1907 年，奥地利维亚纳医院的Hermann Schloffer 首次成功地完成了经面-鼻侧切开-蝶窦入路垂体肿瘤切除术，开创了经蝶窦入路垂体外科手术的先河。之后，“现代神经外科之父”——Harvey Cushing 教授对此手术入路进行了改良，于1910 年6 月4 日完成了经唇下-蝶窦入路垂体腺瘤切除术，并取得良好结果。1910～1925 年，Cushing 以唇下经蝶窦入路共完成231 例垂体肿瘤手术，死亡率为5.6%，成为那个时代的佼佼者。但由于当时手术条件（主要是术区照明和显露）以及感染等问题，Cushing 教授将注意力转向开颅垂体肿瘤切除术，他认为开颅手术可以获得更好的显露，可以更大范围切除肿瘤、视交叉减压。而且与经蝶窦入路手术相比，开颅手术脑膜炎和感染的发生率更低，手术死亡率降至4.6%。在当时那个年代，大多数神经外科医生对Cushing 教授的做法表示认同，基本放弃了经蝶窦入路手术。

Norman Dott 医生 1923 年在 Peter Bent Brigham师从Cushing 学习经唇下蝶窦入路，随后回到爱丁堡，他改良了经蝶窦入路的手术区照明问题，继续倡导并身体力行坚持经蝶窦入路手术，保留了经蝶窦入路手术的火种。1956 年，Gerard Guiot医生拜访Dott 教授，并观摩了他精湛的手术技巧和优异的疗效。Guiot 医生回到巴黎后，成为经蝶窦入路手术的践行者，同时他改良了手术方法，应用X 线透视进行术中定位，使手术更加精准。此外，他将经蝶窦入路手术应用于颅咽管瘤、脊索瘤及鞍旁病变的手术中。

July Hardy 医生在巴黎学习时是Guiot 教授的实习生，他1962 年回到加拿大蒙特利尔医学院后，继续应用经蝶窦入路手术切除垂体肿瘤。1967 年，Hardy 教授在手术中首次采用手术显微镜，同时他自行设计了经蝶窦入路显微手术器械，并应用该入路切除鞍区、鞍旁等区域肿瘤。Hardy教授应用手术显微镜技术完成的前50 例患者，没有严重的死、残等严重并发症发生，他提出了“垂体微腺瘤”概念。在此期间，抗生素的发明和应用，使感染的发病率明显下降，也在一定程度上推动了经蝶窦入路的手术技术的发展。随后，Hardy 教授发表了多篇论文，具体描述了他的手术技术、方法以及取得的良好疗效，手术显微镜改善了术野照明和组织结构的放大，术中X 线定位提高了肿瘤定位的准确性 ^[1]。

国内，1938 年9 月，北京协和医院的关颂韬教授首次完成开颅垂体腺瘤切除术，之后一直沿用开颅手术的方法治疗垂体腺瘤。20 世纪70 年代，随着国外经蝶窦入路手术热潮的再次兴起，1974 年北京协和医院耳鼻喉科王直中教授开展了中国第1 例经鼻侧切开蝶窦入路垂体腺瘤切除术。之后神经外科尹昭炎教授、王维钧教授完成了手术显微镜下经唇下蝶窦入路垂体腺瘤切除术，并以此获得1981 年卫生部科技进步乙等奖。之后，随着经蝶窦入路手术技术的普及和手术显微镜的普遍应用，经蝶窦入路垂体腺瘤切除术已经成为主流，并被写入“中国垂体腺瘤手术治疗共识”中 ^[2]。近年来，神经导航、神经内镜等技术的应用，为这个古老的手术方法加入了新鲜的活力。

①各种类型的分泌功能性垂体微腺瘤。如：GH 腺瘤、ACTH 腺瘤、TSH 腺瘤等；②向鞍上、蝶窦内生长的各种大腺瘤和部分巨大腺瘤；③视交叉前位的垂体腺瘤；④年老体弱不能耐受开颅手术者；⑤χ-刀、γ-刀治疗后肿瘤坏死囊变扩大，引起视力障碍者；⑥服用溴隐亭无效的垂体泌乳素腺瘤患者。⑦垂体腺瘤突发肿瘤卒中患者。

①突向鞍上三脑室的侵袭性巨大垂体腺瘤；②有鼻部感染、蝶窦炎等，尤其是已经形成蝶窦脓肿者；③肿瘤质地坚韧以及部分复发肿瘤；④有凝血功能障碍或其他系统严重并发症不能耐受手术者。

①完善有关内分泌学的实验室检查及试验；②视力视野眼底检查；③常规蝶鞍断层X 线或CT 检查，了解蝶窦发育情况及类型；④常规垂体MRI 增强检查，了解肿瘤大小、生长方向、蝶骨气化的程度以及侵袭性病变对周边结构的侵袭程度。术前检查的高分辨率MRI 或CT 扫描也可用于术中导航，对侵袭性肿瘤行扩大经蝶窦入路时显得尤为重要；⑤对侵袭性肿瘤应做CT 血管成像或脑血管造影检查，了解肿瘤与血管之间的关系以及肿瘤血运和侧支循环情况；⑥术前三天鼻腔、口腔抗感染准备，如：抗生素液滴鼻、口腔含漱、刷牙、治疗龋齿。术前一天剪鼻毛；⑦术前应用泼尼松或/和甲状腺素片等药物，纠正垂体功能低下；⑧对于GH 腺瘤患者还要进行空腹血糖、超声心动图、呼吸睡眠暂停和喉镜的检查。对合并糖尿病的GH 腺瘤，要给予药物治疗，使血糖尿糖接近正常值。垂体TSH 腺瘤及部分垂体GH 腺瘤患者术前应用1～3 次长效生长抑素类似物（善龙）治疗，可以减轻术前症状，防止术中术后发生甲状腺危象，提高手术疗效；⑨术前常规检查。如：心电图、胸部正侧位X 线平片、生化检验、血尿常规、血型、凝血、感染指标等。

患者气管插管全身麻醉。部分GH 腺瘤患者需要内镜辅助可视状态下插管。患者的体位直接影响手术操作。取仰卧位，头高脚低20°～30°，头略后仰，头部中轴线与地平面平行，术野高于心脏水平。络合碘消毒面部和颈部，常规包头、铺三角巾，口腔内填塞口纱。双侧鼻腔络合碘消毒。含1∶10 000 稀释的肾上腺素的脑棉片填塞鼻腔2～3 分钟，收缩中鼻甲和鼻腔、蝶筛隐窝黏膜，以扩大操作空间，减少出血。注意不要损伤黏膜以及将棉片误填至鼻甲外侧。经单鼻孔蝶窦入路手术时，在手术侧皮肤黏膜交界区偏向黏膜处横行切开鼻中隔黏膜约1.5cm，然后沿着鼻中隔软、硬骨分离同侧鼻中隔黏膜至蝶窦腹侧壁，显露同侧蝶窦开口。在骨性鼻中隔根部折断并分离对侧鼻中隔黏膜至蝶窦腹侧壁。窄脑压板保护双侧鼻中隔黏膜，置入鼻中隔牵开器，牵开器的方向朝向蝶窦开口。凿开蝶窦腹侧壁，蝶窦咬钳扩大蝶窦腹侧壁骨窗，清除蝶窦内黏膜和分隔。去除蝶窦内的分隔时需要注意，大约20%的蝶窦内分隔指向海绵窦颈内动脉隆起。骨凿凿开鞍底，Kerrison 咬钳扩大鞍底骨窗，显露鞍底硬膜。鞍底硬膜显露范围上方到达鞍结节，下方到鞍底底部，两侧到海绵窦。对于巨大的侵袭性垂体腺瘤，可能需要进一步去除鞍结节、海绵窦腹侧和斜坡的骨质 ^[3]。

甲介型蝶窦的患者，鞍底骨质很厚，用骨凿凿开鞍底时非常困难，甚至会撕破海绵间窦引起大出血。此时最好用高速长柄磨钻仔细磨除鞍底，另外使用神经导航技术有利于鞍底位置的辨认。细针穿刺鞍底硬膜后，再“X”型或“U”切开鞍底硬膜。对于较大的垂体大腺瘤，手术切除需按顺序进行。首先切除下方和外侧的肿瘤，从而使得上方的肿瘤下降至手术区域。如果首先去除上方的肿瘤，则鞍膈下降会使手术区域变得模糊。当鞍内肿瘤切除后，向鞍上生长的肿瘤不下降，可以通过增加颅内压，例如：通过Valsalva 动作或颈静脉压迫升高颅内压促使鞍上肿瘤下降。对于某些复杂的肿瘤，应考虑分期手术或联合开颅和经鼻手术。在切除肿瘤过程中要注意保护正常垂体组织。正常垂体常常被推挤至一侧或呈薄薄一层，质地较肿瘤组织韧，腺垂体呈橘红色，垂体后叶呈乳白色或淡黄色，手术显微镜下易于分辨。术中使用假包膜分离技术及假包膜外切除技术有利于肿瘤的全切除及正常垂体组织的保留 ^[4]。肿瘤切除后，用生理盐水冲洗瘤腔的不同部位，这样可以清除残余的肿瘤组织，又起到止血的作用。压迫一般就可以获得良好的止血效果。然后用人工硬膜修补鞍底硬膜，吸收性明胶海绵等可吸收材料填充蝶窦腔。鼻中隔及黏膜复位，油纱条或膨胀海绵填塞双侧鼻腔，术后12～36 小时拔除。

对于术中明确的脑脊液漏，需要做好修补工作。脑脊液漏可能是由于从薄弱的鞍膈处切除肿瘤，剥离时用力的牵拉或打开鞍膈进入鞍上时所致。根据脑脊液漏口的原因和颅内压力的大小不同，脑脊液漏的流量大小各不相同，可能需要不同的重建方法来实现有效的封堵。经扩大经蝶窦入路手术后，可能会发生高流量的脑脊液漏，尤其是当肿瘤延伸至鞍上或第三脑室时。进行Valsalva 动作可以排查隐匿的脑脊液漏。在静脉出血的背景下出现深色液体提示可能存在隐匿的脑脊液漏。对于高流量的脑脊液漏，我们建议采用多层修补的方法，可以使用自体的脂肪、筋膜、合成的胶原蛋白或合成的硬性支撑物进行有效的鞍底重建，最后碘纺纱条填塞紧密 ^[5]。填塞的脂肪不能过多，避免压迫视神经和视交叉，导致视力损害。同时，也应避免潜在的死腔，特别是在扩大的颅底手术中，以促进局部组织的愈合 ^[5]。

颈内动脉损伤是经蝶入路手术罕见但非常严重的并发症，并且通常是致命的。颈内动脉海绵窦段往往是最易损伤到的部分，其次是Willis 环的其他组成部分，比如大脑前动脉。特别是在肿瘤复发或放疗后，肿瘤黏附于动脉表面，可能在手术切除肿瘤的过程中发生动脉损伤。颅内出血、脑卒中以及假性动脉瘤或颈内动脉海绵窦瘘通常是动脉损伤的并发症。怀疑动脉损伤时，须立即终止手术并用填塞来控制急性出血，出血控制后立即行全脑血管造影（DSA），了解血管损伤、血流和侧支循环代偿情况，再进行针对性处理，如球囊闭塞术、支架植入术等。术后复查头CT，若提示颈内动脉闭塞，应早期评估能否行血管搭桥手术，如：颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术；若脑水肿明显，应尽早行去骨瓣减压术 ^[6]。预防术中动脉损伤是最为重要的，轻柔的操作而非钝性牵拉肿瘤包膜、中线结构的保存以及神经导航反复辨认骨性标志是避免动脉损伤的有效手段。

术后可能会发生轻微的鼻出血，大多数患者在经蝶窦手术后的第一天或第二天会经历轻度间歇性的鼻孔渗血，血管收缩滴鼻液或喷雾剂的使用能在一定程度上改善这个问题。更大的鼻出血可能是由于筛窦、蝶腭和鼻中隔动脉受损所致，这种出血可能会延迟发生。如果鼻出血严重并且压迫效果欠佳，需要行急诊动脉栓塞手术并鼻腔填塞。另一种是瘤腔出血，表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即查头部CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。

常见原因是术区出血、鞍内填塞物过紧，急性空泡蝶鞍、视神经血管痉挛导致急性视神经缺血等原因也可以致视力下降。术后密切观察病情，一旦出现视功能障碍应尽早复查头部CT，发现出血应尽早手术治疗。

术后脑脊液漏的发生有两种情况。一种是术中未见明确的脑脊液漏，但因为肿瘤切除后鞍膈菲薄，术后因为剧烈咳嗽、打喷嚏或者排便时腹压增加等导致颅内压骤然升高的原因，导致菲薄的鞍膈破裂形成脑脊液漏。另一种是术中就有脑脊液漏并行鞍底修补，但因为修补不确切，或者上述导致颅内压骤然升高的原因使得修补的鞍底破坏，再次脑脊液漏。手术后如发生明确的脑脊液漏，需再次回到手术室进行探查和修补 ^[5]。

多继发于脑脊液漏患者。常见临床表现包括：体温超过38℃或低于36℃。有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。腰椎穿刺脑脊液化验可见白细胞总数 ＞ 500 × 10 ⁶/L 甚至 1 000 × 10 ⁶/L，多核 ＞ 80%，糖 ＜ 2.8～4.5mmo1/L（或者 ＜ 2/3 血糖水平），蛋白＞ 0.45g/L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒的检查以利于鉴别诊断。经验性用药选择能通过血脑屏障的抗生素。根据病原学及药敏结果，及时调整治疗方案。治疗尽可能采用静脉途径，一般不推荐腰穿鞘内注射给药，必需时可增加脑室内途径。合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。一般建议使用能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗（2～8 周或更长）。

如果截至出院时未发生尿崩，应在术后第7 日复查血钠水平。如出院时尿崩情况仍未缓解，可使用去氨加压素，使用至症状消失。如果患者对去氨加压素非常敏感，可予0.05～0.1mg睡前口服。

术后第六周进行内分泌评估，如果发现任何垂体-靶腺功能不足，都应给予内分泌替代治疗。

下丘脑损伤可能是由手术的直接损伤或出血和缺血引起的。下丘脑损伤的临床表现包括昏迷、尿崩症、记忆丧失和功能紊乱（例如：病态肥胖、不可控制的饥饿或口渴、体温调节紊乱、水电解质平衡紊乱）。在接受开颅手术的患者中，这种并发症更为常见。

经蝶窦手术后另一常见的并发症是经手术通道的鼻窦问题。创建手术通道时黏膜及骨性结构的破坏可导致嗅觉丧失、鼻黏膜充血、轻微或大的鼻出血、呼吸困难感、空鼻综合征或鼻窦炎。术后鼻科检查可发现结痂、粘连、鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形、中隔血肿或感染，这些问题均应该早期在鼻科积极治疗。

1910 年，Victor D.Lespinasse 最先报道了在颅内使用内镜技术治疗脑积水。Dandy 在此基础上又做了进一步的拓展和应用，由此，Dandy 也被称为神经内镜之父。在20 世纪20 年代，因为脑积水治疗方法单一，缺少其他选择，所以神经内镜技术在脑积水治疗上得以广泛应用。在内镜下从烧灼、切除脉络丛，逐渐发展为脑室与蛛网膜下腔的造瘘手术等。1923 年，Mixter 首次报道了内镜下三脑室造瘘术，一度成为那个年代治疗脑积水的主要方法。1949 年，Nulsen 和Spitz 首次使用带阀门的分流管进行脑脊液分流术，由于此技术等普及和推广，内镜技术在脑积水领域的应用出现停顿，人们对神经内镜的兴趣逐渐下降。直到1960 年，柱状透射内镜的发明，良好的照明和图像分辨率为内镜应用于颅脑手术创造了更好的条件。

实际上，最早将内镜技术广泛应用到临床各类疾病治疗的是耳鼻喉科医生，他们在20 世纪60～70 年代，已经在鼻窦手术中将应用内镜技术作为标准的治疗手段，为内镜技术的普及和推广做出了重要贡献。由于内镜可提供清晰放大的视野，同时可以观察到显微镜所不能观察到的结构，可以普遍获得更好的疗效，也促使一些神经外科医生不断探索应用神经内镜技术进行神经外科疾病的手术治疗。

颅内和颅底内镜手术的先行者，Gerard Guiot于1962 年完成了经唇下蝶窦入路神经内镜下垂体腺瘤切除术，但因视野不佳，他后来放弃了该技术。1973 年，日本的Fukushima 及其同事引进新型神经内镜，用于脑室内病灶活检、囊肿开窗和脑积水的治疗。随后Guiot 再次在经蝶窦入路手术中应用内镜，积累了丰富的经验。1978 年，Bushe 和Halves 报道在垂体腺瘤手术中使用新型内镜。但在20 世纪70 年代，由于手术显微镜的普及和广泛应用，显微技术得到蓬勃发展，成为经蝶窦入路手术的主流，内镜技术成为辅助手段。

20 世纪90 年代中期，埃及的耳鼻喉科医师Gamea 和神经外科医师Fathi，共同报道了10 例内镜辅助下垂体腺瘤切除术，取得良好疗效，这种方法也被称为“内镜辅助的经蝶窦入路手术”。随着内镜辅助技术经验的不断积累和改进，逐渐发展成为只应用内镜进行手术操作，也被称为“单纯内镜经蝶窦入路手术”。在单纯内镜手术的发展和推广方面，匹兹堡大学医学中心的神经外科医生Hae Dong Jho 和耳鼻喉科医师Ricardo Carrau 做出了重要贡献。这两位医师应用单纯内镜技术进行经蝶窦入路手术，无需手术显微镜及鼻牵开器，被公认为纯内镜经蝶窦入路手术的先驱。他们开始时也是应用内镜作为手术显微镜的辅助，后来逐渐发展为纯内镜下操作。1997 年，他们报道了50 例纯内镜下手术治疗垂体腺瘤患者的结果。在此期间，意大利Naples 的Paolo Cappabianca和Enrico de Divittis 也报道了纯内镜下手术治疗垂体腺瘤的结果，并开发了专业的内镜手术器械。在此之后，“内镜经鼻入路手术”（endoscopic endonasal approach，EEA）在世界范围内逐渐普及和推广，成为鼻窦及垂体腺瘤手术的成熟治疗方案。

进入21 世纪，美国的Kassam、Gardner、Schwartz等将内镜经鼻入路手术扩展应用到整个中央颅底区，用来处理鞍内、鞍上、斜坡、鞍旁的病变。此后，“内镜经鼻入路手术”的概念已经扩展到“扩大内镜经鼻入路手术”（extended endoscopic endonasal approach，EEEA）。EEEA 是指利用鼻腔鼻旁窦与邻近颅底结构的关系，扩大切开额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦，显露前颅底、眶内侧壁、鞍结节、鞍底、斜坡、海绵窦、齿状突等中线颅底的结构，同时向侧方扩展至翼颚窝、颞下窝为主的侧颅底结构。随着内镜解剖知识的发展、颅底重建技术的提高、颅底修补材料的更新和内镜及辅助设备的不断更新，EEEA 必将发挥更大作用 ^[7]。

国内神经内镜的发展与国外相似。20 世纪60、70 年代，最早也是耳鼻喉科医生将内镜技术广泛应用在鼻窦的各类手术中。20 世纪末，陆续出现应用神经内镜治疗脑积水的报道。之后是神经内镜辅助垂体腺瘤手术的报道，慢慢过渡到单纯神经内镜技术完成垂体腺瘤手术的报道 ^[6]。

内镜经鼻手术在神经外科领域适用于各类垂体腺瘤的切除术。垂体微腺瘤、垂体大腺瘤，尤其是侵袭性不规则生长之垂体腺瘤，均可使用内镜扩大经鼻蝶窦入路手术进行治疗。鞍内鞍上起源的其他类型肿瘤，如：Rathke 囊肿、部分颅咽管瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤、脊索瘤、胆脂瘤、软骨肉瘤、转移瘤、垂体脓肿等，均可采用内镜经鼻手术。

对于复发的需再次手术的患者，内镜经鼻入路手术可发挥其显露好的优势，并可清晰地显露粘连、瘢痕，完整的显露蝶窦，有助于提高复发肿瘤的手术疗效。

手术禁忌证：①鞍上向前方向侧方侵袭的特别巨大的肿瘤，不推荐内镜经鼻手术；②血运丰富和肿瘤质地坚韧者，不推荐内镜下手术；③鼻窦脓肿等。

全面的神经内镜一体化手术室是完成各类神经内镜下手术的必要条件，配置这些辅助设备，一方面是为了确保手术能够顺利实施，另一方面就是一旦出现意外，可以及时妥善的处理，避免进一步对患者造成伤害。其主要设施应包括：神经内镜系统（包括内镜固定架和术中冲洗泵）、高速磨钻（气动或电动）、神经导航系统、术中超声或多普勒监测以及术中磁共振等辅助设施。

高品质设计的手术器械，具有简单、方便、精准和易操控性，为术者完成高质量的手术提供保障。内镜下器械有其特殊要求，由于空间狭小，其形状和大小均会影响其操作。配合内镜技术所采用的器械，如果使用“刺刀型”，会遮挡或干扰内镜，所以器械一般采用“枪式”设计，工作长度在15～18cm 为宜。剥离器、刮匙、组织咬钳等器械应选择“枪式”或末端成角的内镜器械。

对于垂体腺瘤的手术治疗需要制定个体化的手术方案。术前需要详细了解患者和家属的主要诉求是什么，患者的症状体征，全身其他系统功能状况、内分泌激素检查结果、肿瘤的影像学特征等，综合评估一下目前患者的状态，适不适合手术治疗，是否需要手术治疗，手术能达到什么样的效果，手术风险怎样，如果不做手术会怎样。对患者病情准确评估并预测各种治疗方案后，充分与患者和家属沟通，取得患者理解和信任后再确定是否手术。

由于复发肿瘤（包括术后残留）者再次手术疗效明显下降，且手术风险明显增高，需要进一步评估。之前的手术治疗可致鞍区解剖结构紊乱，原手术路径和术区瘢痕形成，肿瘤及瘢痕与重要的神经血管粘连，肿瘤组织和残留垂体的界面有时难以分辨清楚，尤其是前次术中应用“化学胶”者，术中情况更复杂，导致再次手术的难度和风险明显高于初次手术，脑脊液漏和颈内动脉损伤的风险也明显增加。明确再次手术指征之后，必须综合评估患者全身情况，做好全面的术前准备工作，并考虑如下一些可能会影响再次手术效果的因素：①之前的手术者是谁？手术经验是否丰富？医院的条件设备如何？是肿瘤残留还是肿瘤再次生长？除非有足够证据证明患者可以通过你的手术获益，否则轻易不要再次手术；②详细了解既往手术前后的病情变化，包括症状体征、影像学和激素水平，评价治疗效果，分析肿瘤复发因素；③充分了解过往手术情况（可以借助手术记录），根据手术重要信息，判断再次手术的难度，做好术前计划。这些重要信息包括：手术是否顺利、有无静脉窦或动脉出血等影响手术进程的因素、有无术中脑脊液漏及具体修补方法和材料等；④术后恢复情况，包括术后神经血管和垂体及下丘脑功能；⑤术后病理学结果，尤其是Ki67增殖指数和2017 年垂体腺瘤新分类中的亚型结果。对提示存在高复发风险的肿瘤，应制定详细的术后辅助治疗方案；⑥充分与患者和家属沟通，强调复发肿瘤再次手术的必要性和风险，尤其是有多次手术、药物治疗和放疗史，且肿瘤呈侵袭性生长的患者；⑦术者应对手术硬件设施条件和自身手术经验做出客观的评估，确定是否具备完成再次手术的条件（比如：显微镜、神经内镜、神经导航、动力系统、血管超声多普勒和神经电生理监测等），以及围术期处理各种并发症的能力；⑧术前常规行多学科团队（MDT）联合会诊，充分讨论手术的可行性，制定最佳治疗方案。制定详细周密的手术计划是再次手术成功与否的关键。根据既往手术情况、肿瘤影像学特征和术者经验等综合因素，决定经蝶窦入路还是经颅入路。一般来说，经蝶窦入路仍然是复发性肿瘤的首选入路，经颅入路则适用于切除广泛累及前颅底、鞍旁和三脑室等处的巨大垂体腺瘤。侵袭性垂体腺瘤常向鞍外、鞍旁生长，传统显微镜经蝶窦入路显露肿瘤非常有限 ^[8，9]。

再次评估术者和手术团队能力、经验和水平，评估手术设备和条件十分完备。综合各方面情况，制定个体化的手术预案，并且再次与患者和家属沟通，交代各项事宜。

对于一些特殊类型的垂体腺瘤患者，如侵袭性垂体生长激素腺瘤伴严重的咽腔狭窄、呼吸睡眠暂停、低氧血症、心功能衰竭，不能耐受手术者，首选生长抑素类似物药物治疗，待一般情况改善后，再行手术治疗。对于垂体促甲状腺激素腺瘤导致的中枢性甲亢，抗甲状腺药物治疗效果不佳时可给予长效生长抑素类似物治疗，降低术中及术后发生甲状腺功能危象的风险。对于咽腔重度狭窄的垂体生长激素腺瘤患者，如果插管困难，可以喉罩通气或可视喉镜直视下插管，也可以在局麻下行气管切开，插管接呼吸机。

患者术前准备同第一节。

患者体位与显微镜相似，但略有不同，头部位置可以更高一些。主要是一方面要满足术区位置高于心脏水平，便于静脉回流；同时术者术中操作方便。术中应配置神经导航来了解术中各解剖结构。

手术主要由两位医生共同完成，可以是两位神经外科医生，也可以是一位神经外科医生和一位耳鼻喉科医生。无论哪种组合都需要双方互相了解，各有所长，共同应对手术当中可能出现的各种情况。根据习惯，两位术者可以分列患者两侧，也可在同一侧，监视器位于患者头侧，术者可通过显示器观察术区。这里特殊强调一下，就是内镜下完成手术时，只能观察到内镜镜头前方的视野，无法像手术显微镜那样可以观察到整个术区。手术方式有单人双手或双人三手单鼻孔入路和双人三手或四手双鼻孔入路完成手术。后者运用三手或四手技术切除垂体腺瘤的关键是可以最大程度地四手配合进行术中操作。

患者麻醉后，摆置体位并固定。摆放各种设备，导航系统注册，术区消毒铺巾。再次核对导航位置是否准确，鼻腔消毒，副肾盐水棉片填塞鼻腔收缩鼻腔黏膜，明确鼻腔内各解剖位置后开始手术。U 型切开鼻中隔黏膜，游离并拉向后鼻孔处。有时为了更多的保护鼻黏膜，也有直接找到蝶窦开口，局部切开少许黏膜后进入蝶窦腔的。明确定位后，沿蝶窦开口，高速磨钻或Kerrison 咬骨钳扩大蝶窦骨窗。清除蝶窦内横膈纵隔及蝶窦黏膜后，再次明确鞍底、鞍结节、颈动脉隆起、颈动脉视神经隐窝等解剖结构，确保手术入路准确（图2-5-1）。

内镜下明确鞍底位置及斜坡、鞍结节、双侧海绵窦、颈内动脉隆起、颈动脉视神经隐窝、视神经管入口等解剖位置无误后，根据肿瘤位置、性质和大小，按照术前计划，用高速磨钻和Kerrison咬骨钳结合打开鞍底。切除肿瘤过程同第一节显微镜下过程（图2-5-2）。

切除肿瘤满意后，仔细止血，观察鞍膈处是否有脑脊液漏或渗出。如果没有脑脊液漏，常规重建鞍底，鼻中隔黏膜复位，鼻腔填塞压迫止血，手术结束。如果鞍膈破裂或出现明显脑脊液漏时，采用阔筋膜脂肪“三明治填塞法”重建鞍底，鼻腔黏膜瓣贴附后，蝶窦内叠瓦状致密填塞碘纺纱条压迫（术后3～4 周取出），手术结束（图2-5-3）。

內镜下扩大经鼻蝶窦入路还用于其他颅底中线区域的各种肿瘤，包括鼻窦恶性肿瘤和嗅沟脑膜瘤、经蝶骨平台鞍结节切除鞍上颅咽管瘤和鞍结节脑膜瘤、经斜坡处理斜坡脊索瘤和软骨肉瘤等。

再次强调术者应该接受系统的颅底解剖培训和内镜操作训练。复杂病例术中行神经导航、超声多普勒监测，必要时术前行CTA 或DSA 检查，了解肿瘤和血管之间的关系和侧支循环代偿情况。内镜下经鼻手术的开展有一学习曲线，只有在熟练常规内镜经鼻手术技术后才可以开始开展手术，并在处理复杂病例和开展扩大经鼻蝶颅底入路手术时得心应手。

术中鼻中隔黏膜的完整游离是减少出血、保持整个手术中术野清洁的关键。接下来要广泛的显露蝶鞍区、鞍底骨窗范围应足够大，硬膜切口向上及两侧延伸时要小心避免切开海绵间窦及海绵窦。开始切除肿瘤时，应辨认肿瘤假包膜是否完整，尽可能沿肿瘤假包膜外分离并切除肿瘤。侵袭性肿瘤切除过程中要避免损伤神经及动脉，术中对海绵窦内肿瘤的切除应该在内镜直视下进行，不能盲目刮除或牵拉肿瘤。术中应随时判断并发症发生的可能性，在切除肿瘤和是否引发并发症之间进行权衡。优秀的神经外科大夫，不仅仅是知道如何切除肿瘤，更重要的是要知道什么时候有风险，及时终止手术。如果术中出现脑脊液漏，在切除肿瘤并止血后，应依据术中的脑脊液漏程度进行鞍底重建。如漏口较小可以使用人工硬膜等材料进行修补，脑脊液漏明显时应考虑行多层颅底重建。目前国内外多采用自体脂肪及筋膜加上带蒂鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建。

同手术显微镜下手术。术后常规给予激素（垂体ACTH 腺瘤除外），抗生素及止血药物治疗。如果术后出现意识障碍以及视力障碍进行性加重，要考虑瘤腔出血的可能，鞍膈缺损明显以及扩大经蝶窦入路手术时还会出现蛛网膜下腔出血甚至脑室内出血铸型，头颅CT 证实后需要急诊手术清除血肿或行脑室穿刺外引流术。术后如果出现单纯的第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ脑神经麻痹，采取药物治疗，大多数患者6 个月内可以恢复。术后因下丘脑损伤导致的意识障碍及下丘脑功能异常，只需对症处理、治疗即可。很多患者术后会出现一过性尿崩及电解质紊乱，对症处理。对于术中有明显脑脊液漏或直接打开鞍膈在鞍上切除肿瘤的患者，根据需要术后去枕平卧1～2 天。一般情况下无需术后（术前）留置腰蛛网膜下腔引流管持续引流脑脊液。仍反复出现脑脊液漏患者，需要再次手术修补 ^[5]。

出院前进行全面的内分泌学评估，复查鞍区MRI，根据患者具体情况向患者及家属交待出院后注意事项，制订随诊计划。对于术中曾有脑脊液漏的患者，术后3 个月内避免提重物、咳嗽和便秘。

值得注意的是，内镜技术完成手术的患者，术后嗅觉下降甚至消失的换者比例明显增加，同时蝶窦炎症或鼻部不适的患者比例也增加，需要引起注意。其预防办法就是尽量减少对鼻黏膜的损伤和破坏，蝶窦内尽可能减少人工修补和止血材料的填充。此外，手术后一周左右可行内镜下鼻腔及鼻窦检查及冲洗，清除结痂、血块、分泌物、止血材料及组织分解材料。

由于鞍区病变与视神经、视交叉、动眼神经、颈内动脉、前交通动脉复合体、下丘脑、腺垂体和漏斗等关系密切，手术难度高。Horsley（1889 年）最早采用开颅手术切除垂体瘤，伴随着现代医疗器械设备的创新和外科微创理念的进步，鞍区肿瘤的手术疗效不断提高。总体上鞍区肿瘤手术分为两大类，即开颅手术和经鼻手术。不同手术方式的适应证随着手术技术的发展而不断更新。开颅手术或经鼻手术的选择，需要重点考虑如下几个方面：病灶的病理性质（根据临床表现和影像学，术前预判），病灶的起源、中心位置及累及解剖腔隙，病灶的质地（软硬、囊变和钙化）；视神经受压与否及其程度，邻近重要结构有无受侵犯（视觉通路、Willis 环、垂体腺体、垂体柄漏斗、下丘脑等），有无颅内高压及阻塞性脑积水，等等。本章节重点介绍开颅手术。

鞍区肿瘤主要包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤和生殖细胞肿瘤等，其他还有瘤样病变、血管病变、感染性病变等 ^[10，11]。

垂体瘤是鞍区最常见的肿瘤，占颅内肿瘤的10%～15%。起源于腺垂体，多发生于成人，临床表现主要为压迫症状和内分泌功能异常。

颅咽管瘤起源于垂体柄，是鞍区常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的2%～5%。颅咽管瘤是儿童常见的颅内肿瘤，位居儿童颅内肿瘤的第2 位。颅咽管瘤主要有2 个发病高峰期：5～15 岁的儿童以及40 岁左右的成人。

鞍区脑膜瘤包括起源于鞍结节、前床突、鞍膈和蝶骨平台的脑膜瘤。脑膜瘤可发生于任何年龄，多发生于成人，女性发病较多见。

鞍区的胶质瘤起源于视神经、视交叉或下丘脑。视神经胶质瘤是起源于一侧或双侧视神经、视交叉的肿瘤。视力改变多先发生于一侧，视力丧失较快。视神经胶质瘤病理性质绝大多数为毛细胞型星形细胞瘤，多见于儿童和青少年，WHO Ⅰ级，女性多见。很少数的视神经胶质瘤为高级别的星形胶质细胞瘤。

生殖细胞瘤起源于原始生殖细胞，位于垂体柄和下丘脑。儿童和青少年多见，临床表现为中枢性尿崩、性早熟等。

下丘脑错构瘤为先天性发育异常，异位脑组织构成的肿块。典型部位在垂体漏斗和乳头体之间。儿童早期发病，临床表现为痴笑癫痫、性早熟。

是一种罕见的良性肿瘤，位于垂体柄或垂体后叶。好发于成年女性。

起源于蝶窦颅底骨质的骨源性肿瘤有：脊索瘤、软骨瘤、软骨黏液样纤维瘤、肉瘤等。脊索瘤是原发低度恶性肿瘤，起源于胚胎残留的脊索组织，好发于枕蝶联合区、骶尾部。

畸胎瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿、肠源性囊肿、垂体癌、转移瘤等。

随着神经外科微侵袭手术理念的发展，不断有新的或改良的手术入路出现，传统大骨窗开颅逐渐向微创小骨窗转型。开颅手术的几种常用入路有：额下入路、经翼点入路、经前纵裂入路、眶上外侧入路、眶上（眉弓）锁孔入路、经胼胝体穹隆间入路、经蝶经颅联合入路（同期）等 ^[12～16]。其中经翼点入路、眶上外侧入路、眶上（眉弓）锁孔入路都是侧方入路。下面详细介绍开颅手术中几种常见入路的适用情况。

经额下入路，即冠状切口，单侧额叶（常用右侧）开颅。经额下到达鞍区。暴露范围外侧到外侧裂，内侧到对侧视神经和颈内动脉。同侧的眶顶、嗅沟、蝶骨平台、鞍结节以及视交叉池和终板池暴露良好。额下入路一般适用于大部沿中线生长至鞍上和前颅底的中小型鞍区肿瘤。

该入路的缺点是：但是当视交叉前置时，前置的视交叉会阻碍从这一入路接近肿瘤。三脑室前部是手术盲区，对于累及三脑室和下丘脑的肿瘤暴露不够。

翼点入路由Yasargil 等提出和推广，该入路通过打开翼点周围区域到达眶上裂，咬除蝶骨嵴，解剖外侧裂并向额下和颞极部位扩展，打开鞍区脑池形成一个锥形操作空间后到达颅底深面。可以处理鞍区和鞍旁相关病变，包括鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后、前中颅窝底、上斜坡及第三脑室前部肿瘤切除。优点是利用外侧裂作为手术通道时，可减轻颅底深部脑组织的牵拉。直达鞍区路径短，不用损伤嗅神经，正确的体位摆放使额叶自然下垂，加之磨除了蝶骨嵴，可以最大程度扩大鞍区手术操作视角。有利于暴露额叶的下外侧面以及颞叶的前部。翼点入路适用于：肿瘤生长延伸至一侧的鞍上及鞍旁区域；需要暴露视神经与颈内动脉之间的第2 间隙或者颈内动脉与动眼神经之间的第3 间隙；肿瘤侵袭海绵窦，或生长延伸至视交叉后区。

翼点入路对于向鞍后生长的肿瘤存在局限，对于同侧视神经下方、漏斗部位的病变处理起来相对困难。

经前纵裂入路是通过双额发际内的冠状切口，行右额或左额的骨瓣，分开额部纵裂，向外后牵拉额叶，自中线暴露鞍区的开颅方式。手术暴露范围为中线部位胼胝体之前的前颅窝底。对鸡冠、嗅沟、蝶骨平台、鞍结节、视交叉池和终板池的中线暴露尤为良好，可以显露两侧的视神经、颈内动脉、大脑前动脉和前交通动脉。前纵裂入路有利于完整暴露整个鞍区、鞍上及鞍旁区域，尤其适用于主体位于中线附近的占位。适用于巨大垂体瘤双侧均生长至鞍上区域或视交叉后区。

经前纵裂入路可能损伤眶额叶和内侧前额叶，影响情绪、情感。若手术损伤矢状窦的回流静脉，会引起前额叶脑梗死。

Hernesniemi 在翼点入路的基础上加以改良，设计了开颅过程更加简单快速且创伤小的眶上外侧入路（lateral superorbital approach，LSO）。与翼点入路相比，LSO 的优点，手术切口位于发际后，无需到达耳屏前颧弓水平，更大程度地减少颞肌剥离和损伤。术中不会损伤颞浅动脉主干、减少面神经额支的损伤，避免术后出现咀嚼功能障碍和颞肌萎缩，手术切口和骨瓣面积缩小，开颅简单快速，减少额颞叶暴露，无需彻底分开外侧裂，避免脑组织过度牵拉。小骨窗降低开颅相关并发症，减少感染。但LSO 因颞部骨窗限制无法提供更加偏向外侧的视角。

该手术入路切口起自眉内，内起自眶上孔外侧，外侧至眉毛末端，可稍微延续几毫米。骨窗底部平行于眶缘。眶上（眉弓）入路是微侵袭的锁孔手术，有利于暴露中线附近的前颅底区域 ^[14]。适用于：生长在鞍结节、蝶骨平板及上斜坡等处的病灶；生长在嗅沟的病灶；生长在额叶眶回、额极以及颞叶内侧等部位的脑内肿瘤。

与翼点入路相比，眉弓锁孔入路不用过多暴露颞叶和解剖外侧裂，可以沿着前颅底抬起额叶到达鞍区。优点是切口较隐匿，对患者心理影响小，额叶牵拉较小。当肿瘤向一侧鞍旁生长突至颞叶，不宜采用该入路。

即切开胼胝体，在穹窿柱之间（穹隆间沟内）到达三脑室进行操作。只有因透明隔间隙存在或者因肿瘤扩大了穹隆间沟时，才会使用这一入路。适用于肿瘤巨大，长入三脑室，梗阻室间孔者。切开和分离融合在一起的两侧正常穹窿体会导致明显的相关风险。该入路较少使用。

有学者报道采用经蝶-经眶上锁孔同期手术或者经蝶-经翼点同期手术治疗巨大侵袭性垂体瘤 ^[14]。

手术入路多种多样，应该根据肿瘤的部位、大小、生长方向、视交叉位置以及手术者的熟练程度等因素来选择手术入路 ^[13～16]。额下或前纵裂入路适合肿瘤向前颅底和鞍上生长者，主要在第1 间隙操作。当肿瘤突至视交叉后、第三脑室或视交叉前置，选择经纵裂终板入路，主要自第4 间隙操作。肿瘤明显偏侧生长选翼点入路，主要在第2、3 间隙操作，并可兼顾第1 间隙。正确地选择手术入路，是手术成功的关键。恰当的选择可以达到事半功倍的效果。

近年来，随着内镜技术的不断发展，内镜也越来越多地应用于开颅手术中。内镜抵近观察的优势，使得可以观察到显微镜下存在的盲区，可以更加清楚地辨认细微结构。内镜辅助显微外科技术可提供更佳的暴露，减少脑组织牵拉，降低围术期并发症。

手术切除是目前治疗大多数垂体瘤的主要手段。手术目的是解除肿瘤对视路和其他组织的压迫，恢复激素水平，保护正常垂体功能。手术入路受到包括肿瘤特征如肿瘤大小，形状，生长方向，组织类型，鞍外扩展程度和患者的特征如：年龄，健康状况，治疗需求，视路和内分泌损害程度以及蝶鞍的解剖等情况的影响 ^[17]。在当今普遍采用显微镜和内镜经鼻垂体瘤手术的情形下，开颅手术在垂体瘤的手术治疗中仍扮演重要角色。

开颅手术是巨大不规则生长类型垂体腺瘤的首要外科选择。主要适应证包括：①肿瘤体积巨大，向鞍上生长呈哑铃状或不规则形状，包绕颅内重要神经和血管；②肿瘤长入第三脑室甚至侧脑室，伴有脑积水及颅内压增高者；③肿瘤向鞍外侧方生长至颅前、中或后颅窝者；④有鼻或鼻窦炎症，不适合经蝶窦手术者；⑤肿瘤出血或经鼻蝶入路术后出血伴颅内血肿或蛛网膜下腔出血者 ^[18]。

①完善常规神经外科手术的各项术前准备；②鞍区增强MR 确定肿瘤大小、位置及生长方向。头颅CTA 了解颅底大血管情况；③完善全套内分泌学检查，若存在垂体功能低下，必须给予相应的激素替代治疗后方可手术。

垂体瘤经颅手术主要有额下、翼点、经前纵裂、经侧脑室和眶上锁孔等五种入路，每一种入路在不同的病例下有各自优缺点 ^[19～20]。

适用于体积较大向鞍上不规则生长的垂体瘤，且有视力视野障碍（视交叉后置）者。该入路可观察视神经、视交叉、颈内动脉、鞍上池、垂体柄，术中可在直视下暴露并切除肿瘤，对视神经、视交叉减压较彻底，但如果是前置型视交叉可阻碍肿瘤的暴露。

20 世纪80 年代，随着当时颅底外科的进展，对于那些长向前颅底、蝶窦、筛窦、鞍区及斜坡的巨大侵袭性垂体瘤，改良的额下入路得到发展和应用，主要包括扩大额下硬膜外入路、经眶额蝶联合入路。扩大的额下硬膜外入路是Derome 入路的改良，在嗅沟的后方暴露并磨除蝶骨平板、鞍结节和双侧视神经管内侧壁，能清楚显露颅底的中线区域，如：筛窦、蝶窦以及斜坡。但有些肿瘤还侵犯鞍上和后床突区域，成为该手术入路的“盲区”。为解决这一难点，华山医院采用术中联合额下硬膜内入路一起操作，不但减低对正常额叶组织的牵拉，而且可以显著提高肿瘤切除率 ^[21，22]。但术中需严密修复缺损的颅底硬膜，以防止术后发生脑脊液漏和颅内感染。经眶额蝶联合入路是经额入路的另一种改良，术中经颅从硬膜下打开鞍结节和蝶骨平台显露蝶窦腔肿瘤，但手术创伤较大，同样有脑脊液漏和颅内感染之虞。随着鼻颅底内镜技术的发展，这两种开颅硬膜外术式采用渐少。

适用于体积较大，且向视交叉后上方，一侧鞍旁或海绵窦生长的肿瘤。对视交叉前置者应优先采用翼点入路。该入路提供了在视神经及视束与颈内动脉之间操作的空间，也可在视交叉前、下及后方探查，且路径短，视角大，充分利用了脑组织的自然解剖间隙。缺点是对同侧视神经下方的肿瘤显露存在盲区，有时牵拉过度会损伤同侧视神经。

而对于同时累及海绵窦侵入中颅底的巨大侵袭性肿瘤，可在翼点入路的基础上联合硬膜外海绵窦入路，该入路最早由Dolenc（1997 年）倡用 ^[23]，主要手术方法为：①游离中颅底硬脑膜夹层，打开海绵窦外侧壁；②经海绵窦内侧三角，上三角，外侧三角等间隙切除肿瘤及视神经两旁切除侵入蝶窦和筛窦的肿瘤；③肿瘤长向鞍上者，可剪开硬脑膜，打开侧裂，抬起额叶，将隆起的鞍膈连同其下的肿瘤推入蝶鞍内，经硬膜外切除。Dolenc 应用该入路治疗垂体瘤90 例，肿瘤全切除率达92.5%，术后并发症发生率小于2%，无手术死亡。

适用于沿中线垂直向鞍上生长，累及额叶底部、下视丘和第三脑室前部的巨大肿瘤。该入路有利于完整暴露整个鞍区、鞍上及鞍旁区域，尤其适于主体位于中线附近的肿瘤，对视神经保护较好。一般均采用右侧纵裂入路。缺点是手术路径较长，需分离额叶内侧面间隙，肿瘤若往侧方生长过多则难以完全暴露。术中应注意避免右侧额叶的过度牵拉损伤，同时注意对前交通动脉的保护。

适用于主体位于鞍上，累及三脑室前部、室间孔甚至侧脑室，伴梗阻性脑积水的肿瘤。由于侧脑室明显增大，切开少许额叶皮层即可暴露脑室内的肿瘤。该入路可以联合额下与纵裂入路。即先采用侧脑室入路切除侧脑室内肿瘤，然后于穹隆柱外侧切开扩大室间孔进入第三脑室，切除第三脑室内肿瘤直至乳头体显露时即停止脑室部分的操作，以防止下丘脑受损伤。此处可留一棉片作标记，然后联合额下入路或前纵裂入路切除鞍内和鞍上部分的肿瘤，直至暴露脑室内的标记棉片。该入路缺点是创伤较大，可能会损伤下丘脑 ^[24]。

是一种小骨窗开颅手术，有利于暴露中线附近的前颅底区域。适用于向前生长延伸至鞍结节、蝶骨平板及嗅沟等处，以及生长至额叶眶回、额极等部位的、中等大小的侵袭性垂体瘤。眶上锁孔入路利用眉毛来掩饰手术切口，并利用该切口作一个2.5cm × 2.0cm 的骨窗，相对于传统的经额下入路，开颅时间短、手术创伤小、暴露好、切口美观。但也有术后皮下积液和眶上神经损伤发生，术中应加强对眶上神经的保护，尽量减少对周围组织的牵拉损伤。

患者表现为多饮多尿，24 小时尿量一般在4 000ml 以上，严重者可达10 000ml 以上，尿渗透压偏低，并出现头痛、心动过速、烦躁、神志模糊、谵妄等低血容量症状。患者须监测每小时及24 小时尿量，当小便量＞ 250ml/h，连续2小时，补液中加入去氨加压素1 支，静脉缓慢滴注，待尿量减至100ml/h，可暂停用药。口服药物有弥柠片剂。卡马西平、双氢克尿噻和鞣酸加压素可作为二线药物应用。

最常见为失水、低钠、低钾血症。因此，垂体瘤开颅手术后患者，常规须监测中心静脉压，24 小时出入液量，控制尿崩，有尿崩现象的患者每天测定血钠、血钾和血尿渗透压，及时补充水和电解质。另外，部分低钠血症的患者系术后抗利尿激素（ADH）一过性分泌过多，此现象称为抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），患者表现为恶心呕吐、神志恍惚、尿量偏少，处理时严格限制入液量，酌情用利尿剂排出体内过多水分。

多见于肿瘤累计多个解剖腔隙，无法全切除，残留肿瘤组织出血引起。手术后瘤腔内积血，可引起视觉障碍，严重时血肿压迫下丘脑影响患者意识，堵塞脑脊液循环通路可引起急性脑积水发生颅高压症状。术后出现上述症状须急诊行CT 检查，如证实鞍区血肿，应急诊开颅清除血肿和脑室外引流，解除血肿压迫。因此巨大侵袭性垂体瘤术中瘤腔因常规放置引流管，术后须严格保持引流管通畅以引流血性脑脊液。

多见于巨大垂体瘤手术中，肿瘤组织和下丘脑粘连紧密，界限模糊，手术分离操作损伤，双极电凝热传导，深部穿通支血管牵拉和痉挛，以及术后肿瘤残腔出血形成血肿，都可能会损伤下丘脑 ^[25]。临床表现为嗜睡、尿崩、高热和癫痫等。因此术中尽可能切净肿瘤防止残瘤术后出血，对下丘脑尽量减少牵拉，耐心分离肿瘤边界，保护好深部穿支血管，同时取罂粟碱脑棉片浸润覆盖容易发生痉挛的脑血管；术后加强意识情况、生命体征、出入液量、电解质等监测，酌情增加甲强龙激素剂量，并采用尼膜同、低分子右旋糖酐等药物扩血管和改善微循环，必要时及时复查头颅CT 了解手术区域情况。

通过一种手术入路进行安全切除特别巨大的垂体瘤，对于任何一位有经验的神经外科医生仍然是一个巨大的挑战。因此，部分术者尝试开颅联合经鼻手术入路的探索。2011 年香港的Leung GK 报道了一组12 例巨大垂体瘤的开颅经鼻联合入路，其中5 例达到全切除 ^[26]。手术过程大致是：经鼻术者位于患者右侧，开颅术者位于患者头端，两个术野用无菌布帘隔开。开颅多选择经纵裂入路暴露肿瘤，术中尽可能不破坏肿瘤包膜，以免出血流入蛛网膜下腔，尽量分离肿瘤包膜和邻近重要血管神经的界限，将肿瘤组织向鞍内推挤，这样有利于经鼻手术医生打开下方的肿瘤包膜，并用刮匙和吸引器切除肿瘤。肿瘤全部切除后，取自体脂肪瓣进行经鼻侧的颅底重建，此时开颅术者可监视重建操作，防止鞍内过度向上填塞。关颅前瘤腔放置外引流管，术后不留置腰穿持续引流。作者认为，对于那些肿瘤向鞍上垂直方向生长且与重要神经管血管粘连，鞍底形态结构未被扩大的巨大侵袭性垂体瘤，为减少肿瘤残留引起的出血风险，适合选择开颅经鼻联合入路。

另外，2019 年日本的Kuga D 也报道了4 例开颅和内镜经鼻联合入路手术，包括3 例垂体瘤和1 例垂体细胞瘤 ^[27]。开颅手术采用翼点入路，经鼻采用内镜经双鼻腔入路。内镜手术过程中，先制作带蒂鼻中隔黏膜瓣，颅底骨窗暴露充分，两侧抵达双侧海绵窦，上达鞍结节，下抵斜坡。开颅过程同标准翼点入路，充分磨除蝶骨嵴，锐性解剖侧裂，暴露鞍上部分肿瘤。切除肿瘤的操作也以经鼻入路为主，开颅术者则小心将肿瘤包膜从视神经、颈内动脉穿支血管上分离下来而不破坏包膜。如果经鼻入路无法切除质韧的鞍上部分肿瘤，可通过翼点入路进行颅内切除。肿瘤切除后，颅底重建采取多层重建技术。作者认为，对于那些向鞍上生长包绕神经和血管的巨大侵袭性垂体瘤，开颅经鼻联合入路能够直视下分离和切除肿瘤，避免血管神经损伤和术后肿瘤残留出血风险，且并不增加颅内感染的发生率。

颅咽管瘤占颅内肿瘤的2%～5%，是儿童常见的颅内肿瘤，位居儿童颅内肿瘤的第2 位，约占儿童颅内肿瘤的5.6%～15%，占儿童鞍区肿瘤的54% ^[10，28]。颅咽管瘤主要有 2 个发病高峰期：5～15 岁的儿童以及40 岁左右的成人。颅咽管瘤虽然是良性肿瘤，但因其位置深在、毗邻重要的神经血管结构，迄今仍是神经外科面临的巨大挑战，正如1932 年Cushing 教授指出：颅咽管瘤是最困扰神经外科医生的颅内肿瘤（“most forbidding of the intracranial tumors”）。

手术切除是目前治疗颅咽管瘤的首选治疗方法。手术策略大体分为全切除和次全切除后辅以放射治疗，这两种选择目前仍存在争议 ^[28]，多数学者主张手术应争取肿瘤全切除，尤其是儿童患者，以防止复发；但一些不同意见者则认为，肿瘤深埋于垂体柄、下丘脑等重要神经结构部位，给手术切除带来困难，有致死、致残的风险，故选择行肿瘤次全切除辅以放疗，不但手术风险明显降低，而且可以获取与肿瘤全切除相似的疾病控制和长期生存效果。近年来随着显微外科技术的不断提高，颅咽管瘤全切除的报道逐渐增多，但多数报道手术并发症及死亡率仍偏高。术前或术后多数患者有较为严重的神经和内分泌功能障碍，如长期垂体前后叶功能减退、视力减退、精神行为异常、病态性肥胖、智商改变及工作学习能力下降等。并且长期资料显示，即使全切除后，肿瘤复发率仍有10%～20%，甚至更高。因此，应在充分保护垂体-下丘脑功能及视神经通路结构的前提下积极追求全切除，这是保证患者长期无瘤生存的基础，并尽可能提高患者的生活质量。

一般而言，只要肿瘤对周围组织结构形成压迫、引起神经内分泌症状，即有手术适应证。国内外学者根据肿瘤解剖位置、与视交叉和垂体柄之间的关系，以及对三脑室底推挤的程度对颅咽管瘤进行分型 ^[10]。例如：Yasargil、Wang 及Steno使用的鞍膈下、鞍膈上型、脑室内及脑室外型肿瘤，Hoffman 使用的视交叉前或视交叉后型肿瘤，Kassam 使用的漏斗部前、穿漏斗部和漏斗部后型肿瘤，以及国内漆松涛教授基于起源位置和周边膜性结构关系提出的QST 分型。

颅咽管瘤的手术治疗大体上可分为开颅手术和经鼻手术 ^[10]。当肿瘤的实质部分位于鞍内或从鞍内向鞍上轻度扩展或向蝶窦内生长时（Yasargil鞍内型），可采用经蝶入路。当肿瘤主体位于鞍上或巨大的鞍内-鞍上型哑铃状肿瘤，向第三脑室、下丘脑及额下、视交叉后、鞍后区域延伸（Yasargil鞍内-鞍上、鞍膈上、脑室内外、脑室旁、脑室内型）时，可采用经颅入路。近年来，随着内镜鼻颅底技术的不断发展，国内外有文献报道内镜经鼻蝶扩大入路切除鞍上型的颅咽管瘤 ^[29，30]，此项技术是否能替代部分开颅手术还需要长期临床研究结果的支持。就目前而言，开颅手术仍然在颅咽管瘤的手术治疗中扮演着重要的角色。下文将分述颅咽管瘤开颅手术的主要手术入路、优缺点、疗效和并发症。

术前应详细了解临床症状和复习影像学资料，了解肿瘤部位（分型）、生长方式及肿瘤与鞍膈、视交叉、垂体柄、周围血管、第三脑室的关系，根据肿瘤生长部位、大小、形状、钙化程度、囊性部分的位置、是否有脑积水、肿瘤与周围神经血管的关系等因素，手术需选择不同的入路。值得注意的是，影响手术疗效及安全性最重要的因素是肿瘤与第三脑室和下丘脑的关系、蛛网膜和软脑膜层面、视神经通路、垂体柄和血管结构。完善全套内分泌学检查，若存在垂体功能低下，术前必须给予相应的激素替代治疗。

颅咽管瘤开颅手术常用手术入路有：额下入路、翼点入路、眶颧入路、经前纵裂终板入路、经胼胝体入路、经侧脑室入路和锁孔入路。若患者术前已经表现为意识障碍等下丘脑损害症状，或年老体弱，不能耐受开颅手术，而病灶主体呈囊性、且同时合并脑积水，可在脑室镜下行肿瘤囊腔开窗术，以解除病灶的局部压迫，改善病情。也可行立体定向肿瘤囊腔穿刺抽吸术。

颅咽管瘤手术并发症主要与垂体腺、垂体柄、下丘脑以及视神经通路有关系，有些并发症则和手术入路有关。术者应当熟悉颅咽管瘤手术的常见并发症，在设计手术入路和围术期管理中，尽量避免或降低并发症的发生率，并采取合理措施妥善处理并发症 ^[10]。

为颅咽管瘤手术后最严重的并发症，是术后死亡和病残的主要原因，肿瘤与下丘脑粘连严重、下丘脑供血动脉受影响是颅咽管瘤手术后出现下丘脑损害的主要因素。主要表现有：

接受肿瘤全切除或根治性次全切除的患者几乎不可避免。垂体柄受损后，ADH的释放是三时相的。最初，垂体柄受损后ADH释放减少致尿崩；之后垂体后叶轴突末梢变性释放出超生理量的ADH，这一释放过程常见于垂体柄损伤后48～96 小时。如果此时给予患者长效（油剂）抗利尿制剂（通常给短效后叶加压素），就可能导致医源性抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH），引起稀释性低钠血症，严重者引起水中毒和肾功能不全；当变性的神经末梢释放的激素耗尽后，将再次发生尿崩。一般尿崩症持续数天至2 周可恢复，但大部分患者可为永久性尿崩症。常用处理方法有：术后监测中心静脉压，每天记录出入液量，定期检测尿比重，关注患者口渴主诉，保持出入液量平衡。尿崩较轻者通常给予去氨加压素片口服治疗，重者可静脉使用短效垂体后叶加压素，期间要注意控制入液量，防止水潴留情况发生。定期检测血清电解质、二氧化碳结合率、酸碱度和血尿素氮等，维持水电解质、酸碱平衡。

多为中枢性高热，严重者出现谵妄、意识不清、四肢抽搐等，应予以物理降温、非甾体解热镇痛药物、冰毯治疗等对症处理。少数也可表现为体温不升，呈危重状态，预后不佳。

可有呕血和黑便等。术后应早期应用质子泵抑制剂预防消化道出血，严重者需输血或手术处理。

术前有明显垂体功能减退者，术后易产生急性肾上腺皮质功能衰竭的现象（肾上腺危象），患者呈休克状态。处理是行围术期激素替代治疗，术后早期可给予大剂量皮质激素，这不仅可以避免危象发生，也可以减轻下丘脑反应及脑水肿、保护视神经功能，对中枢性高热的预防亦有积极作用。但长时间应用会增加感染及消化道出血等并发症发生几率，故应在术后4 天内减至维持量。

下丘脑腹内侧核受影响后，患者出现食欲亢进，尤其儿童患者术后1～6 个月常见中枢性饮食过度，肥胖的发生率可达52%，其中一半儿童极难控制食欲。应纠正及严控饮食方式。

见于儿童病例，原因不详，可能与暴露终板时额下深部牵拉损伤传导通路、穹隆或下丘脑有关。这些病儿有不同程度的思维、情感、动作缓慢，反应下降，对玩耍、学校活动无兴趣，学习成绩下降，以至不能上学。最极度形式是运动不能缄默症。应用多巴胺受体促进剂如：溴隐停等偶尔可改善症状。

是常见的术后神经功能缺失症状，为术中损伤视路及其供应血管所致。据报道，28%～57%的患者术后视力可获改善，但13%～38%的患者反而加重。术前视神经功能缺失越严重者，术后视力恶化比率越高，全盲或近全盲一周以上者术后视力几乎不可恢复。为减少和避免视神经损伤，应选取合适的手术入路，对于视交叉前置型肿瘤应尽量避免选择以第一解剖间隙操作为主的手术入路，对于术前表现为一侧视神经功能严重缺失者应尽量选择对侧额下或翼点入路，经前纵裂终板入路适用于术前双侧视神经功能严重受累者。术中应尽量减少视神经牵拉，保护视神经通路的血供（垂体上动脉供应视神经分支），术后保持充足的血容量，术后早期应用钙离子拮抗剂扩张血管，并使用较大剂量的糖皮质激素。

多由于术中肿瘤囊内容物溢出所致。因此，术中应尽可能避免和减少囊内容物对术野的污染，加强术野生理盐水冲洗。必要时，术后可留置腰穿持续引流，激素的应用对缓解发热亦有帮助。

与皮层损伤及血钠紊乱等因素有关，围术期应给予抗癫痫药物，积极控制血钠在正常范围。

尤其是术前存在腺垂体功能低下者，一般较难恢复。儿童患者可表现为生长迟缓、身材矮小、性发育不全等。内分泌科、妇科和男性科多学科诊治是有效治疗颅咽管瘤术后垂体内分泌代谢功能障碍的最佳选择。

在国外大宗病例报道中 ^[28]，颅咽管瘤开颅手术的死亡率平均为1%，视力恶化率平均为20.7%，腺垂体功能低下率平均为95.4%，尿崩症平均为69%。颅咽管瘤手术切除率主要和肿瘤部位、大小、钙化程度、是否有脑积水以及神经血管结构受侵犯程度有关 ^[31]，国外大宗病例报道，手术全切率平均为63.8%，全切后复发率平均为27.3%，总生存率平均为90.8%，5 年和10 年无进展生存率平均为64.3%和53% ^[28]。

鞍区脑膜瘤是鞍前区、鞍上区和鞍旁脑膜瘤的统称。鞍前和鞍上区脑膜瘤多指起源于蝶骨平台、鞍结节、鞍膈及床突的脑膜瘤，按照脑膜瘤基底附着起源于蝶骨平台、鞍结节等区域不同而划分。发病平均年龄为40 岁，男女发病比率约为1∶3。鞍旁脑膜瘤主要是指海绵窦脑膜瘤，分为起源于海绵窦外侧硬脑膜壁型和完全生长于海绵窦内型，也可由床突脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤等侵入海绵窦内形成。

手术切除目前是鞍区脑膜瘤的首选治疗。对于鞍前及鞍上区脑膜瘤，目前手术目标仍为全切除。多数学者主张应争取肿瘤全切，防止复发，但仍有一些学者则认为对于肿瘤巨大侵袭垂体柄、下丘脑、海绵窦内的鞍区脑膜瘤应以减压、改善视力为主，后续辅以放射治疗。对于鞍旁脑膜瘤，则通常应根据肿瘤累及海绵窦情况加以判断。如仅累及海绵窦外侧壁，可全切肿瘤，包括切除受累的海绵窦外侧壁。对于侵入海绵窦及完全海绵窦内生长的脑膜瘤，既往主张争取肿瘤全切，但现在认为该手术策略不仅明显增加术后并发症和脑神经功能障碍发生率，且肿瘤仍然容易复发。因此现在大多主张在不增加神经功能障碍的前提下切除肿瘤，残余肿瘤辅以放射治疗。近年来随着经鼻内镜技术的不断提高，部分沿中线生长的鞍区脑膜瘤逐步也可以通过内镜经鼻入路获得良好手术疗效。但是对于巨大侵袭性及海绵窦脑膜瘤，传统开颅手术或经颅联合经鼻内镜手术仍为不可替代的入路选择。

对于鞍区脑膜瘤的入路选择来说，术前的影像学评估尤为重要。不仅需要根据肿瘤分类及术前脑神经症状理清与其毗邻的垂体柄、大脑前动脉、颈内动脉、双侧视神经及视交叉等结构的关系，同时还应根据肿瘤生长方向、大小、部位、形态、脑膜尾征涉及范围等选择相应的入路及暴露范围。常用手术入路有经额下入路、翼点入路、眶颧入路、经前纵裂入路和眶上锁孔入路。翼点入路是目前经颅切除鞍区脑膜瘤的主要入路方式，可显露同侧颈内动脉、大脑前动脉、视神经及视束、视交叉下以及后方、垂体柄、第三脑室底、大脑脚间窝以及上斜坡等处（图2-5-4～图2-5-7），该入路提供更广泛的侧方暴露空间，可处理侵犯一侧海绵窦脑膜瘤。

围术期的并发症主要与病灶大小，质地软硬以及与毗邻视神经、垂体、下丘脑、颅底动脉环的粘连程度密切相关。术者应轻柔操作，沿肿瘤界面进行分离，避免损伤重要血管，并在围术期采取合理的治疗措施妥善处理。

双侧视神经和视交叉损伤多由于神经机械性损伤或神经供血动脉痉挛缺血所致。术中应注意保护视神经通路的供血动脉（主要为垂体上动脉及其分支），减少神经牵拉操作，术后应保证足够的血容量和动脉灌注，避免术后因血管痉挛导致视力进一步下降。

鞍区脑膜瘤常紧密粘着甚至包绕颅底动脉。对于体积较大的鞍区脑膜瘤，术前应常规行头CTA 或MRA 检查，了解肿瘤与动脉之间的关系，血管超声多普勒可帮助术中辨认动脉位置和走行。采用经前纵裂入路时，应特别注意对大脑前动脉A2 段的保护。

下丘脑损伤是最为常见的术后死亡和致残原因，多由手术操作直接损伤、出血压迫或下丘脑供血支受累所致。下丘脑损伤主要有死亡、昏迷、尿崩、体温失调（中枢性高热）、急性消化道出血等。处理详见前述。

围术期应给予预防癫痫。发生癫痫者，应对症处理，并积极查找病因，排除颅内出血、脑叶缺血或下丘脑损伤等。

1.Hardy J.Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary[J].Clin Neurosurg，1969，16：185-217

2.中国垂体腺瘤协作组.中国垂体腺瘤外科治疗专家共识[J].中华医学杂志，2015，95（5）：324-329

3.Zhao B，Wei YK，Li GL，et al.Extended transsphenoidal approach for pituitary adenomas invading the anterior cranial base，cavernous sinus，and clivus：a single center experience with 126 consecutive cases[J].J Neurosurg，2010，112：108-117

4.冯铭，姚勇，邓侃，等.经蝶窦入路垂体腺瘤切除术中肿瘤假包膜的意义[J].中华医学杂志，2013，93（35）：2813-2816

5.邓侃，杨远帆，包新杰，等.扩大经蝶窦入路颅底重建失败原因分析[J].中华显微外科杂志，2015，38：262-265

6.Bao XJ，Deng K，Liu XH.Extended transsphenoidal approach for pituitary adenomas invading the cavernous sinus using multiple complementary techniques[J].Pituitary，2016，19：1-10

7.Molitch ME.Diagnosis and treatment of pituitary adenomas：a review[J].JAMA，2017，317：516-524

8.中国垂体腺瘤协作组，中华医学会神经外科学分会.中国复发性垂体腺瘤诊治专家共识[J].中华医学杂志，2019，99（19）：1449-1453

9.Saeger W，Muller M，Buslei R，et al.Recurrences of Pituitary Adenomas or Second De Novo Tumors：Comparisons with First Tumors[J].World Neurosurg，2018，119：e118-e124

10.周良辅.现代神经外科学.2版.上海：复旦大学出版社，2015

11.王守森.垂体MRI.北京：人民卫生出版社，2018

12.Symon L，Jakubowski J.Clinical features，technical problems，and results of treatment of anterior parasellar meningiomas[J].Acta Neurochir Suppl（Wien），1979，28（2）：367-370

13.Kong DS，Hong CK，Hong SD，et al.Selection of endoscopic or transcranial surgery for tuberculum sellae meningiomas according to specific anatomical features：a retrospective multicenter analysis（KOSEN-002）[J].J Neurosurg，2018，18：1-10

14.Banu MA，Mehta A，Ottenhausen M，et al.Endoscopeassisted endonasal versus supraorbital keyhole resection of olfactory groove meningiomas-comparison and combination of 2 minimally invasive approaches[J].J Neurosurg，2016，124（3）：605-620

15.Bander ED，Singh H，Ogilvie CB，et al.Endoscopic endonasal versus transcranial approach to tuberculum sellae and planum sphenoidale meningiomas in a similar cohort of patients[J].J Neurosurg，2018，128（1）：40-48

16.Kong DS，Hong CK，Hong SD，et al.Selection of endoscopic or transcranial surgery for tuberculum sellae meningiomas according to specific anatomical features-a retrospective multicenter analysis[J].J Neurosurg，2018，1：1-10

17.de Divitiis E，Laws ER Jr.The transnasal versus transcranial approach to lesions of the anterior skull base[J].World Neurosurg，2013，80（6）：728-731

18.Pratheesh R，Rajaratnam S，Prabus K，et al.The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas[J].Pituitary，2013，16（4）：419-443

19.Solari D，Cavallo LM，Cappabianca P.Surgical approach to pituitary tumors[J].Hand Clin Neurol，2014，124：291-301

20.Louis RG，Eisenberg A，Barkhoudarian G，et al.Evolution of minimally invasive approaches to the sella and parasellar region[J].Int Arch Otorhinolaryngol，2014，18（Suppl 2）：S136-148

21.宋冬雷，李士其，周良辅.扩大额下硬膜外入路切除巨大侵袭性垂体瘤[J].中华神经外科杂志，1998，14：87-89

22.赵曜，王镛斐，周良辅.巨大不规则形垂体腺瘤的显微外科手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2007，6（1）：27-30

23.Dolenc VV.Transcranial epidural approach to pituitary tumors extending beyond the sella[J].Neurosurgery，1997，41：542-550

24.Wang S，Lin S，Wei L，et al.Analysis of operative efficacy for giant pituitary adenoma[J].BMC Surg，2014，14：59

25.Han S，Gao W，Jing Z，et al.How to deal with giant pituitary adenomas：transsphenoidal or transcranial，simultaneous or two-staged?[J].J Neurooncol，2017，132（2）：313-321

26.Leung GK，Law HY，Hung KN，et al.Combined simultaneous transcranial and transsphenoidal resection of largeto-giant pituitary adenomas[J].Acta Neurochir（Wien），2011，153（7）：1401-1408

27.Kuga D，Toda M，Ozawa H，et al.Endoscopic endonasal approach combined with a simultaneous transcranial approach for giant pituitary tumors[J].World Neurosurg，2019，121（1）：173-179

28.Mortini P，Gagliardi F，Bailo M，et al.Surgical Approach to Craniopharyngiomas：Transcranial Routes.In：Lania A，Spada A，Lasio G（eds）.Diagnosis and Management of Craniopharyngiomas.Cham：Springer，2016

29.Alli S，Isik S，Rutka JT.Microsurgical removal of craniopharyngioma：endoscopic and transcranial techniques for complication avoidance[J].Journal of neuro-oncology，2016，130（2）：299-307

30.Kassam AB，Gardner PA，Snyderman CH，et al.Expanded endonasal approach，a fully endoscopic transnasal approach for the resection of midline suprasellar craniopharyngiomas：a new classification based on the infundibulum[J].Journal of neurosurgery，2008，108（4）：715-728

31.钟平，高翔，徐健.大型颅咽管瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经科学，2007，15（3）：288-290