第十节　颞下颌关节紊乱

【概述】

颞下颌关节紊乱（temporomandibular disorders，TMD）是累及颞下颌关节和/或其咬肌系统，引起关节疼痛、弹响及张口受限等一组疾病的总称。TMD为常见病和多发病，多见于45岁左右的成年人，女性患病率高于男性。TMD病因尚不明确，可能与以下因素有关：①咬合因素：患者多有咬合关系明显紊乱。②关节负荷过重：经常咬坚硬食物、夜间磨牙、紧张时咬牙等加重关节负荷。③关节解剖因素：髁突小、关节活动度过大易发生脱位等。④免疫因素：局部自身免疫引起关节软骨和骨进行性破坏。⑤外伤、微小创伤。⑥社会心理因素：TMD可以是一种心身疾病，心理因素可影响TMD的发展和治疗，患者常伴有情绪焦急、易怒、精神紧张、易激动、失眠等症状。

老年人TMD的患病率高达56.3%，86.9%伴有疼痛。

【临床表现】

TMD初始好发的年龄段在20～30岁，女性多见。TMD病程长，一般几年或十几年，可反复发作。TMD的病程进展分为三个阶段：①早期的功能变化阶段。②中期的结构变化阶段。③晚期的关节器质性破坏阶段。

疼痛、关节弹响和关节功能障碍是TMD的主要临床表现：①疼痛：关节区或关节周围疼痛，尤以咀嚼及张口时疼痛明显，可伴有轻重不等的颞下颌关节区域压痛。②下颌运动异常：常见的运动阻碍为张口受限、张口时下颌偏斜、下颌左右侧运动受限等。③弹响：正常关节运动无弹响及杂音。异常时在张口活动时出现弹响。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的弹响音、破碎音或摩擦音。

部分TMD临床表现复杂，可出现头痛、耳部症状、颈部症状，甚至全身症状，少数TMD可出现三叉神经痛的临床表现。

【辅助检查】

X线片（许勒位和经咽侧位）可发现硬化、骨破坏、骨质增生、囊样变等关节间隙改变和骨改变。

关节造影可发现关节盘移位、穿孔及关节盘附着的改变。

MRI检查和关节内镜检查可发现早期TMD。

【诊断与鉴别诊断】

2014年国际牙科研究学会发布了基于症状问卷和临床检查的常见TMD分类及诊断标准（diagnostic criteria for the most common TMD，DC/TMD），DC/TMD分类及诊断标准将TMD临床诊断分为两大类：疼痛性疾病和关节疾病。

1.疼痛性疾病

包括肌肉痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛）、关节痛（一侧或双侧面部、太阳穴、耳内或耳前区域疼痛，下颌运动时疼痛加重。临床检查确认颞下颌关节区疼痛，关节区触诊或下颌运动时有熟悉的疼痛）和TMD头痛（太阳穴部位的头痛、下颌运动时疼痛加重。临床检查确认颞肌区头痛，颞肌触诊或下颌运动可引发颞部熟悉的头痛）。

2.关节疾病

包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴交锁、不可复性关节盘移位伴开口受限。

要准确全面诊断或最终诊断，必须结合影像学检查。对于伴有慢性疼痛、病程迁延的患者可采用TMD双轴诊断方法（轴Ⅰ为临床诊断，轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态评价）对患者进行躯体疾病和精神心理状况的全面评估。可采用患者健康问卷9评价抑郁情绪，GAD-7评价焦虑，患者健康问卷15评价躯体化症状。

TMD需要与以下疾病相鉴别：

①肿瘤：颌面深部肿瘤可引起开口困难或牙关紧闭，如颞下颌关节良性或恶性肿瘤、颞下窝肿瘤、上颌窦后壁肿瘤、鼻咽癌等，影像学检查有助于诊断。②颞下颌关节急性化脓性关节炎：发病急，关节区疼痛并伴有肿胀，关节区压痛明显，由于关节腔内积液可致后牙开错等关系改变。许勒位片上显示关节间隙明显增宽有助于诊断，关节腔内穿刺可抽吸出脓性积液。③创伤性关节炎：急性创伤性关节炎表现为关节区肿胀、疼痛及开口受限等；慢性创伤性关节炎可表现为咬肌酸痛、关节内杂音、开口受限、关节区及面部疼痛等。

【治疗原则】

TMD治疗的目的是消除疼痛，减轻不良负荷、恢复功能、提高生活质量，多采用可逆性、非创伤性的综合性手段恢复患者的正常口颌系统功能，应遵循以下原则：①去除各种致病因素，进行个性化治疗、保守治疗、早期治疗和微创治疗。②改进全身状况和患者的精神状态，进行心理治疗。③遵循一个合理的，合乎逻辑的治疗程序。④治疗程序应先用保守治疗，只有所有可逆性非手术治疗失败后，才考虑进行不可逆性手术治疗。⑤健康教育：使患者了解疾病的性质、发病因素，使患者增强信心，配合医生治疗。

1.对因治疗

针对咬合关系导致的颞下颌关节紊乱综合征由口腔科医生采用咬合治疗，包括咬合板等可逆性咬合治疗和调验、修复、正畸、拔牙等不可逆性咬合治疗。

2.保守治疗

①日常饮食：鼓励患者进软食，小口咬食物，缓慢咀嚼。②物理治疗：关节区疼痛显著时可以采用热敷、超短波、离子导入、电刺激、针灸、低强度氦氖激光照射及磁疗等物理治疗缓解疼痛，对肌肉痉挛、肌炎、肌筋膜痛等肌源性原因所致TMD效果较好。③药物治疗：药物治疗是TMD综合治疗的重要组成部分。包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗焦虑药、肌肉松弛剂、抗抑郁药和抗组胺药等。尽早应用对乙酰氨基酚和NSAIDs（如塞来昔布、双氯芬酸钠、艾瑞昔布等）可减轻疼痛；抗焦虑药（邻甲苯海拉明枸橼酸盐）或抗抑郁药物（阿米替林）治疗TMD亦可取得较好疗效。④开口训练：下颌运动训练包括主动训练（修正下颌的运动轨迹）及被动训练（改善最大开口度）。⑤肌肉治疗：如肌肉按摩，下颌姿势位练习等。⑥健康教育和心理辅导等心理治疗。

3.颞下颌关节腔注射治疗

可缓解关节疼痛，润滑关节，促进关节结构的改建。一般注射药物是透明质酸或几丁糖等大分子黏多糖、局部麻醉药和糖皮质激素。连续三次注射治疗为一个疗程。一次注射间隔2周，一年不超过3次。关节腔冲洗可通过冲洗去除关节液中的一些炎症介质，免疫物质和一些软骨碎片，絮状物等减轻疼痛。关节腔注射透明质酸钠治疗TMD的疗效优于单纯进行关节腔冲洗。

4.心理与认知行为学治疗

强调心理学和行为学治疗在TMD治疗中的作用，有针对性地对患者的心理进行认知教育和行为学治疗。

5.外科治疗

对重度结构紊乱、骨关节病经保守治疗效果不佳，或严重影响关节功能和正常生活的TMD须行外科治疗，包括关节冲洗、关节镜外科和开放手术等治疗。

（程智刚）