疟疾的诊断

临床诊断

无论在流行区或非流行区，疟疾临床诊断最重要的因素就是高度警觉性。由于疾病分布不均，即使在疟疾流行地区，有提示暴露的居住史和旅行史信息也是十分重要的。此外，不能忽视诱发疟疾的可能性（通过输血或使用受污染的针头感染）。

重症疟疾症状与疟疾流行地区其他许多常见疾病的症状相似，其中最重要的是中枢神经系统感染、败血症、重症肺炎、伤寒，其他需鉴别诊断的包括流感、登革热、虫媒病毒感染、肝炎、钩端螺旋体病、回归热、出血热、立克次体感染、胃肠炎、非洲锥虫病等疾病。

对于儿童，疟疾引起的惊厥需与高热惊厥相鉴别。高热惊厥所致的昏迷持续时间通常不超过半小时，尽管有些患儿惊厥发作持续60分钟才完全恢复意识。

重症恶性疟的病原学诊断

显微镜检查是疟原虫诊断的金标准和首选方法。几乎所有疟疾患者的厚血膜和薄血膜上都能检出疟原虫，对于低原虫密度血症者，厚血膜的灵敏度比薄血膜更高（图1和图2）。诊所或病房旁的一个小房间就能为显微镜检查所需的设备和仪器提供足够的空间，经过专业培训的人员可就地进行血涂片镜检，这样可以减少血标本必须送至一个距离很远的实验室进行检测所导致的延误。通常患者外周血中疟原虫密度越高，就越有可能出现或发展成重症疟疾，尤其是在“无免疫”患者中。然而，由于重症恶性疟患者体内的疟原虫通常黏附在毛细血管和小静脉血管上（因此外周血涂片上无法检出），患者会出现重症疟疾指征但外周血原虫密度却极低的情况。在无法使用显微镜的情况下，应采用疟疾快速诊断试剂盒（RDT）进行检测。检测HRP2抗原的RDT可用于检测近期接受过抗疟治疗的患者和血涂片镜检结果暂时为阴性的疟疾患者。患者的血涂片中未检出疟原虫而在尸检中发现有严重的恶性疟原虫感染病理组织的情况几乎不存在。如果血涂片和RDT检测均是阴性，则患者感染疟疾的可能性非常小，应寻找并治疗其他致病原因。为了监测疟原虫对抗疟药物的治疗反应，在治疗最初2～3天内频繁地监测疟原虫密度（如12小时监测1次）是非常重要的，这在对青蒿素逐渐耐药的东南亚地区尤为重要。

图1　姬姆萨染色厚血膜中的疟原虫种鉴定

图2　姬姆萨染色薄、厚血膜中恶性疟原虫的不同发育阶段

由于PfHRP2抗原在疟原虫被清除4周后仍可呈阳性，因此检测该抗原的RDT不能用于药物的疗效评估。目前市售的RDT无一可判断原虫密度或虫期，而这些信息是监测重症疟疾患者治疗效果的重要指标（见附录3）。

重症间日疟和重症诺氏疟的病原学诊断

临床上，显微镜检查是实验室诊断疟原虫及虫种鉴别的金标准。目前现有的RDT检测间日疟原虫的灵敏度比检测恶性疟原虫略低。由于诺氏疟原虫的形态与三日疟原虫相似，仅凭显微镜检测不足以诊断诺氏疟原虫，血涂片上出现形态类似三日疟原虫的高原虫密度（原虫密度＞0.5%）表现应视作诺氏疟进行治疗，采用聚合酶链反应（PCR）可确认是否为诺氏疟原虫感染，但不能延缓治疗。

重症疟疾的血液和生化结果

重症疟疾患者是正色素性正细胞性贫血，程度可能会很严重（血红蛋白浓度＜5g/dl或者红细胞体积分数（血细胞比容）＜15%）；患者通常会出现血小板减少症（＜100 000/μl），有时血小板计数会非常低（＜20 000/μl），非常严重者会出现多形核白细胞增多症。血清或血浆中的尿素氮、肌酐、胆红素、肝脏和肌酶类的浓度（如氨基转移酶、5′-核苷酸酶、肌酸磷酸激酶）可能会升高，但是肝脏酶类升高的水平远低于急性病毒性肝炎。重症患者通常会出现酸中毒，血浆pH和碳酸氢盐浓度降低，可能会发生电解质紊乱（钠、钾、氯化物、钙和磷酸盐）。