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第6章 胸部影像
培训目标：
（1） 掌握不同胸部影像检查方法的选择。
（2） 掌握胸部X线读片要求。
（3） 掌握胸部高分辨率CT上次级肺小叶结构。
（4） 掌握典型肺部影像改变类型。
（5） 掌握PET图片上良恶性疾病的鉴别原则。
第1节 胸部X线
一、阅片顺序
1.初始检查
（1） 检查胸部X线片（本文简称为胸片）上患者名字与日期。
（2） 了解病史。
（3） 与既往胸片对比。
2.评估胸片质量
（1）吸足气后拍摄：
前6肋、后10肋。
（2）曝光恰当：
恰当的曝光刚好能区分胸椎椎体与椎间隙。
（3）身体无旋转：
胸椎棘突至两侧锁骨头间距相等；两侧锁骨等高。
3.确认并排列胸片
（1）寻找标识：
“L”为左侧，“R”为右侧，“PA”为后前位，“AP”为前后位。
（2）放置胸片：
将后前位与侧位胸片放置在一起阅读。
（3）识别前后位胸片：
仅用于床旁胸片；由于拍摄间距缩短，使胸片放大，不够清晰，且使心影扩大、纵隔增宽。
4.分析影像
（1） 总览胸片：按照 A（airway）、B（bone）、C（cardiac silhouette）、D（diaphragm）、E（everything else）的顺序阅片，确保不遗漏。
（2） 检查是否存在其他设备，如插管、静脉置管、电极、起搏器、手术夹或引流管。
（3） 检查气道（A）：是否清晰且居中，寻找隆突分叉。
（4） 检查骨骼（B）：寻找骨折或其他病变。
（5） 查找心脏轮廓（C）：轮廓征消失提示相邻肺组织实变；心影小于胸腔宽度的一半；烧瓶心提示心包积液。
（6） 检查膈面（D）：右膈面较左膈面高；膈面扁平见于肺气肿，而膈面抬高提示可能有膈面上方气腔实变；肋膈角变钝提示胸腔积液。
（7） 检查肺野：两侧对称、自上而下地观察有无密度异常区；检查肺野有无浸润、液体或支气管气像。
（8） 观察肺门：左肺门较右侧为高；肺门土豆样肿大提示淋巴结肿大；肺门淋巴结钙化提示可能存在陈旧性肺结核。
二、肺不张
肺不张在胸片上的表现见表6-1。其他的表现还包括：肺门和纵隔结构移位、膈面抬高、肋间隙减小及相邻肺叶代偿性过度充气。
表6-1 肺不张在胸片上的表现
第2节 胸部CT
一、概述
1.胸部CT是根据不同组织结构在横截面上对射线吸收量不同而生成的影像。
2.根据用途不同，可分为普通胸部CT、胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）、胸部低剂量 CT（low-dose CT，LDCT）、胸部增强CT和CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，PA）。
二、气管支气管树结构
1.从气管到肺泡，气道大致可分为23级，但可存在较大变异。
2.支气管壁内有软骨与腺体存在，而细支气管缺少上述结构。
3.细支气管分为膜性细支气管（肺小叶细支气管和终末细支气管）与呼吸性细支气管。
4.“小气道”通常是指直径<2mm的细支气管，其在CT上通常对应的是位于次级肺小叶（secondary lobule）中央的肺小叶细支气管及其分支。次级肺小叶是胸部CT上可识别的最小肺单位。
5.气管支气管树的血管、淋巴分布如图6-1所示，其结构决定了不同分布方式的影像表现。
图6-1 次级肺小叶的结构
A. 次级肺小叶的血流分布，动脉与支气管伴行，静脉位于小叶间隔内，两者通过毛细血管网相连；B. 次级肺小叶的淋巴分布，一套与支气管、动脉伴行，另一套与小叶间隔内的静脉伴行，两者相互独立，不相连
三、气管支气管疾病
胸部CT对于评估中央气道有较大帮助，表6-2罗列了不同气道疾病的CT表现。
表6-2 气道支气管树疾病在胸部CT上的影像表现
四、胸部高分辨率CT
1.高分辨率CT层厚1～2mm，主要用于间质性肺疾病、支气管扩张等疾病。
2.呼气相CT可用于发现轻微的气体陷闭和气管支气管软化。
3.高分辨率CT上常见的病变类型见表6-3。
表6-3 胸部高分辨率CT上的常见病变类型
注：LAM，淋巴管肌瘤病；PLCH，肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症；LIP，淋巴细胞性间质性肺炎；BHD综合征，Birt-Högg-Dubé综合征
图6-2 胸部CT显示线条状改变
图6-3 胸部CT显示网格状改变
图6-4 胸部CT显示结节状改变
图6-5 胸部CT显示磨玻璃样改变
图6-6 胸部CT显示实变样改变
图6-7 胸部CT显示囊状改变
五、一些特征性的影像
1.晕轮征（halo sign）
主要见于侵袭性肺曲霉病周边的出血征象（图6-8），也可见于其他疾病中伴出血的结节或团块。
图6-8 晕轮征
曲霉菌肺炎患者胸部CT上表现为中央实性结节与周边的磨玻璃影
2.新月征（crescent sign）
一般见于曲霉菌肺炎（图6-9），空洞内的曲菌球与空洞壁形成的空间显现为新月状，随体位而变化。
图6-9 新月征
曲霉菌肺炎患者胸部CT上可见空洞内结节，构成新月状空洞。仰卧位时结节位于背侧（A），俯卧位时结节滚动到胸侧（B），使新月征始终位于结节上侧
3.反晕征（reversed halo sign）
亦称环礁征（atoll sign），中央为磨玻璃，周边一圈呈实变，恰好与晕轮征相反。一度以为是机化性肺炎的特征性表现，但事实上可见于多种疾病，如结核（图6-10）、真菌感染、结节病、淋巴瘤样肉芽肿等。
图6-10 反晕征
肺结核患者胸部CT上表现为多发斑片影，部分斑片中央为磨玻璃，周边为实变，形成反晕征
4.铺路石征（crazy paving）
为磨玻璃背景上重叠增厚的小叶间隔与小叶内间隔，类似碎石路。最常见于肺泡蛋白沉积症（图6-11），亦可见于其他同时累及间质与肺泡腔的弥漫性肺疾病，如类脂性肺炎。
图6-11 铺路石征
肺泡蛋白沉积症患者胸部CT上可见弥漫分布的磨玻璃影，同时伴小叶（内）间隔增宽，形成密集分布的碎石状分布
5.树芽征（tree-in-bud）
细支气管内充填后导致广泛的小叶中心结节聚集，表现为“V”或“Y”形，类似树芽（图6-12）。最常见于结核性肺炎，但亦可见于其他病原菌引起的肺部感染，以及慢性吸入性肺炎。偶尔也可见于其他部位肿瘤的远处肺转移（癌性动脉内膜炎）。
图6-12 树芽征
肺结核患者胸部CT上表现为多发的小叶中心结节及树芽状分布的细支气管充填，不累及胸膜
第3节 放射性核素扫描
一、正电子发射体层成像
1.正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）主要用于区分病变的良恶性，亦可用于判断分期、预后及肿瘤复发。
2.肺部病灶的标准摄取值（SUV）>2.5提示恶性病变可能，但不能以此作为判断良恶性的标准，需要综合临床和影像特征后给出诊断意见。
3.PET对判断结节良恶性的敏感性约为90%，特异性约为80%，总体诊断准确率约为91%。
4.假阴性结果主要见于类癌、原位腺癌（即支气管肺泡细胞癌）和直径<10mm的小结节。
二、通气灌注显像
1.适应证
主要用于辅助诊断临床疑诊的肺栓塞，亦可用于定量计算肺内分流量。
2.灌注
静脉注射锝-99标记的大颗粒白蛋白，栓塞的颗粒与肺动脉血流成正比。在测量肺内分流时，大颗粒白蛋白通过肺内分流血管被脑和肾脏摄取，通过计算肺外摄取率即可得到肺内分流率。
3.通气
将放射性气体或气雾剂吸入气道和肺泡，然后将其呼出，此过程中获取三种影像：屏气相、平衡相和洗脱相。肺内放射性的分布和肺通气成正比。
4.肺栓塞的诊断
当血栓阻塞血管时，灌注检查时肺血管供应的肺叶、肺段或亚段灌注呈现放射性缺损改变，但相应部位通气检查正常，即表现为通气灌注不匹配。显像结果可判读为：正常、低度可能、中度可能和高度可能。“正常”可除外肺栓塞，“高度可能”可确诊肺栓塞。
（孙雪峰 留永健）
参考文献
Verschakelen JA，Wever WD. Computed Tomography of the Lung：A pattern Approach［M］. Berlin，Heidelberg：Springer，2007.