第一部分　母体心血管病

随着心血管内、外科诊治技术水平的不断提升，越来越多的患有心血管疾病的女性存活到妊娠年龄并获得了妊娠机会。但合并心血管疾病的女性，妊娠后会面临很大的风险。因为妊娠期有其特殊的血流动力学改变，可能导致原有心血管疾病加重，出现心律失常、心功能减退甚至衰竭等，危及孕产妇及胎儿生命。在国家卫生健康委员会发布的《中国卫生健康统计年鉴》中，妊娠合并心脏病为中国孕产妇主要的死亡原因之一，2017年妊娠合并心脏病患者死亡率为1.5/10万，占死亡总数7.9%，这与此类孕妇未经系统的妊娠前评估而盲目的涉险妊娠有关。因此，充分地孕前及妊娠期风险评估，严密地妊娠期监护，对于降低妊娠合并心血管疾病患者的死亡率有重要意义。妊娠合并心血管疾病患者的风险评估系统，可对该类患者进行评估，用来预测其妊娠的风险。

所有合并心血管疾病的适龄女性均应进行孕前咨询并接受孕前指导，对已妊娠者也应进行妊娠期指导、妊娠风险评估及风险分级，以判断其是否能耐受妊娠并指导妊娠期监测。妊娠合并心血管疾病患者的妊娠风险分级系统需要综合考虑患者的临床症状、超声心动图参数、母体心脏病变的具体情况和病情变化过程。妊娠期心血管疾病风险评估的具体内容包括：评估患者出生时心脏解剖结构和原有疾病类型，了解已进行的相关治疗（手术及用药史），评估残留病灶及原始修复术后后遗症的发展情况和目前心脏功能结构及状态，通过评估情况进行妊娠期心血管疾病风险分级。根据风险分级情况决定：①孕前：对心血管疾病女性妊娠的管理应从全面评估开始，最好是在孕前或孕早期，预测潜在并发症的发生率和严重程度对患者和临床医生都很重要，以便确定避免妊娠或终止早孕的可取性。评估患者是否能够耐受妊娠，评估患有可纠正疾病的患者在孕前进行手术或其他治疗干预的必要性，是否需先进行心脏疾病的治疗，治疗后再次评估是否能耐受妊娠，对于禁忌妊娠者进行避孕指导。②孕早、中期：评估妊娠风险，对于不能耐受妊娠但已妊娠者指导其终止妊娠，对于能够耐受妊娠者制订孕期、分娩管理计划，指导孕期心功能等监测，根据风险分级情况调整产前检查次数及内容等。③孕晚期：根据风险分级情况，决定患者终止妊娠的时机、方法、麻醉方法、用药等。④分娩后：指导是否可母乳喂养和心脏疾病后续治疗问题。

妊娠心血管疾病风险评估及分级不能单独由妇产科医生进行，需妇产科医生与心脏科、麻醉科、儿科、遗传学等多学科专业人员联合对患者进行充分评估及分级，规范妊娠合并心血管疾病患者的孕前及孕期检查，预测该类患者妊娠期心血管、产科、儿科并发症发生的风险，尽量减少及避免孕期可能发生的心血管、产科、新生儿等并发症，减少妊娠合并心血管疾病患者母胎死亡率，改善患者和新生儿预后。

目前，国际上比较常用的风险评估系统有世界卫生组织修订的妊娠合并心血管疾病风险评估系统（mWHO）、CARPREG（cardiac disease in pregnancy）风险评分系统、ZAHARA风险评分系统、中华医学会妇产科学分会产科学组在《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》中制订的中国心脏病患者妊娠风险评估系统。

改良WHO心血管病妊娠风险评估系统对患有结构性心脏病的女性心血管并发症有很好的预测作用，该系统涵盖更为全面的心脏病疾病分类，详细介绍了孕前以及孕期心血管事件发生的基本评估条件，还包括妊娠禁忌证，这是CARPREG和ZAHARA风险评分系统所不具备的，被认为是目前比较客观、准确、全面的妊娠合并心血管疾病风险评估系统（表1-1）。其优点是疾病分类详细，而不足之处是缺乏心血管风险预测值，并且它可能更适用于发达国家而不是发展中国家。改良的WHO妊娠风险评估系统不能用来评估妊娠合并心血管病女性的新生儿事件，因其未考虑到诸如母亲年龄、产次、吸烟和多胎妊娠等因素，而这些因素是后代不良事件的已知危险因素，故其对产科和新生儿事件的预测效果并不理想（表1-2）。

2001年加拿大学者Siu等通过多中心前瞻性研究，采集从1994年10月至1999年11月分娩的562例妊娠合并心脏病患者（年龄28岁±6岁）的599例妊娠（先天性心脏病445例、瓣膜性心脏病81例、心肌病32例、心律失常27例、缺血性心脏病11例、肺动脉高压3例），观察患者在孕前、孕期及产后的心血管、产科、儿科并发症的发生率（并发症分为原发性心脏病、继发性心脏病、新生儿或产科事件。原发性心脏事件被定义为以下任何一种：肺水肿，持续的有症状的快速性心律失常或需要治疗的心动过缓，休克，心搏骤停或因心脏病死亡。继发性心脏事件被定义为心功能下降NYHA分级≥2级或在孕期或产后6个月需要紧急侵入性心脏治疗）。该研究提出母体发生心血管并发症的危险因素为以下四项：既往发生过心血管不良事件（心力衰竭、短暂性脑缺血发作、妊娠前卒中或心律失常）、心功能＞Ⅱ级或者发绀（氧饱和度＜90%）、左心室收缩功能不全（心脏射血分数＜40%）、左心室流出道梗阻（二尖瓣面积＜2.0cm ²；主动脉瓣面积＜1.5cm ²；左心室流出道压力梯度＞30mmHg），并且使用这些预测因子的风险指数来预测心脏事件发生率，建立了 CARPREG（cardiac disease in pregnancy）风险评分系统。该评分系统四个危险因素各占1分，若评分为0、1分、＞1分，则患者发生心血管并发症风险分别为5%、27%、75%。对于心脏事件高危女性，如果风险效益比有利，应在怀孕前考虑心脏干预措施。处于中级或高级风险的患者（风险评分≥1分或存在病变特异性风险因素），应该转至区域中心医院进行持续护理。风险低的患者（风险评分为0，没有病变特异性风险因素）可以安全地在社区医院进行分娩。新生儿并发症风险预测因子为：心功能＞Ⅱ级或发绀、左心室流出道梗阻、多胎、抗凝、吸烟，如果没有上述预测因子，则胎儿或新生儿死亡率为2%，如果至少有一个预测因子存在，则胎儿或新生儿死亡率为4%。CARPREG风险评分系统临床应用较久，已被不少国家采用。

Vause等认为该评分系统局限之处在于：研究对象排除了孕20周前终止妊娠和流产患者，具有高危因素的心脏病例如肺动脉高压、主动脉夹层等需医源性终止妊娠者未纳入风险评估系统。对于机械瓣换瓣术后等特殊疾病患者，该评分系统亦未纳入。该评分系统制订于2001年，随着心脏科技术的发展，肺动脉高压、机械瓣换瓣术后患者生存期延长，此类患者获得妊娠的机会增加，故该评分系统的研究人群对象稍显陈旧，且有评估风险过高的可能。

2018年加拿大学者Candice K.Silversides，在CARPREG评分基础上进行了改进及完善，制订了CARPREGⅡ评分系统。该研究前瞻性分析1994～2014年间1 938位妊娠合并心血管疾病产妇（包括289例妊娠患者参加了CARPREG研究）妊娠心血管、产科及儿科并发症的发生情况。发现有16%发生心血管并发症，主要为心律失常和心力衰竭，肺水肿的发生率下降（1994～2001年为8%，而2001～2014年为4%）。确定了母亲心脏并发症的10个预测因子：其中5个为一般指标：有过心血管不良事件或心律失常、心功能分级差（Ⅲ～Ⅳ）或有发绀、高危的瓣膜病或左心室流出道梗阻（主动脉瓣口面积＜1.5cm ²，跨瓣压＞50mmHg，二尖瓣口面积＜2cm ²或二尖瓣中重度反流）、心功能不全（EF＜55%）、未干预的心血管病；4个为特殊病变指标：机械瓣膜、高危主动脉疾病（马方综合征、二叶瓣伴主动脉直径＞45mm、有过主动脉夹层或动脉瘤）、肺动脉高压（无右心室流出梗阻的情况下＞50mmHg）、冠心病（经血管造影证实的冠状动脉阻塞或陈旧性心肌梗死）；妊娠晚期评估（孕20周以上才进行第一次评估）。各风险因子分值分别为：3分，有过心血管不良事件或心律失常、心功能分级差（Ⅲ～Ⅳ）或有发绀、机械瓣；2分，高危的瓣膜病或左心室流出道梗阻、心功能不全（EF＜55%）、肺动脉高压、冠心病、高危主动脉疾病；1分，未干预的心血管病、妊娠晚期评估。原发性心脏事件的预测风险评分按分值分层为 0～1分（5%），2分（10%），3分（15%），4分（22%），＞4分（41%）。

虽然CARPREGⅡ评分系统很好地代表了已知的风险状况，但它未能反映与其中一些情况不同严重程度有关的风险水平的差异。严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄患者发生并发症的风险远高于轻度或中度疾病患者，这两种疾病均被列为高危瓣膜狭窄，且没有根据严重程度进行分级。虽然主动脉夹层的风险与主动脉扩张的程度明显相关，但列入高危主动脉病类别的不同组患者得到的评分相同。肺动脉高压是最新风险评分因子的重要补充，但应明确区分肺动脉高压程度与产妇妊娠风险有关，有报道轻度肺动脉高压患者妊娠预后相对较好。CARPREGⅡ评分系统于2018年发表，目前未得到广泛临床应用，对其准确性尚缺乏临床验证。

在CARPREG风险评分系统基础上，2010年德国学者Drenthen等通过回顾性分析1980～2007年1 302例妊娠合并先天性心脏病患者，观察其心血管并发症发生风险［心脏并发症：至少需要治疗的临床症状，包括心律失常、心力衰竭，心血管并发症、血栓栓塞并发症、心肌梗死和/或脑血管意外和心内膜炎（包括产后6个月内）］，建立了ZAHARA风险评分系统。该研究使用Logistic回归分析各危险因素的回归系数从而建立其对应分值，评分如下：机械瓣膜置换术（4.25分）、左心室流出道梗阻（2.5分）、孕前心律失常和孕前心脏药物治疗（各1.5分）、发绀型先天性心脏病（1分）、心功能＞Ⅱ级、中重度肺动脉瓣反流和中重度二尖瓣或者三尖瓣反流（各0.75分）。根据患者危险因素评分，若评分为＜0.50分、0.50～1.50分、＞1.50～2.50分、＞2.50～3.50分、＞3.50分，则患者发生心血管并发症风险分别为2.9%、7.5%、17.5%、43.1%、70%。对于新生儿预测，ZAHARA风险评分系统发现的新的关联是使用心脏药物、出生时发绀型心脏病和机械瓣。出生时发绀型心脏病与心脏药物的使用预测新生儿并发症，很可能反映了基础心脏病的严重程度。机械瓣主要导致早产，这可能是人为预防因素（可能是由于产妇心脏并发症）。

ZAHARA评分系统主要用于妊娠合并先天性心脏病患者的评估，对于不同危险因素予以不同权重比，能比较准确预测心血管事件风险，但该评分系统高估了其他心脏病孕妇心血管并发症的风险，并且未把肺动脉高压和主动脉扩张作为危险因素评估。

2016年，中华医学会妇产科学分会产科学组参考WHO心脏病女性妊娠风险评估分类法，结合中国育龄期女性心脏病疾病谱的特点，制订了心脏病女性妊娠风险分级表（表1-3）。同时，为保障心脏病孕妇能够得到产科、心脏内科及外科、重症监护科等多学科的联合管理，制订了不同级别医院承担不同严重程度妊娠合并心血管疾病诊治的分层管理制度，以使心脏病孕妇分层管理更加规范、有序、安全、有效。

有研究表明，使用CARPREG风险评分系统预测该研究对象发生心血管并发症的风险，结果显示其高估了心血管并发症的风险。分析其原因，首先CARPREG风险评分系统研究人群包括先天性和获得性心脏病患者，而ZAHARA风险评分系统仅针对先天性心脏病患者；其次CARPREG风险评分系统赋予各危险因素各1分，而ZAHARA风险评分系统赋予各危险因素不同的权重比。因此，ZAHARA风险评分系统能够准确地预测先天性心脏病患者发生心血管并发症的风险。

Ali Balc等通过前瞻性研究对203例妊娠合并心血管疾病患者的213例妊娠结局进行预测，分别采用CARPREG风险评分系统、ZAHARA风险评分系统及改良WHO妊娠风险评估系统对母体心血管不良事件及子代不良事件进行评分，并比较三种评分系统的准确性，发现ZAHARA风险评分比CARPREG风险评分更能区分妊娠期间的心血管事件，CARPREG风险评分高估了母亲的心血管风险，这三种评分系统中改良WHO妊娠风险评估系统对于心血管不良事件的预测准确性最高，与母亲心脏事件密切相关。但改良WHO妊娠风险评估系统的一个缺点是有时需要专家掌握心脏病相关知识，特别是在风险Ⅱ级和Ⅲ级之间进行选择时，而产科医生往往缺乏心脏病专业知识，即使心脏科专业医生也存在专业水平不等情况，可能会影响风险分级。改良WHO妊娠风险评估系统中，风险Ⅰ级对孕妇心血管事件的阴性预测值为100%，表明在这些女性中怀孕是相对安全的，具有较高的阴性预测价值。Ali Balc等发现所有的风险评估系统都不能充分预测新生儿的风险。

有学者采集1993年1月1日至2014年12月31日，就诊于上海市危重孕产妇会诊抢救中心的730名妊娠合并心脏病患者，分别采用CARPREG风险评分系统、ZAHARA风险评分系统及改良WHO妊娠风险评估系统对母体心血管不良事件进行评分，发现改良WHO妊娠风险评估系统预测准确性相对较高，而CARPREG风险评分往往低估了得分为1分患者的风险，ZAHARA往往高估了风险得分为3.51分或更高的患者的风险，改良WHO妊娠风险评估系统对于中国妊娠合并心血管病患者是较好的风险评估方法。与CARPREG和ZAHARA的风险评分相比，改良WHO妊娠风险评估系统提供了一个客观和全面的评估心脏病患者的评估体系。机械瓣膜置换术在ZAHARA评分中被认为是产妇不良心脏事件的一个重要预测指标，但在该研究中未被证明是一个预测指标，大多数机械瓣膜置换术患者采用标准抗凝治疗，妊娠结局良好。在ZAHARA风险评分的研究中，只有4名患者接受机械瓣膜置换术，都发生了心脏并发症，这导致了对风险的高估，需要大量的样本来评估机械瓣膜置换的真实风险。虽然在CARPREG和ZAHARA风险评分中，肺动脉高压没有被确定为产妇不良心脏事件的预测因子，但在该研究中，中、重度肺动脉高压（收缩压≥50mmHg）被发现是独立的预测因子。这一发现可能反映了肺动脉高压在高收入国家的低患病率，以及肺动脉高压被认为是妊娠禁忌证的事实。然而，在中国仍有少数肺动脉高压女性希望怀孕并继续妊娠，结果显示，轻度肺动脉高压患者的心脏风险相对较低，经细致的风险评估及诊断，在有心脏专科的医疗中心严密监护下可以继续妊娠。

B型利钠肽（type B natriuretic peptide，BNP）和N末端B型利钠肽原（N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）被证实可作为心脏病孕妇心血管并发症的预测因子。荷兰学者Kampman等人进行了一项全国性的前瞻研究，表明妊娠20周时NT-proBNP水平升高（＞128pg/ml）是先天性心脏病孕妇心血管并发症的独立危险因素。Tanous等人研究显示患有心脏病的女性怀孕期间正常的BNP水平预示着低风险，而高水平的BNP水平可能与不良的母亲结局有关。

从2001年加拿大学者Siu建立的CARPREGⅠ妊娠风险评估系统，到2018年加拿大学者Candice K制订的CARPREGⅡ评分系统，跨越近20年，各国学者从各自不同的角度，结合不同国家国情及不同年代心血管内、外科综合治疗水平，建立适合本国国情的妊娠风险评估系统。妊娠风险评估系统随着医疗水平的提高，一直在不断改进及更新，对妊娠合并心脏病患者的诊治均发挥了重要的作用。但是所有的评估系统均只提供了一个粗略、简化的评分体系，心脏病种类繁多，患者个体差异显著，风险预测应基于对潜在心脏状况的全面解剖、功能和血流动力学的评估。为使评分系统能更有效、准确评估单个患者心血管并发症的可能性及其严重程度，临床医生应了解妊娠的正常生理病变及血流动力学变化，熟悉各种类型心脏病基本生理变化、潜在的病变特异性影响以及它们对患者心脏状况的预期影响，了解有关妊娠对患者心血管疾病影响的知识，还应考虑到临床医生和机构提供高质量护理的能力，以及患者对严格的医疗方案和密切随访的依从性，结合实验室检查及检验信息，包括生物标记物水平、心肺运动测试、成像技术，有时还需要侵入性评估。要精确确定单个患者的风险，还需结合患者个体情况，进行全面和详细的病变特异性评估。此外，不良结局的风险和可能性也在很大程度上取决于其他因素，包括是否有一个具备照顾患有心血管疾病孕妇所需专门知识和经验的多学科小组且具备诊断和治疗能力，以及患者是否愿意和有能力遵循非常密切和要求很高的治疗方案。妊娠期心血管风险评分需根据患者孕周、病情变化等，随时进行重新评估，以更好地指导孕期监护，尽量保障孕产妇及新生儿安全。

尽管改良WHO风险评估系统被多项研究认为是最准确、有效、全面的评估系统，但其更适用于发达国家，对于发展中国家及地区医疗技术和经济发展水平不均衡的区域，尚未建立符合国情的、确实可行的心血管病女性妊娠母胎风险评估系统。目前，我国新生儿救治水平与发达国家相比仍有很大的差距。因此，需在最大限度保障母亲安全的前提下尽量延长孕周，以降低新生儿出生缺陷率及死亡率，从而提高新生儿远期生存质量。另外，我国产前保健医生极少参与产科急危重症的救治工作，同时，基层医院医生对于心血管疾病认知及风险评估能力有限。因此，有必要建立易于接受的简单化、规范化、流程化、精准化的符合我国医疗技术发展水平的“心血管病女性妊娠母胎风险评估系统”，提高基层医生对心血管病女性妊娠的识别及预估能力，进而将危重患者适时转诊至有心血管病救治及新生儿保障能力的医院。在妊娠期间，动态、精准评估母体不良事件发生概率，选择适当时机终止妊娠，对于降低早产儿发生率、提高出生人口质量、保障母婴安全具有重要意义。

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