第四章　妊娠滋养细胞疾病的流行病学

有关妊娠滋养细胞疾病（GTD）的发病率统计全世界因地域、统计方法、登记和记录完全与否差异甚大，现今辅助生育技术后对本类疾病的发生也有一些影响和变化。以人群统计有多少妊娠中有一次发病和与医院住院患者统计、病理统计之间也有差异，其影响因素如下：

1.妊娠滋养细胞疾病必须与妊娠有关。“妊娠”包含的应统计内容多，包括足月顺产、剖宫产、阴道助产、流产（人工流产、药物流产、完全流产、不全流产、难免流产、反复自然流产和习惯性流产、感染性流产、稽留流产）、异位妊娠（常见或少见计有30余种之多）、中期妊娠引产、死胎、死产，还有在家分娩、流产未报等。如此之多的妊娠中分出妊娠滋养细胞疾病，许多单位无论进行人群中流行病学调查或以妊娠有关住院和门诊患者总数中，以及各医院病案室采用疾病分类的不同，从中计数出GTD数据难免会有一些差错和遗漏。

2.流产标本未送病理检查或病理科诊断水平因素，均影响GTD的诊断。

3.妊娠后中间型滋养细胞疾病及其相关疾病的认识对妊娠相关疾病也有重新识别，但目前尚未被妇产科医师或病理医师广泛熟悉。

4.现今，随着辅助生育技术的发展，对妊娠和流产有进一步认识。早期妊娠结果可有：

（1）生化妊娠（biochemical pregnancy）：又称月经样流产（menstrual abortion），是指无外源性因素，无黄体后期β-HCG升高，但也没有延迟月经周期。

（2）临床前流产（preclinic abortion）：是指黄体期11~13天起β-HCG上升数天，然后再次降低，<5mIU/ml，β-HCG升高通常伴随第2次E ₂和（或） P升高时。月经延迟，但未超出原月经周期14天。

（3）临床流产（clinic abortion）：指 β-HCG升高11~13天后仍继续妊娠，但在孕早期发生流产。正常妇女每个月经周期妊娠丢失率为43%~62%，大多是临床前流产。所以，正常流产率难以确定，不能肯定有无生化妊娠和早期妊娠丢失。

5.葡萄胎在妇科或病理科医师误诊率高，葡萄胎误诊率为50%，部分性葡萄胎误诊率为75%。

由于上述多种原因，GTD的确切发病率难以肯定，过去的和现在的发病率报道均是粗略和大概发病情况。

6.国外发病率至今为止，滋养细胞疾病的发病率尚无很好的统计，我们对以往已报道的该类疾病的流行病学资料应持有分析态度，因为有如下多种情况，限制了对许多已发表资料的可利用程度。

7.许多报道中缺乏明确的疾病定义，1977年前发表的大多数资料中对葡萄胎的分类不明确，因葡萄胎包括了完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种不同类型的疾病。

8.水泡样变性和葡萄胎之间尚有混淆。

9.诊断侵蚀性葡萄胎需要有子宫肌层侵犯的证据。由于子宫切除术并不多，所以其诊断的正确率也受到限制。

10.临床拟诊的绒癌，经化疗而无组织学证据时也与上述侵蚀性葡萄胎的情况相类似。

11.已发表的文献资料中在确定妊娠滋养细胞疾病时易出现错误，即估计过高或过低，因为与家庭分娩的无并发症的妊娠相比，癌症或其他有异常的妊娠更多地发生在住院分娩中；也有因某些早期葡萄胎不经任何治疗而自然排出者；绒癌也可能因未经治疗而死亡，又未做尸检而漏诊。

12.不同的统计学角度也会影响发病率，因只有已妊娠的妇女才有患妊娠滋养细胞疾病的危险，若用人口学统计而不考虑生育因素，势必有误，所以对妊娠滋养细胞疾病危险性的合理计算，也即统计时的分母，应是所有已经妊娠的妇女。

13.组织学或疾病命名上的差异，也会影响对各种妊娠滋养细胞疾病统计的正确性。

14.“妊娠”包括流产、异位妊娠、活产、死产、死胎，可最大程度代表了危险人群。“分娩”较少用做统计的基础（分母），因为其排除许多未知的妊娠，如人为的或自然的流产及小部分的异位妊娠。“活产”漏掉了更多的危险人群，但其本身的数字可能最为确切。因为采用不同的统计学基础，易使妊娠滋养细胞疾病的发病率出现错误，若对危险人群统计过低，势必导致妊娠滋养细胞疾病的发病率过高。

此外，确定统计发生率的方法各种各样，以医院分娩或活产作为分母，则可得出在不发达国家妊娠滋养细胞疾病发病率更高的结果，尤其对那些有在家分娩风俗习惯的地区更是如此。若通过妇女的回忆来统计同样不可信。依靠中心病理研究单位和大医院监督的人群调查应该可以对妊娠滋养细胞疾病发病率做出较准确的估计。

一般来说，以往报道的葡萄胎和绒癌的发病率只是代表医院患者的收治情况或医院发病率（hospital incidence），而不是人群发病率（population incidence），特别是来自一些较大的医院，主要收治各地转诊患者，所以葡萄胎患者相对较为集中，这样则会造成发病率、恶变率增高的现象。

早年国外文献报道的葡萄胎和绒癌发病率情况见表 4-1和表4-2。

根据报道，葡萄胎发病率在世界不同地区变化很大，亚洲国家比欧洲或北美高3~10倍，部分性葡萄胎和完全性葡萄胎的发病率分别为1：695次妊娠和1：1 945次妊娠。有自然流产史可增加完全性或部分性葡萄胎的危险。

从上述表中数字可见，在亚洲如印度尼西亚、印度、菲律宾、泰国、日本等国家葡萄胎和绒毛膜癌的发病率均比欧美国家高。过去认为在东南亚国家中每300~500次妊娠中有一次葡萄胎，每4 000~5 000次妊娠中有一次绒癌，而在欧美国家则每2 000~2 500次妊娠中有一次葡萄胎，每30 000~50 000次妊娠中有一次绒癌。

近年国外报道GTD发病率概述如下：

1993年来自爱尔兰的研究，对所有早期和中期妊娠流产物行病理检查，结果CM和PM的发病率分别为1/1 945次妊娠和1/695次妊娠。

近10年，葡萄胎妊娠的发病率在不同国家和地区差异较大，在北美每1 000次妊娠中有0.6~1.1次葡萄胎，而在东南亚和犹太人种，葡萄胎发生率7~10倍于北美和欧洲国家发生率。日本为1/522次妊娠，英国为1/710~1/1 000次妊娠，芬兰为1/1 016次妊娠，美国为1/2 500~1/1 326次妊娠。

2015年FIGO指南：葡萄胎在亚洲一些地区较常见，发病率高达2/1 000次妊娠，欧洲和北美发病率<1/1 000次妊娠。近年来亚洲国家葡萄胎发生率似有减少，可能与经济、饮食的改善，以及出生率下降相关。绒癌发病率为（1~9）/4万次妊娠。

完全性葡萄胎与胎儿共存（CMCF），发生率为（1~2）/10万次妊娠，随着辅助生殖技术（ART）的应用，CMCF报道也逐渐增多。

2017年来自西班牙的报道：葡萄胎后绝大多数（80%）呈良性转归，15%发展为侵蚀性葡萄胎，5%发展为绒癌。非葡萄胎妊娠发展为GTN的发生率为（2~7）/10万次妊娠。

2018年FIGO指南：非典型胎盘部位结节（APSN）中10%~15%合并或可进展为PSTT/ETT。亚洲葡萄胎发病率系数为1/1 000次妊娠，部分性葡萄胎为3/1 000次妊娠。

葡萄胎发病与年龄相关，35岁以上发病率增加，<15岁和>45岁更多见，>45岁葡萄胎风险增加5~10倍，青少年风险增加2倍。

绒癌在欧洲、北美发病率为1/4万次妊娠，南亚为9.2/4万次妊娠，日本为3.3/4万次妊娠。PSTT占GTN的1%~2%。

1975年我国宋鸿钊也综合报道了我国13省市葡萄胎和绒毛膜癌的发病率，见表4-3。

上述国内外已报道的有关葡萄胎和绒毛膜癌发病率差异甚为明显，主要与各地区医院收治患者标准不一，大医院这类患者相对集中，以及流行病学统计方法不统一有关，常会给人们造成假象。

为了获得比较接近于真实的人群发病率，北京协和医院绒癌研究组负责人，国际著名的滋养细胞疾病专家宋鸿钊教授首先领导我国23个省市，开展了全国性的大规模回顾性调查，共调查202万余名妇女，其结果如下：

根据各省、市、自治区调查结果所得数据虽有差异，但总的看来数据还比较集中，见表4-4。

根据上述数据，综合全国葡萄胎平均发病率如下：

×100 000 =290/10万

最高为江西535/10万，贵州464/10万。最低为山西125/10万，内蒙古自治区133/10万。

×1 000 =0.78‰

最高为浙江1.39‰，江西1.37‰。最低为山西0.29‰，内蒙古自治区0.31‰。

=1 290即1：1 290

最高为江西1：729，广东为1：730。最低为山西 1：3 506，内蒙古自治区 1：3 270。

中国南方的浙江、福建、广东等地发病率偏高，而中国北方各省发病率偏低。但上海和江苏发病率均偏低，其原因不明。

沿海各省如浙江、福建、广东等葡萄胎发生率均高于内陆各省。其他沿海各省虽总的数字不高，但如分地区计算，沿海地区发病率也比同一省内的内陆地区为高。

山区、丘陵和平原：据河南、江西、山东、福建等省有意识地调查对比稍有差别，但结果不一致，差别也不明显。

对比城市和农村，工人与农民、生活水平、居住环境、经济状况，各地报道结果不一致，山西、山东、贵州调查城市发病率一般比农村发病率为高。认为这和城市工业化高、环境污染严重有关。但浙江省调查城市发病率比农村发病率低，认为这和农村大量用农药有关。

广西的壮族发病率似高于汉族。内蒙古自治区的蒙古族妇女发病率也高于汉族。福建、宁夏等地的资料显示不同民族间无差异。

广西南宁地区和扶绥县葡萄胎发病率分别为1：316或 3.16‰和1：483或2.07‰。浙江丽水市缙云县三联乡发病率高达1：111.5或8.83‰，此为植棉区，施用杀虫农药较多，可能有之有关。

随着生育观念与计划生育的实施等，历经30年左右的变迁，有关妊娠滋养细胞疾病的发生率情况临床所见有明显减少，但实际变化如何？为此，浙江大学医学院附属妇产科医院石一复等联合国内7省143家医院对此进行统计分析。对1991~2000年年间我国浙江、江苏、福建、安徽、江西、山西和河南七省143所医院进行妊娠滋养细胞疾病的调查，制定统一表格，要求专人负责，分别根据病案室、分娩室、手术室、病理科、计划生育科、门诊人工流产及药物流产统计，登记逐年的妊娠数，包括阴道分娩（自然分娩和各种阴道难产）、剖宫产、中期妊娠引产、各种异位妊娠、各种流产（先兆、难免、完全、不完全、感染性、过期和习惯性流产，人工流产和药物流产数），以及妊娠滋养细胞疾病，包括葡萄胎（完全性和部分性）、侵蚀性葡萄胎、绒毛癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤数，以计算其多少次妊娠和千次妊娠中的妊娠滋养细胞疾病数。妊娠滋养细胞疾病又分别统计其年龄和有无病理诊断情况。以直接或间接了解该医院或地区20世纪末10年妊娠滋养细胞疾病的发病情况，以期对该类疾病的防治提供信息。

（1）共统计7省143所医院，但经检查因填表不完整有缺项的单位均予删除，不做统计的共有25所医院，实际统计7省118所医院资料，其中省级医院17所，市、县级医院101所。

（2）7省118所医院1991~2000年妊娠数、妊娠滋养细胞疾病（GTD）数见表4-5。

（3） 1991~2000年10年总的7省118所医院总妊娠数为3 674 654例，其中GTD共14 222例。

（4）每千次妊娠和多少次妊娠中有1例GTD，计算如下：

每千次妊娠中滋养细胞疾病数 ×1 000 = 3.87‰

多少次妊娠与GTD比= =258（1：258次妊娠）

（5） 7省118所医院1991~2000年GTD数见表4-6。

7省118所医院10年间GTD总数14 222例，其中HM 占 64.6%，IM占24.3%，CC占10.7%，PSTT占0.4%。每千次妊娠中HM数为（9 194/3 674 654）×1 000=2.5‰（1：400次妊娠）；每千次妊娠中 IM 数为（3 452/3 674 654）×1 000 = 0.9‰（1：1 065次妊娠）；每千次妊娠中CC数为（1 521/3 674 654）×1 000 = 0.4‰（1：2 416次妊娠）。

（6） 7省118所医院367万余例妊娠中各省10年每千次妊娠数中GTD数和多少次妊娠中有1例HM、IM和CC数，见表4-7。

从表中可看出每千次妊娠GTD排列为：福建7.48，江西 7.32，安徽 5.74，河南 3.80，浙江 3.66，江苏2.96，山西2.65；多少次妊娠中GTD发生率排列为：福建 1：134，江西 1：137，安徽 1：174，河南 1：263，浙江 1：273，江苏 1：338，山西 1：377。

（7） 7省118 所医院GTD病理检查与临床诊断结果见表4-8。

HM中完全性葡萄胎7 079例（占77%），部分性葡萄胎2 115例（占23%）。

（8） 7省118所医院GTD年龄分布见表4-9。

GTD以20~34岁　共10 275例，占85.5%，HM、IM和CC发病年龄段相仿，PSTT 20~39岁共51例，均以生育年龄期为主。

（9）国内外文献GTD发生率见表4-10。

通过此调查不难看出：

（1）此系继1957年及1980年后我国大数量联合调查妊娠滋养细胞疾病发病情况的报道，以医院为基础，7省118所医院共367余万妊娠数，包括各单位住院分娩数（剖宫产、其他手术产、死胎、死产和自然分娩）、中期妊娠引产、各种流产（人工流产、药物流产，先兆、完全、不完全、难免流产，反复自然流产，习惯性流产，感染性流产）、各种异位妊娠凡在医院门诊或住院处理的妊娠病例为基础，有别于以往国内外以分娩数、活产数或人群调查所得资料。

调查均有专人负责，统一表格和要求，结合病理诊断结果，虽限于人力、物力，仅7省118所医院，但十年间共367余万妊娠数，其调查结果具有可信性和代表性。

（2）10年间滋养细胞疾病的发生有明显下降趋势，以医院为调查基础，3 674 654例妊娠中共有GTD 14 222例，平均为每258次妊娠中有1例（1：258次妊娠）妊娠滋养细胞疾病；每千次妊娠中滋养细胞疾病为3.87次。而1957年报道以医院为基础统计的葡萄胎，浙江为1：76次妊娠，福建1：80次妊娠，国内平均1：150次妊娠，绒癌为1：2 882次妊娠。而本文葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌分别为1：400，1：1 065和1：2 416次妊娠。以医院为基础统计葡萄胎发生率明显下降，推测临床GTN发生率也确明显减少。

1980年公布全国23省市200余万人群普查和（或）专题调查结果，我国以千次妊娠计算葡萄胎发生率为 0.78‰（5 863/7 561 879），以多少次妊娠中有1次葡萄胎计算为1：1 290次妊娠，由于调查基础不一，与本次以医院中所有妊娠数中GTD不能对比，但可供参考。

（3）有关GTD发病年龄均以20~34岁的生育年龄为多见，占85%左右，所以此年龄段妊娠妇女，均应予以重视，积极做好防治工作。

（4） GTD病理诊断十分重要，本调查结果显示7省妇产科医师对该类疾病的病理诊断已予高度重视，葡萄胎91.5%有病理诊断，无病理诊断者仅8.5%；GTN中IM和CC有病理诊断分别占54.5%和63.2%，PSTT 100%有病理诊断。无病理诊断主要原因是该类疾病年轻患者需保留子宫及生育功能者甚多，均仅根据病史、HCG、超声、X线或CT等诊断。病理诊断中值得引起重视的是完全性葡萄胎的诊断还有待于进一步完善，涉及标本送检的取材（典型水泡状物和非典型水泡状物；子宫中间标本和邻近宫壁标本；若第二次刮宫，标本有无送检；病理诊断标准）等问题；对部分性葡萄胎也应予以重视。国内外均有部分性葡萄胎恶变报道，本调查部分性葡萄胎占23%，因各地病理诊断标准、水平，以及第二次刮宫有无标本送检或取材标本等影响，实际上会有出入。目前，英国和日本等国均有报道部分性葡萄胎比例均高出完全性葡萄胎，如1985~1999年英国滋养细胞疾病中心共7 968例葡萄胎中部分性葡萄胎4 222例、完全性葡萄胎3 746例；日本东京Aiiku医院8 605次分娩中33例GTD，其中部分性葡萄胎20例，完全性葡萄胎12例，侵蚀性葡萄胎1例。

（5）本调查结果显示，以医院为基础统计7省118所医院367余万妊娠数中GTD发生率明显下降，葡萄胎发生率1957年为1：150次妊娠，至20世纪后10年为1：400次妊娠，但与欧美国家相比发生率仍高。此均与妇女生育观念转变、计划生育开展有关，有许多患者妊娠后，滋养细胞尚未变化早已终止妊娠，或与医疗诊治水平提高有关。本调查显示生育年龄妇女虽开展计划生育后足月分娩率明显降低，但临床妊娠率仍高，因各种自然流产、人工流产、药物流产率均甚高，此与GTD发病仍有关，仍应引起重视。

以上回顾性调查，葡萄胎的发生数字不可避免地会有遗漏，所以回顾性调查的平均数字，只是我国的一个最低数字，此与国外公认的发生率每2 000~2 500次妊娠中有1次葡萄胎相比，我国葡萄胎的发病率比国外高。

2016年石一复又联合国内7所医学院校对2010~2014年5年间近40万例正常和异常妊娠统计分析，其中妊娠滋养细胞疾病共4 950例，包括葡萄胎1 572例，GTN共3 374例，以每千次妊娠中本类疾病为1.38‰，较2005年石一复等统计的1991~2000年360余万次妊娠中妊娠滋养细胞疾病发病率（3.87‰）明显降低。

发病率数据仍可作为参考，再对照现今本类疾病发病率和防治效果，也可改变以往世界各国均认为我国是本类疾病发病大国的陈旧观点。数十年来，在宋鸿钊院士的带领下，以北京协和医院为首和我国各地对本类疾病作出的贡献，可供各国借鉴。我国人口基数大，所以病例仍较国外为多，就我们国内来说近数十年发病已在逐渐减少，其中计划生育、生育观念和经济生活改善的改变也起了重要作用。