心肌梗死时，心外膜血管堵塞，如不能及时再通，受其供血支配的心肌随着时间的推移，逐渐出现缺血、损伤、坏死的过程。另外，由于心肌的交叉供血，从受累心肌的中心到外周因血流受损的程度不同，可同时存在心肌的坏死、损伤与缺血。在心电图上表现出心肌梗死的动态心电图特征。

1）主要为心内膜缺血性T波改变，表现为巨大高耸的T波（图5-6），持续时间较短，几分钟到几小时。这是由于冠状动脉是从心外膜分支伸向心内膜供血的，心肌缺血往往自心内膜开始，并逐渐向外膜延伸。

2）此时需与正常心电图、高钾血症相鉴别。病人有胸痛的病史、心电图出现动态改变有助于鉴别诊断；如患者存在可能导致高血钾的疾病，进一步测定血钾水平有助于诊断高钾血症。

1）此期心肌进一步缺血首先出现损伤，在超急性期T波高尖的基础上出现损伤性ST 段抬高，多呈弓背向上型，有时与直立的T波升支融合形成类似单细胞动作电位图形的单向曲线，明显者形似“墓碑样”。然后损伤中心区域的心肌发生坏死，相应导联出现病理性Q波，此时，“缺血型T波改变”“损伤型ST 段改变”和“病理性Q波”可三者并存，并可在相对的导联上出现“镜影”改变。之后随着心肌坏死区域的扩展，出现病理性Q波的导联也逐渐增多，ST 段渐渐回落，T波也逐渐倒置。一直持续到Q波稳定，ST波回落到基线（并发室壁瘤者除外），时间一般不超过1 个月（图5-7）。

2）鉴别：心包心肌炎时，ST 段多呈弓背向下型抬高，并且累及的导联也较广。有时前间壁心肌梗死需与急性肺栓塞相鉴别（见“第十一章急性心肌梗死的心电图鉴别”）。

亚急性期T波逐渐变浅并稳定。陈旧性心肌梗死心电图已几乎无改变，只遗留病理性Q波，非Q波型心肌梗死在此期ST-T演变也已结束，进入静止期。陈旧期约在心肌梗死发生3个月后。

心肌梗死超急性期、急性期可根据“缺血性T波改变”和“损伤性ST 段改变”出现的导联部位来进行初步定位诊断；其余各期主要根据病理性Q波出现的导联部位来进行定位诊断（表5-1，图1-14）。