第四节　紧张型头痛

【概述】

紧张型头痛主要表现头部紧束样或压迫性疼痛，通常为双侧头痛，起病时可能与心理应激有关，多由长期焦虑、忧郁、紧张或疲劳等因素，使头面部和颈部肌肉持续痉挛和/或血管收缩缺血，转为慢性头痛。

【临床表现】

头痛部位不定，可为全头部、双侧或单侧颈项部、枕部、项部等。通常呈持续性钝痛，有头周紧箍感，压迫感或沉重感。许多患者可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状，也可出现恶心、畏光或畏声等症状。

【体格检查】

常无明显阳性体征，有时候可有斜方肌或后颈部肌肉触痛或压痛，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。

【辅助检查】

1.MRI颅脑的扫描，可与颅内、颌面部恶性肿瘤等颅内占位性病变相鉴别。

2.脑脊液检查以排除脑膜炎。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者临床表现，排除头颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病后，通常可以确诊。紧张型头痛在临床上根据发作频率不同可以分为偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛和慢性紧张型头痛。

1.偶发性紧张型头痛

①符合②～④的特征至少有10次头痛发作，平均每月发作小于1天；每年发作小于12天。

②头痛发作持续30分钟至7天。

③至少有下列中的2项头痛特征：a.双侧头痛；b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。

④符合下列2项：a.无恶心和呕吐；b.畏光、畏声中不超过1项。

⑤不能归因于其他疾病。

2.频发性紧张型头痛

①符合②～④的特征至少有10次头痛发作，平均每月发作大于等于1天而小于15天，至少3个月以上；每年发作大于等于12天而小于180天。

②头痛持续30分钟至7天。

③至少有下列中的2项头痛特征：a.双侧头痛；b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。

④符合下列2项：a.无恶心和呕吐；b.畏光、畏声中不超过1项。

⑤不能归因于其他疾病。

3.慢性紧张型头痛

①符合②～④的特征至少有10次头痛发作，平均每月发作大于等于15天，3个月以上；每年发作大于等于180天。

②头痛持续30分钟至7天。

③至少有下列中的2项头痛特征：a.双侧头痛；b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。

④符合下列2项：a.畏光、畏声、轻度恶心中不超过1项；b.无中至重度恶心和呕吐。

⑤不能归因于其他疾病。

紧张型头痛应与以下疾病相鉴别：

1.偏头痛 二者在发病年龄、突出症状、每日发作的频度、持续时间、病变部位、发作时是否伴发呕吐、头痛家族史等方面均有不同，但各种表现都有一定的重叠性。

2.鼻源性头痛 如鼻炎、鼻窦炎等，因抗生素的广泛应用，鼻部本身症状表可不明显，易与紧张性头痛混淆。应做鼻腔及鼻窦检查，尤其是拍鼻窦 X 线片或CT以明确诊断。

3.齿源性头痛 尤其是第一恒磨牙龋病，刺激牙髓神经，引起头面部疼痛，酷似紧张性头痛，详细询问病史，仔细检查口腔，不难确诊。

4.颈椎病 本病疼痛的部位和性质与紧张性头痛相似，但颈椎病常伴有眩晕、肩痛、手麻木或臂痛、眼花或眼胀，影像学有颈椎退行性病变等，以此作鉴别。

5.头面部的部分恶性肿瘤 如鼻咽癌、上颌窦癌等，在发病初期多以头痛为主要表现，而没有鼻部本身的症状，应提高警惕，做必要的影像学检查、颈部淋巴结触诊及鼻腔的检查。

6.颈动脉炎 颈动脉炎与紧张性头痛的发病年龄及病程等有相似之处，但两者临床上有明显区别：颈动脉炎者单侧头痛居多，若为双侧也常有一侧偏重，左侧较多。痛区有大有小，小者仅限于前额及颞部，大者可遍及半侧及全头痛，多以前额明显，枕颞部次之，也有游走性疼痛者。头痛轻重不一，性质各异，如：持续性胀痛、为针刺、刀劈、烧灼或触电样剧烈阵发锐痛，少数剧烈难忍，彻夜不眠，高效止痛剂不见效。其表现明显不同于紧张性头痛。

【治疗原则】

1.一般治疗

尽量保持稳定的心理状态，生活要有规律，禁烟酒，积极参加有兴趣的文体活动，同时还应该注意预防生活中的各种应激或诱因。

2.药物治疗

（1）抗抑郁药：

阿米替林开始25mg/d，睡前服，每3～4天增加25mg，一般的治疗剂量范围为50～250mg/d。该药起效较慢，只有在足量用药4周后，才可认为该药有效或无效。不良反应有口干、便秘、心动过速、视力模糊、尿潴留、心律失常及充血性心力衰竭。也可用度洛西汀等抗抑郁药。

（2）抗焦虑药：

安定、氯氮、安宁及巴比妥类药物。

（3）非甾体抗炎药：

常用药物有布洛芬、洛索洛芬钠、双氯芬酸钠。

（4）肌肉松弛药：

常用药物有乙哌立松、盐酸替扎尼定。

3.痛点阻滞或神经阻滞

对局部压痛点可用局麻药复合糖皮质激素注射，也可行枕大、枕小神经及星状神经节阻滞。

4.环形阻滞

对于有颅骨肌膜压痛者，根据压痛的面积大小，可选用骨膜下痛点阻滞、环形阻滞及十字形阻滞。所谓环形阻滞，就是围绕压痛部位的边缘，每隔2～3cm选一个注射点，对于面积较大者，在环形阻滞的基础上，再在压痛范围内行十字阻滞。

【康复和预后】

日常生活做到有规律，适当减轻工作压力，可以进行头部的适当按摩。紧张型头痛阻滞治疗预后常取决于颅骨膜肌压痛的减轻和消失。局部阻滞治疗方法疗效确切，但常易复发，复发后重复治疗可获得同样效果。

（刘 庆）