觉减退或手内肌萎缩，锁骨下动脉受压时可有患肢皮肤温度降低，桡动脉搏动减弱及锁骨上窝杂音。胸锁乳突肌后缘中点上下常有压痛点。
血管型TOS可借助以下特殊检查辅助诊断：
1.Adson试验
嘱患者端坐，头部延伸并转向患侧，如患侧桡动脉搏动减弱或完全消失，则应高度怀疑颈肋的存在；
2.Halstead试验
又称肋锁骨部压迫试验，患者双肩向后向下，如桡动脉搏动减弱或消失或出现锁骨下区杂音则说明肋锁骨受压；
3.Wright试验
即过度外展试验，上肢被动地置于过度外展姿势，如桡动脉搏动减弱或消失和腋部出现杂音，表明胸小肌肌腱压迫动脉。
【辅助检查】
1.神经肌电图 异常情况主要包括：①尺神经腋部以下感觉神经动作电位（sensory nerve active potential，SNAP）或复合肌肉动作电位（compound motor action potential，CMAP）消失，或波幅较正常值下降超过25%；②手部肌肉肌电图检查有失神经改变：③尺神经F波异常；④前臂内侧皮神经SNAP消失或波幅较正常值降低超过25%。应对患者上肢运动传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）及感觉传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNC）进行分段检测，对判断周围神经功能卡压及臂丛神经卡压具有重要指导意义。神经型TOS患者的上肢F波异常率达83%，F波检测具有诊断价值，尺神经F波可作为神经型TOS的诊断指标之一。
2.B超 可发现胸廓出口处血管神经卡压。
3.X线和CT 存在骨化性肌炎时可发现胸廓出口处高密度影；发现颈肋。
4.磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可发现肩关节及肩锁关节周围软组织信号异常。
【诊断与鉴别诊断】
TOS临床表现各异，可兼有神经、血管受压症状，表现为上肢麻木、疼痛、乏力、缺血、淤血水肿、肩臂运动障碍、头颈部不适等，易与颈椎病、颈椎骨质增生、颈部肌筋膜炎、运动神经元疾病、肩周炎、上肢静脉炎、基底动脉供血不足、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、神经卡压疾病如肘管/腕管综合征、滑囊炎、胸壁结核、心绞痛、骨关节病、Pancoast综合征、胶原代谢病、神经症等疾病鉴别。
【治疗原则】
保守治疗包括纠正不良姿势、避免做使症状加重的动作如上肢持重或上举、体态训练、指导肩胛带周围肌肉强化训练、局部阻滞、针灸等，症状严重者建议手术治疗。
TOS手术治疗原则是解除胸廓出口处神经和血管的压迫、缓解症状。手术方式主要是斜角肌切断术、颈肋或颈椎横突切除术、锁骨上或经腋部的第一肋切除术、第一肋切除合并斜角肌切断术、锁骨切除术，臂丛神经松解术。
【康复和预后】
约60%的TOS患者通过保守治疗可得获得临床症状完全缓解，90%患者的颈肩胛区不适症状得到改善。臂丛神经松解术术中创伤小，近期疼痛和感觉异常症状的恢复显著，术后复发率低，但由于未切除第1肋，远期疗效不如经腋路第一肋切除术。
（何睿林）