过去几十年，基因组学领域研究的成果已大大改变了人们的认知和思维方式。为了让基因检测技术和遗传信息可以更好地为患者服务，遗传咨询师的职能也日益得到重视。本章旨在介绍国际遗传咨询的发展历史和模式演变，并对遗传咨询师的传统职能和新职能展开讨论，从而为我国遗传咨询的培训和认证体系提供参考。

在遗传咨询发展成为独立的医学分科之前，人类对遗传疾病的风险评估已有很长一段历史。如很多宗教文化都反对近亲结婚，史书对于家族性的疾病也早有记载。尽管其中很多观念都缺乏科学依据，但可反映出人们自古以来想要防止后代患病的需求。

遗传咨询的概念最初应用在公共卫生领域，除了通过对疾病的风险评估、筛查、诊断和治疗来降低人口出生缺陷发生率，还被应用于其他社会问题，如贫穷、犯罪和精神疾病。社会心理学家、医学遗传学家、政府部门以及大众都非常积极的希望利用基因遗传学的发展来优化人类。Sorenson ^［1］指出科学的计划生育、优生优育（eugenics）是保证人类物种进化的发展趋势。美国在20世纪初曾对智力障碍人群强制实行绝育手术（Buck和Bell案例），某些种族曾被禁止移民。到20世纪30年代，优生优育的概念风靡全世界。目前，很多患者对于遗传咨询的理解有偏差，担心因为个人的疾病家族史而丧失生育权。同时，因为遗传疾病的风险而受到求职和医疗保险歧视的事件也屡见不鲜。

随着人权伦理的争论越来越多，1947年Nuremburg Code首先倡导患者的知情同意权和自主权，之后美国和其他国家出台了很多法律法规保护医学研究的受试者。1979年贝尔蒙报告（Belmont Report）主张的三个伦理基本原则应用最广，即：尊重个人（知情同意，保护个人的隐私权）、有利原则（进行风险/受益评估）、公正原则（要求受试者的选择在程序和结果上都是公平的） ^［2］。直到现在，临床遗传咨询和基因遗传学研究也大都采用这三个原则。

在这样的时代背景下，遗传咨询也渐渐从预防医学的模式转为了以个人为中心的医学心理模式，非指令性（nondirectiveness）也成了遗传咨询的核心价值观。1947年，Reed ^［3］正式提出医学遗传咨询的定义并描述了遗传咨询的三个目标：①传播人类遗传学的知识；②尊重患者的态度和反应；③向患者提供全面的遗传学信息。这个定义奠定了现代遗传咨询的基础。遗传咨询的实施者从政府公共卫生行政部门转为临床医学部门，同时遗传咨询强调患者有权利针对基因遗传风险作出自己的决定。1975年，美国人类遗传学学会（ASHG）发表了遗传咨询的定义，指明遗传咨询是一个交流的过程，保障患者的自主权在这个交流过程中至关重要。遗传咨询师需要为患者提供信息支持和情感支持 ^［4］。这种模式的转变让遗传咨询成为独特的、多方面的新兴医学专科。

2006年，美国国家遗传咨询师协会（NSGC）给遗传咨询的定义是：遗传咨询是为了帮助患者理解和适应基因相关疾病对患者本人和其家属身体、心理、生活的影响。遗传咨询师是一个桥梁，它让基因检测技术和遗传信息可以更好地为患者服务，帮助把实验室的研究发现转化为临床应用。遗传咨询师的职能是根据患者的疾病史和家族史，来评估某种遗传病或基因疾病发生或者再发生的可能性，帮助患者理解不同的遗传模式、基因检测、遗传疾病的治疗、筛查和预防，有必要的话进行研究，同时为患者提供咨询，帮助其作出合适的决定，并且适应疾病、接受患病的风险 ^［5］。遗传咨询的最终目标是帮助患者作出知情决定。知情决定必须具备两个条件：①决定必须基于全面的准确的信息；②决定必须符合患者的心理情况、社会和文化背景 ^［6］。遗传咨询师不仅需要向患者提供客观准确的医学遗传学知识，运用心理评估和咨询技巧来了解影响患者对知识的理解和做决定的因素也同等重要 ^［7］。新定义与原来的定义相比，已从单纯的生育遗传咨询延伸到包括肿瘤等常见病的遗传咨询；非指导性咨询原则已成为基本伦理概念。新定义将遗传咨询相关的教育和研究都归属于遗传咨询的范围。在新定义指导下，遗传咨询的范围越来越广。

遗传咨询的概念于20世纪初在美国提出，先后经历了优生优育模式（eugenic model）、预防医学模式（medical/preventive model）、决断模式（decision-making model）以及心理治疗模式（psychotherapeutic model）四个发展阶段 ^［4］。不同发展阶段的工作重点是不同的。最初的优生优育模式是为遗传病受累家庭提供信息，并劝告他们不要生育。随着20世纪50年代医学重点转移至预防工作，遗传咨询进入了预防医学模式。遗传咨询师开始向患者家庭提供有关后代发病风险的信息，使家庭可以避免所罹患遗传病在后代身上再发。随着医学遗传学知识的不断更新及新的诊断和治疗技术的出现，遗传咨询工作的重点转变为帮助患者作出最符合其自身利益的选择，这便是决断模式。而心理治疗模式遗传咨询工作重点在于疏解咨询者所承受的心理及情感压力，同时帮助咨询者针对所遇到的问题作出最符合其意愿的选择，这种遗传咨询模式的着眼点是咨询者本身，而非咨询者所遇到的生理问题。

尽管临床遗传咨询的模式都遵循以个人为中心的医学心理模式，但是方式非常多样化，大致可以分为两类：健康教育模式（teaching model）和心理咨询模式（counseling model） ^［8］。在健康教育模式中，遗传咨询师认为客观的事实和数据是患者做决定的根本，因此提供健康教育信息是咨询过程的重点。遗传咨询师的角色更倾向于教育者、医学权威。而在心理咨询模式中，遗传咨询师认为患者做决定是基于他们对客观事实的主观理解和感受，因此评估患者对遗传信息的心理反应和影响其做决定的社会心理因素是咨询过程的重点。遗传咨询师的角色更倾向于辅助者和咨询者。这两个模式并不互相排斥，临床的遗传咨询师会因为个人教育经历、咨询专科和患者背景等因素而更倾向于选择某个咨询模式。但是对遗传咨询过程的研究表明，大多数遗传咨询师在临床都是采用健康教育模式，以传递信息为主，相对而言很少讨论患者的担忧、焦虑等心理问题。患者在咨询过程中更多的是作为消极被动的倾听者，很少发问，他们对遗传信息的理解和感受也很少被问及 ^［9］。比起健康教育模式，心理咨询模式下的患者满意度更高，更有可能作出知情的决定。目前临床普遍采用的遗传咨询模式将以往忽略的情感和心理问题纳入了咨询的范畴，并且成为遗传咨询环节非常重要的一部分 ^［10］。因此，遗传咨询师不但要具有遗传学、临床遗传学、医学遗传学等基础理论知识，掌握实验室基因诊断方法，了解法律法规、伦理道德内容，同时要具备心理学知识并掌握咨询技巧。

过去10年中，遗传咨询在全球范围内飞速发展，经过遗传咨询硕士培训和认证的专业遗传咨询师的数目也在不断增加。在欧美等发达地区，遗传咨询已作为一门医学专科，且现已具有较完善的遗传咨询师培训体系。例如，在美国成为遗传咨询师需要具备两个条件：①获得由美国遗传咨询资质委员会（ABGC）认证的遗传咨询硕士学位（录取同时有生物学、遗传学、心理学背景或临床工作经验的学生），由美国遗传咨询认证委员会（ACGC）负责设立和评估遗传咨询硕士项目的教育体系和认证标准。遗传咨询师的继续教育则由NSGC负责。②通过NSGC的认证考试。目前美国有超过4 000名认证遗传咨询师，远远不能满足临床需求。美国劳工部预测，未来的10年，遗传咨询师的需求量会增长大约30%，其他医药类行业从业人员的需求量增长是7%左右。

遗传咨询师的传统职能主要是指在临床工作，面对面地向患者提供咨询服务。根据2016年美国遗传咨询师行业报告显示，大部分遗传咨询师（70%）还是在履行这个传统职能，主要在医院门诊工作。临床遗传咨询同临床医学一样，分为孕产前、肿瘤、儿科、心血管疾病等不同的专科。目前，孕产前和肿瘤专科是美国临床遗传咨询最大的两个分科，占大约80%的比例 ^［11］。

孕产前遗传咨询主要针对目前和将来怀孕的风险，目标人群主要包括：高龄产妇（单胎＞35岁，多胎＞33岁），产前筛查结果异常者（如产前超声异常或血液检查结果异常），绒毛膜穿刺或羊膜腔穿刺结果异常者，某个常染色体隐性遗传病多发的种族（如1型戈谢病在艾希肯纳兹犹太人中突变基因携带者频率是1/18），孕期有药物、辐射、感染史者，近亲结婚者，父母一方或双方有基因遗传疾病家族史者或已知是某种常染色体遗传病的突变基因携带者。孕产前遗传咨询师向患者及其家属提供染色体异常、基因遗传病和出生缺陷的信息，并帮助患者选择产前筛查和诊断检测方法（如常见的唐氏综合征筛查、无创产前检测和核型分析等）。如果产前诊断确定，遗传咨询师会帮助患者理解检测结果和致病原因，对后续孕期和胎儿出生后的情况作出预测，以及安排后续筛查、治疗或流产的医疗措施和转诊。

随着基因检测技术在临床应用的发展，遗传咨询的专科也在不断更新扩张。孕前、产前遗传咨询的专科还包括辅助生殖遗传咨询、产前胎儿干预和治疗遗传咨询。辅助生殖遗传咨询主要针对基因遗传因素导致的多次流产、不孕不育及基因检测技术在辅助生殖领域的应用，如胚胎植入前遗传学筛查和诊断。遗传咨询师也会根据卵子或精子提供者的家族史提供疾病的风险评估，选择合适的基因检测项目进行诊断和遗传咨询。胎儿干预和治疗遗传咨询是近几年发展起来的产前遗传咨询专科，主要针对产前诊断后对胎儿进行的侵入性医学治疗（如羊膜复位术和胎儿手术）。转诊指征包括：多发性先天异常、胎儿治疗有效的基因遗传病（如脊髓脊膜膨出、先天性肺气道畸形）、生产时需要进行胎儿手术或体外膜氧合的疾病等。

肿瘤遗传咨询主要针对遗传性和家族性癌症，目的是为了筛查有患癌风险的患者和其家属，从而提高患者的防癌意识，尽早进行癌症的预防和筛检，提高患者的生活品质并提供寿命保障。目前已知有超过五十多种癌症综合征是由遗传性癌症基因所引起的。如 BRCA1/2在同一个家族中会引起乳癌、卵巢癌、胰脏癌等； TP53在同一个家族中会引发胰脏癌、白血癌、软组织肉瘤等。肿瘤遗传咨询的目标人群包括：早发性癌症患者（如乳腺癌或结肠癌发病＜50岁），多个有血缘关系的家属患同种癌症或相关癌症者（如乳腺癌和卵巢癌并发，结肠癌和子宫癌并发），同时罹患多种癌症者（如双侧乳腺癌），罕见癌症或肿瘤患者（如男性乳腺癌、甲状腺髓样癌、视网膜母细胞瘤等），有与遗传性肿瘤相关的其他临床症状的人（如多个结肠息肉），以及有遗传性肿瘤家族史的健康人群。

儿科遗传咨询主要针对产前或新生儿疾病筛查结果为异常、出生缺陷、神经肌肉障碍疾病、发育迟缓或智力障碍、孤独症、视力缺损、听力障碍、遗传性疾病、外观异常等的情况。儿科遗传咨询师通常会和临床遗传学家及儿科医生一起会诊患儿，帮助患儿和家属安排转诊和治疗。这个过程不仅需要跟患儿的儿科医生紧密沟通，还需要跟父母双方的家庭医生建立联系，因为儿科基因遗传病的诊断和治疗往往会影响到父母的疾病诊断和治疗。除此以外，儿科遗传咨询师与营养师及物理治疗师的合作也会比较多，因为很多遗传病的患儿在新生儿期就有临床症状，早期的医疗或饮食干预对于控制以后的病情发展很有帮助。如许多唐氏综合征的孩子，如果有完善的早期疗育课程，发育迟缓的情况会有所改善，成年后自我照顾能力较佳 ^［12］。

常见的可引起猝死或卒中的遗传性心血管疾病包括遗传性的心肌病、心律失常、主动脉疾病、心脏淀粉样变性，以及家族性的冠状动脉疾病、心肌萎缩症和先天性心脏病。在疾病诊断不明确的情况下，有心脏性猝死家族史的患者在50岁之前需要被转诊到心血管疾病的遗传咨询专科。通过家族史的准确记录和选择合适的基因检测，有可能会找到致病基因，从而通过定期检查与服药及调整生活习惯（如避免剧烈运动、戒烟酒）来降低猝死的风险 ^［13］。目前，很多因遗传性心血管疾病导致的猝死还没有绝对有效的预防手段，这种未知性对患者及家属的身心健康都造成很大的负担。遗传咨询对于减轻患者和家属的社会心理负担及更好地适应基因诊断可以起到非常重要的作用 ^［14］。

很多专科遗传咨询门诊只针对一种或一类基因遗传疾病，从疾病的诊断到治疗对患者和家属进行长期随访。比较传统的专科遗传咨询多针对单基因遗传病，如遗传代谢病、神经肌肉退化性疾病等。近年来，多基因遗传病的专科遗传咨询也逐渐开展起来。如在1型或2型糖尿病患者中，通过对家族史、疾病史的调查和基因检测筛选出单基因糖尿病的患者，从而改变患者的治疗方案（如由 GCK基因突变引起的单基因糖尿病一般不需要任何治疗） ^［15］。如迟发性阿尔茨海默病，虽然是多基因遗传病，目前基因检测结果对疾病的预防和治疗也没有明确的指导作用，但遗传咨询师可以通过基因检测结果（ APOE的基因型）为患者提供更准确的发病风险评估，对患者的生活习惯、医疗保险的选择、长期财政规划和人生规划都有积极的影响 ^［16］。药物基因组学的兴起也促进了遗传咨询在这一领域的发展。通过基因检测来评估患者对某一类药物的反应和副作用的耐受能力，能够更有效地提高药物作用和减轻药物副作用。如 CYP2C19的基因检测结果已经普遍被用于指导心脏手术后抗凝血剂的选择。

无论在哪个临床遗传咨询专科，遗传咨询的基本流程都包括：①评估患者的个人疾病史；②记录患者的三代家族疾病史；③讨论基因遗传病的风险（如患者本人和后代患某种遗传病的风险）并对风险进行量性评估；④指出其他有患病风险的家庭成员；⑤描述跟患者有关的基因遗传疾病的临床症状、筛查、诊断和治疗方法；⑥解释患者已有的医学检查结果；⑦讨论不同医学检测的用途、可能的结果和检测的局限性，包括筛查检测项目（如常染色体隐性遗传病携带者筛查、超声检查、肿瘤样本检查）和确诊检查项目（如各种评估量表、影像检查、血液检验）；⑧讨论检测结果的意义和后续筛查治疗手段，以及提供情感支持和社会支持资源信息。在咨询过程中需要随时评估患者是否误解咨询内容，对于疾病风险及检测的局限性是否过于轻忽或重视。如果发现患者有任何生理或心理不适，可建议停止咨询或暂缓基因检测。在国内特殊的社会文化背景下，遗传咨询师尤其要关注患者与亲属之间的关系与情感压力，根据情况决定是否需要分开咨询，在多人家族咨询过程中保证患者本人的隐私权 ^［17］。另外，患者的知情权需要保护，患者的不知情权也需要保护。如有亨廷顿病家族史的患者想要做胚胎植入前遗传学诊断（PGD）来确保后代没有患病，但患者并不想知道自己有没有CAG序列数目异常。这就需要遗传咨询师和检测实验室做好沟通工作，在报告结果时保护好患者的不知情权。

遗传咨询师是介于实验室、医生、患者及家属之间的桥梁，也是一个翻译者，将实验室所出的检测报告，以专业的背景与临床医生讨论，用患者与家属能理解的语言协助他们面对困难的人生难题。不同专科的遗传咨询师，除了临床知识之外，着重的咨询技巧也不太一样。在基因检测应用有限的时候，一个咨询师可满足上述三方的需求。由于新一代测序技术的广泛应用，大大降低了基因检测的时间与费用，提升了检验的准度与应用范围，目前遗传咨询师的工作又可再细分为专职在实验室端编写检验报告、专责负责医疗人员端的沟通说明、第一线面对病患家属端的解说。而工作的地点也从医疗机构走出到基因检测公司及高端健康体检诊所，甚至是保险公司、政府部门及非营利机构。咨询的方式也渐渐从面对面的会谈，发展出电话、远程视讯，未来电子邮件甚至是社群网站都是新的咨询渠道。未来通过网络就能购买基因检测产品，消费者可自行采检后寄回检测公司，报告也可直接到订购者手中，不需要经过医院或诊所，但仍然需要专业的遗传咨询师进行解说及临床意义讨论，才不会让消费者因不明白检测意义而错失或误解重要信息 ^［18-19］。遗传咨询师也加入到生物科技创新公司，利用所学的基因遗传学和咨询技巧，设计以患者为中心的基因检测大众产品 ^［20］。另外，随着基因遗传检测在临床和商业机构的应用越来越普及，完善基因检测的保险报销机制，保护患者不受基因信息歧视也成为越发重要的社会问题。因此，有越来越多的遗传咨询师参与到政策立法工作中，协助政府设立相关法案，从而为更多遗传疾病患者争取更多的权利和福利。

欧美地区遗传咨询的行业发展体系已经比较成熟，但我国还未出台针对遗传咨询的相关法律政策，遗传咨询师的培训体系和官方认证机构也不明确。随着基因组医学、个体化医学、精准医学等新型医学模式的不断深入，以及基因筛查和诊断在临床的广泛应用，遗传咨询的目标、模式和内容都在不断变化，患者对遗传咨询的需求也在不断增加，遗传咨询的复杂性和挑战性日益明显。同时，每个国家的历史文化背景、医疗体系、法律法规都不同，而遗传咨询工作又和这些因素息息相关。因此，如何根据遗传咨询和基因组研究的最新进展及国情来推动我国遗传咨询的发展，是亟待解决的问题。

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