具备以下情况之一的骨质疏松症患者，需考虑药物治疗。

（1）骨质疏松症患者（骨密度： T≤-2.5），无论是否有过骨折。

（2）骨量低下患者（骨密度：-2.5＜ T＜-1.0）并存在一项以上骨质疏松症的危险因素，无论是否有过骨折。

（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：①已发生过脆性骨折；②OSTA筛查为“高风险”；③FRAX ^®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。

药物治疗效果的两个决定因素为有效性和安全性。使用一种药物的结果可以通过判断患者体验到的有效性和安全性来显示。药师要负责地去管理患者的药物治疗和获得药物治疗期望的结局。这意味着药师要承担的责任是评估患者所有药物治疗的有效性及安全性并作出判断。

如果药物治疗能实现预期的目标，它就是有效的。有效性取决于评估患者对治疗每个适应证的预期目标的反应，在当前的医疗卫生系统中，通常没有明确阐述这些治疗目标。为了评估有效性，必须明确治疗目标。治疗目标是基于：①患者感受到的症状和体征；②潜在疾病相关的异常化验值；③综合体征、症状和化验结果。图1-3和图1-4介绍了评估患者用药有效性需要的信息。

通过比较预期的目标与此刻实际的患者状况，药师可以判断药物治疗是否有效。

患者的药物治疗无效时，执业者会考虑两个最常见的原因：“这个药品对患者的病症是错误用药吗？”或“是因为给药剂量太低，而无法产生预期的效果吗？”他们也会考虑“这个问题是由（无效的）药物所致，还是由于缺乏有效的药物联合治疗导致的呢？”

下一个目标是要确定患者是否正在遭受药物治疗继发的安全问题。

药物和剂量方案不当可以导致患者发生药物不良反应和/或毒性反应。药物不良反应是按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。毒性反应是给药剂量太高的结果（图1-5）。

安全性问题需要优先考虑的是：“这个患者遭受的不良反应是由正在服用的药物引起的吗？”如果是，药物治疗的安全性需要通过评估临床指标（症状和体征）或化学结果，确定是否与药物治疗的副作用有关。所以接下来考虑的是：“不良反应是否与患者服药的剂量有关（或成正比）？”在药物治疗评估中，执业者必须判断非预期的反应是否与剂量有关。如果患者的药物治疗问题与药物的剂量相关，解决方法就是继续使用相同的药物，但是要调整给药剂量或频率服用。由服用过多正确药物引起的多数质量问题是可以预测的，因为这是药物已知药理作用的延伸，一般情况下与剂量相关的问题可以通过调整剂量来解决，而与所用药物剂量无关的反应，则应通过更换另一种药品来解决。

执业者应不断询问：“这个安全性问题是药物使用过多导致的吗？”或者“我要通过使用不同的药物来解释这个安全性问题吗？”如果根据药师的临床判断，患者的药物治疗是有效和安全的，那药师就可以马上评估患者对给药方案的依从性了。

药物治疗评估方法的标准思考流程是执业者需要在评估患者依从性之前，作出适应证、有效性和安全性方面的临床判断。

因此，只有在药物治疗被认定临床适应证正确，认为药物治疗可能有效并可以实现治疗目标，药物治疗是安全的、不会或不太可能对患者造成伤害的情况下，才会考虑评估患者是否存在不依从的问题。在药学监护实践中不依从的患者是指一个人不能够或不愿意按医嘱服用有效、安全的合适药物。患者出于个人原因作出是否服用药物的决定。药师的责任是发现这一问题的原因。这样就可以帮助药师完全理解患者的用药体验。

不依从性代表了一个独特的类别，因为它描述的是患者的行动，而非药物治疗的效果或作用。有效的药物治疗是要求按照特定的剂量、特定的频率在特定的时间段服用药物。因此表现出药物治疗不依从性问题的患者需要得到关怀才能改变他的用药行为。确认和解决依从性问题是每位执业者的重要责任。

依从性差是骨质疏松症治疗中普遍存在的问题，提高依从性是防治诸如骨质疏松症等慢性无症状性疾病所面临的挑战。因为患者对疾病危害的认知度低，坚持治疗的积极性不够。时间愈久，患者愈易忽视疾病危害，依从性越低，影响骨质疏松症的治疗效果。

提高骨质疏松症治疗的依从性需要有效的医患沟通，密切监测，及早发现存在的问题。树立有效治疗可降低骨折风险的信念，有助于维持患者良好的依从性；及时告知患者骨转换生化标志物和骨密度结果，并解释其与骨折风险下降相关，可鼓励患者坚持治疗；应用简便的治疗方案也有助于改善依从性。

防治骨质疏松症的疗效评估应当包括是否能提高骨量和骨质量，重要的是能否降低骨折风险。目前，临床上对抗骨质疏松药的疗效评估和监测内容包括：①疼痛减轻，活动功能和生存质量等改善；②骨密度检测；③骨转换生化指标的检查，至少在骨吸收和骨形成指标中各选一项。使用DXA检测L1～L4和左侧股骨近端部位的骨密度对了解治疗后的骨量变化、预测骨折发生风险具有重要意义，每年检测1次。骨密度变化达到3%以上具有临床意义，骨密度没有变化或有轻微下降不能说明药物治疗失败或者药物无效。我们应注意检测的误差等，良好的质量控制和规范操作对DXA检测非常重要。其他评估手段如骨转换生化指标的变化等可每半年检测1次。此外，骨折是否发生、跌倒次数是否减少、活动功能是否改善等均是药物疗效的评估内容。部分患者使用抗骨质疏松药治疗后，骨密度继续下降或没有变化，此时临床上应特别注意以下可能的原因：①治疗期间体重是否下降；②是否存在其他伴随疾病或者诊断是否有误；③药物是否按要求服用；④补充的钙剂和维生素D是否充足；⑤骨密度检测是否标准化。

（1）不必要的药物治疗。常见的引起不必要的药物治疗问题的原因有，①重复治疗：只需单药物治疗，却在使用多种药物治疗；②无适应证存在的用药：目前尚无充分的临床用药指征；③采用非药物治疗更适合：更适宜采用非药物治疗，而不是药物治疗；④使用成瘾性或娱乐性药物：由毒品滥用、酗酒或抽烟引起；⑤治疗可避免的不良反应：正在服用药物治疗由另一药物引起的可避免的不良反应。

常被临床医师认为不必要的药物治疗包括：抗坏血酸（维生素C）、复合维生素、叶酸、ω-3脂肪酸、布洛芬。

（2）需要增加的药物治疗。常见的引起需要增加的药物治疗的原因有，①预防性治疗：需要给予预防性药物治疗，以减少产生新疾病的风险；②存在未治疗的病症：一种疾病需要开始药物治疗；③协同增效治疗：一种疾病需要增加药物治疗以获得协同作用或加和作用。需要注意的是，对患有骨质疏松症或其他慢性疾病的患者来说，不用药也会存在药物治疗问题，即需要增加药物治疗。

例如，很多临床研究显示，日常使用维生素D和钙剂可以降低骨折的风险，同时也可以减缓或预防妇女的骨质疏松症。而对本身患有骨质疏松症和/或脆性骨折和/或骨密度多个部位 T值＞-2.5的老年患者，应接受维生素D和钙补充治疗。对社区老年人或有摔倒史或合并有骨质减少（骨密度多部位 T值＞-2.5且＜-1.0），则应补充维生素D。

（3）无效药物治疗。常见的引起无效药物治疗问题的原因有，①还有更有效的药物：使用的药物不是治疗疾病最有效的药物，需要更换另一药物；②病情对药物耐受或抗药：病情对现有药物耐受，需要更换另一药物；③药物剂型不合适：需要更换成其他剂型；④存在禁忌证：患者为该药物禁忌使用人群；⑤药物不符合此适应证：药物不适用于缓解目前症状。

例如，对低、中度骨折风险者（如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史）首选口服药物治疗。而对口服不能耐受、存在禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者），口服药物则可能无效，应考虑使用注射制剂如唑来膦酸、特立帕肽或地舒单抗等。

（4）剂量过低或过高。剂量过低的原因有，①无效剂量：给药剂量过低，无法产生预期疗效；②未监测到有效浓度不足：需要临床检查或化验结果以确定给药剂量是否过低；③给药频率不合适：给药时间间隔过大，难以达到有效血药浓度进而难以产生预期疗效；④不正确的服用方法：给药途径或方法不适宜；⑤药物相互作用：药物相互作用使患者体内活性药物浓度减少导致治疗效果欠佳；⑥药品储存不正确：药品储存方法不正确导致药物失效；⑦药物疗程不适宜：药物疗程过短，难于获得预期结果。例如，《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013年修订版）建议，成人每日钙推荐摄入量为800mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1 000～1 200mg，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚需补充元素钙400～600mg/d。又如，充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险，而在我国维生素D不足状况普遍存在。《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013年修订版）建议，成人推荐维生素D摄入量为400U（10μg）/d；65岁及以上老年人因缺乏日照，以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600U（15μg）/d；可耐受最高摄入量为2 000U（50μg）/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800～1 200U（20～30μg））U/d。对日光暴露不足者和老年人等维生素D缺乏的高危人群，建议酌情检测血清25-OHD水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充。

剂量过高的原因有，①剂量过高：给药剂量过高，致毒性反应。②未监测到有效浓度过高：需要临床检查或化验结果以确定给药剂量是否过高。③给药频率过高：给药间隔对患者过短，导致血药浓度过高。④药物治疗的疗程过长：药物治疗的疗程对患者太长。⑤药物相互作用：药物相互作用使患者体内活性药物浓度过高，导致患者中毒。举例：如维生素D水平过高可能引起高钙血症和高钙尿。

（5）药物不良反应。①不良结果：药物引起的与剂量无关的不良反应；②不安全的药物：由于患者存在风险因素，需要选择更为安全的药物；③药物相互作用：药物相互作用引起的与剂量无关的不良反应；④给药途径不正确：由给药途径不正确引起的不良反应；⑤过敏反应：药物引起过敏反应；⑥药物加量/减量速度过快：因药物剂量调整速度过快导致的不良反应。

举例：①如部分患者在服用钙剂后出现便秘，可通过增加饮水量、食用富含纤维的食物以及增加体育锻炼等方式减少便秘发生。②由于碳酸钙进入体内与胃酸反应可产生气体，服用碳酸钙的患者可能出现肠胃胀气等胃肠不适反应。③口服双膦酸盐最常见的不良反应有恶心和胃肠道不适、穿孔、出血等，若未正确服药或患者患有禁忌证，则可能出现。

（6）患者不依从。①没有理解药物说明书：患者没有理解如何正确使用药物及其给药剂量；②负担不起药品费用：患者无法负担医师推荐或处方的药物费用；③患者不愿意服药：患者不愿意按照医嘱服用药物治疗；④患者忘记服药：患者忘记服用足量的药物；⑤药品无法获得：药品缺货，患者购买不到；⑥无法吞咽/吞服给药：患者不能按医嘱吞咽/吞服给药。

举例：阿仑膦酸钠的正确服用方法为，服药时间必须为服药当天清晨第一次进食、喝饮料或应用其他药物治疗之前的至少半小时，用白水送服，并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，患者应避免躺卧。若患者未遵照正确的服药方法，则可能因为其他饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物降低其吸收，从而降低药效。若在就寝时及清早起床前服用，则可能增加发生食管不良反应的危险。

监护计划的目的是与患者一起确定如何有效地使用药物治疗自己的疾病，包括达成目标所有的必要工作。涉及拟定监护计划的具体工作和职责见表1-25。

第一步，建立治疗目标。对患有骨质疏松症或其他慢性疾病的患者，药物治疗目标主要包括减轻或消除患者的症状和体征、化验结果的正常化以及延缓疾病的进展。如骨质疏松症患者的药物治疗目标为：①预防骨质疏松症的发生，如改善幼年、青少年以及成年早期的骨峰值，降低将来发生骨质疏松症的风险；②一旦发生骨量减少或骨质疏松，首要目标为保持或改善骨量，防止骨折发生；③对已经发生骨质疏松性骨折的患者，治疗目标为降低发生跌倒和再骨折的风险，减轻疼痛和骨变形，提高患者生存质量。

第二步，解决药物治疗问题，包括①确定适宜的干预措施：解决药物治疗问题的干预决策包括药物给药剂量的完整调整方案。这些可能包括开始新的药物治疗、更换药品、调整剂量和/或给药间隔、终止药物治疗。例如：对正在服用维生素D和钙剂的老年患者，如果是因为维生素D和钙的补充剂量不足，发生摔倒或合并有骨质减少（骨密度多部位 T值＞-2.5且＜-1.0），则需要增加给药剂量；相反，如果因为维生素D水平过高而发生高钙血症，则应该降低给药剂量。②达到治疗目标：在临床实践中，当已经开始或实施一次干预决策时，则认为药物治疗问题已经被解决了。达到治疗目标的干预措施可以包括患者应该接受的新药方案、药物治疗需要的改变、患者个体教育或信息支持、患者转诊到专科医师治疗、正确使用处方药品和非处方药品的指导方法、其他治疗方法、产品和医疗仪器的使用方法。例如：患者接受新的治疗方案（药物种类或剂量改变）、掌握药物正确使用方法（如双膦酸盐的服用方法）、改变治疗方法（变口服药物为康复治疗等）。③预防出现新的治疗问题：当选择适宜的干预措施来解决患者的药物治疗问题后，可以执行另外的干预措施以及个体化的药物治疗，达成治疗目标，改善患者的用药体验。预防药物治疗问题出现的干预措施可能采取的方式有：启动药物治疗、服用维生素、注意饮食、免疫接种、患者教育（直接对患者或患者的看护者）以及代表患者给处方医师建议。例如，通过对患者进行教育来改善生活方式，提高患者依从性等。

第三步，随访评估的时间表。决定何时与患者会面来确定药物治疗的有效性和安全性就是一个临床决策。大多数课本和指南不能提供安排随访的精确时间表，因为每位患者的情况涉及药物治疗、并发症和危险因素的不同组合。一般来说，应该依据预期显效的最可能的时间点，并以出现不良反应的最可能时间来权衡。另外，还可以根据患者的病情、目前使用的药物、整体健康状况，以及患者管理自己健康状况的能力，来决定每位患者的随访时间。例如，对自述用药体验不好（如胃肠反应严重、服药时间不固定）、情况特殊（如独自在家的老年人、长期服用糖皮质激素）的患者，应采取更为频繁的随访措施。

用药疗效的随访评估要求制订出随访计划表，拟定何时监测何种项目，评估药物治疗的疗效，并评估患者是否发生过任何药物相关的不良事件。对骨质疏松症患者，疗效的随访评估计划包括以下三点。

对已经在接受药物治疗的骨质疏松症患者，应该定期（至少一年一次）复查骨密度，对发生骨折风险高的患者（如使用糖皮质激素的患者、移植后患者），则应该适当增加复查频率。

每次进行疗效评估时，应评估患者是否出现骨折相关症状（如骨痛），若出现，则需对治疗有效性进行再次评估。

每次进行随访时，应该评价患者的用药依从性和是否出现药物不耐受的情况，从而保证药物治疗的安全性。