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第10章 肺活检
培训目标：
掌握肺活检的方法选择、技术注意事项。
一、经支气管肺活检
1.适应证
结节病、淋巴管肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、肺泡蛋白沉积症、脂质性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、药物相关的肺炎、免疫缺陷患者的肺部浸润影、肺泡细胞癌、癌性淋巴管炎。
2.禁忌证
与支气管镜的禁忌证相似，绝对禁忌证包括无法获得知情同意、未控制的哮喘、重症缺氧、不稳定心血管疾病。
3.操作
将支气管镜头置于拟活检肺段或亚段，插入活检钳，在关闭状态下轻轻送入远端直至不能前进。如果深度不够，可稍退后轻轻旋转并稍加压至不能前进。后退约1cm，打开活检钳，再向前稍推进遇阻力并在呼气时钳取组织。若关闭活检钳时患者出现胸痛，提示可能夹取到胸膜，应松开活检钳重新活检。活检数量以3～6块为宜。对于胸片上可见的局灶病变，X线透视辅助可显著增加活检阳性率。经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）患者应在活检后留院观察至少1小时，必要时拍摄胸片以除外气胸。
4.并发症
气胸的发生率为1%～6%，而显著出血（>50ml）的发生率为2%～9%。
5.支气管镜冷冻肺活检
冷冻活检钳在液氮温度下（-196℃）可迅速冷冻目标活检组织，获取组织的大小可能达TBLB的3～4倍，并可避免传统制备方法常见的假象（如挤压或固定导致的假象），从而提高诊断阳性率。可用于疑似癌症或间质性肺疾病患者的肺活检。
二、CT引导下经皮肺穿刺活检
1.经皮穿刺肺活检分类
包括细针针吸活检和粗针切割活检，前者为细胞学活检，后者为病理活检。对于恶性肿瘤两者的准确率类似，但对于良性病变粗针活检明显优于针吸活检。
2.适应证
未确诊的肺部阴影患者，或获取肺癌组织用于分子生物学检测。
3.相对禁忌证
①患者不配合；②正压通气；③严重的呼吸衰竭；④肺动脉高压；⑤严重的间质性肺疾病；⑥紧邻膈肌的小病变；⑦紧邻大血管或支气管的中央病变；⑧INR>1.5；⑨血小板<50×10 9/L。氯吡格雷应停用5天以上，阿司匹林可不停用，低分子肝素应间隔24小时。
4.术后注意事项
术后应调整体位使穿刺部位位于下侧，减少说话、咳嗽、活动，至少监测2小时。
5.并发症
气胸发生率最高，为17.0%～26.6%，但需要放置胸腔闭式引流管的为1.0%～14.2%。肺出血发生率为4%～27%，其中约4%的患者术后出现咯血。气体栓塞罕见，一旦发生可危及生命。肿瘤播散亦罕见。
三、外科肺活检
外科肺活检标本可通过电视胸腔镜外科手术（VATS）或开胸手术获得，所获得的标本比TBLB获得的明显更大。诊断检出率为86%～92%，死亡率为0～6%。
1.相对禁忌证
①弥漫性疾病终末期；②无法从多个部位获取足够大的活检标本；严重的肺功能障碍，或需要辅助供氧或机械通气；③严重的心血管疾病、高龄或手术麻醉的其他重大风险。
2.操作注意事项
VATS是在全身麻醉状态下进行的微创胸部手术。在活检过程中常采用单肺通气的方式，所以行活检的一侧肺是萎陷的且呼吸运动被抑制。将硬式或半硬式胸腔镜伸进胸膜腔，而活检钳则通常通过另一个小切口进入。
胸廓切开术也是在全身麻醉状态下进行的，需要5～6cm的手术切口。操作过程中可使用单肺通气，所以行活检的一侧肺是萎陷的。对于无法耐受单侧肺通气的更晚期肺部疾病或接受机械通气的患者，可通过胸廓切开术切口来获取肺活检标本而不需对活检侧的肺排空气体。
VATS较开胸手术减少了并发症，并更易获取多个肺叶活检组织，因此更受外科医师青睐。对于严重胸膜粘连、胸腔镜无法进入者应行开胸肺活检。
3.其他
间质性肺疾病患者活检组织应从一个以上肺叶和不同严重程度的区域获取，以提高诊断的准确性。
（孙雪峰）
参考文献
［1］Ernst A. Introduction to Bronchoscopy［M］. Cambridge：Cambridge University Press，2009：98-105.
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