脓毒症（sepsis）的定义为宿主对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，即机体对感染的反应损伤了自身组织和器官进而危及生命称为脓毒症。感染性休克（septic shock）是指脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，脓毒症发展到感染性休克后患者的病死率将显著增加。

脓毒症的主要病为感染如肺炎、腹部感染、肾脓肿、血源性感染等，脓毒症的发病机制如下：

研究表明细菌的内毒素可以诱发脓毒症，脓毒症病理生理过程中出现的失控性炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。

脓毒症中感染因素激活机体单核-吞噬细胞系统及其他炎症反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。脓毒症时，内源性炎性介质相互作用形成网络效应并引起全身各系统、器官的广泛损伤。同时某些细胞因子，如肿瘤坏死因子TNF-α等可能在脓毒症的发生、发展中起到重要作用。新近研究发现，脓毒症是由多种原发病因、不同病原体及其毒力因子、宿主基因组多态性及其反应的不均一性所引起的极其复杂的病理过程。脓毒症复杂性和非线性的临床特点，造成了对其预警、诊断和疗效评估的不确定性。

脓毒症免疫障碍特征主要为丧失迟发性过敏反应、不能清除病原体、医源性感染易感。脓毒症免疫功能紊乱的机制，一方面是作为免疫系统的重要调节细胞T细胞功能失调，炎症介质向抗炎反应漂移，致炎因子减少，抗炎因子增多；另一方面则表现为免疫麻痹，即细胞凋亡与免疫无反应性，T细胞对特异性抗原刺激不发生反应性增殖或分泌细胞因子。

严重损伤后的应激反应可造成肠黏膜屏障破坏，肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生肠道细菌/内毒素移位，触发机体过度炎症反应与器官功能损害。

凝血系统在脓毒症的发病过程中起着重要作用，它与炎症反应相互促进、共同构成脓毒症发生、发展中的关键因素。内毒素和TNF通过诱发巨噬细胞和内皮细胞释放组织因子，可激活外源性凝血途径，被内毒素激活的凝血因子Ⅻ也可进一步激活内源性凝血途径，最终导致弥散性血管内凝血（DIC）。

临床上常见受到同一致病菌感染的不同个体的临床表现和预后截然不同，提示基因多态性等遗传因素也是影响人体对应激打击易感性与耐受性、临床表现多样性及药物治疗反应差异性的重要因素。

1.高龄/极高龄患者。

2.免疫系统缺陷的患者，如使用免疫抑制药及AIDS患者。

3.ICU监护的患者（中心静脉导管、尿管，以及ICU耐药菌、交叉感染等）。

4.外科手术（坏死性筋膜炎、经尿道碎石术等）。

5.胰腺炎。

6.急性肝功能衰竭。

7.应用多种抗生素治疗的患者。

8.中毒性休克综合征。

9.过敏及类过敏反应。

10.昆虫叮咬、输注反应、重金属中毒，应用污染的静脉药物或液体。

11.严重外伤（腹部、颅脑等）。

脓毒症患者根据感染的严重程度及疾病的不同阶段临床表现不同，低氧血症、少尿、心动过速、呼吸急促、毛细血管再充盈不佳是常见的临床表现，脓毒症常合并器官功能障碍。

1.全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）　SIRS 患者核心温度体温> 38℃或< 36°C；心率> 90次/min；呼吸急促，呼吸频率>20次/min或PaCO ₂<30mmHg；白细胞计数（WBC） >12×10 ⁹或<4×10 ⁹/L；伴或不伴精神状态改变。

2.严重脓毒症　肌酐升高；国际标准化比率INR增加（DIC）；GCS评分<12分；血乳酸>4mmol/L；液体治疗对低血压有效。

3.脓毒症休克，表现同严重脓毒症，但脓毒症休克所致的低血压对液体治疗无效。

血常规、抽血送检降钙素原、血气分析、血乳酸、血培养、抗生素敏感实验、凝血功能及尿量等。

急性心肌梗死、脑卒中、失血性休克、过敏性休克、脊髓损伤等。

1.高流量给氧，提高FiO ₂，常规监护心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼吸监测，并尽早行有创血压监测，中心静脉压监测。

2.血气分析监测乳酸、血红蛋白水平，Hgb应维持在70～90g/L的水平，若低于70g/L应考虑输血，纠正严重酸碱电解质平衡紊乱。

3.尽早采血行血液培养（可能已完成）。

4.使用广谱抗生素。

5.快速补液，首次20ml/kg快速输注，由于胶体具有肾毒性，应谨慎使用，对于ARDS的患者，输注白蛋白可以改善患者的氧合指数，若对液体治疗无反应，考虑早期开始目标导向性液体复苏治疗。

6.评估尿量并采取措施增加尿量。

以上6条措施应在脓毒症复苏的早期开始

7.尽早开始目标导向性治疗，在最初的6小时内应完成

（1）血压平均压≥65mmHg。

（2）中心静脉穿刺置管，并使CVP≥8cm H ₂O。

（3）中心静脉血氧饱和度ScvO ₂≥70%或混合静脉氧饱和度≥65%。

（4）尿量 >0.5ml/（kg·h）（留置尿管、监测尿量）。

（5）血清乳酸水平<2mmol/L。

8.若混合静脉氧饱和度未能≥65%，可以考虑以下几点措施。

（1）进一步增加液体负荷（在30分钟内输注1 000ml晶体液或500ml胶体液），如果脓毒症引起外周灌注不足的证据明显，补液的速度可适当加快，但应注意中心静脉压升高但循环无改善的情况。

（2）若患者血细胞比容（HCT） <30%应输注浓缩红细胞。

（3）应用多巴酚丁胺静脉泵注最大剂量可达20μg/（kg·min）。

9.应尽早建立有创动脉测压，以指导血管活性药物应用，使MAP达到65mmHg。

（1）去甲肾上腺素应作为首选的升压药物，剂量可达到0.1～1μg/（kg·min）。

（2）血管加压素0.03U/min静脉泵注可用于对去甲肾上腺素和多巴胺不敏感的患者，也可考虑在这类患者中应用肾上腺素。

（3）避免低剂量1～5μg/（kg·min）的多巴胺来保护患者肾功能。

（4）患者心功能较差，可考虑应用多巴酚丁胺。

1.若患者对血管活性药物和液体治疗反应较差，可考虑应用糖皮质激素，氢化可的松的药量可达到300mg/d，静脉滴注。

2.血液及血液制品的应用。

（1）如果Hb<70g/L，应输注浓缩红细胞，最近有心肌梗死、严重低氧血症、乳酸性代谢性酸中毒、发绀性心脏病的患者Hb>90g/L。

（2）实验室检查凝血异常且需要做有创操作或手术、出血风险较大的患者，应输注新鲜冰冻血浆FFP纠正凝血异常。

（3）以下情况需输注血小板：血小板<5×10 ⁹/L；血小板30～50×10 ⁹/L但出血风险较大；血小板<50×10 ⁹/L且计划行有创操作或手术。

3.气道压应控制在30cmH ₂O以下，采取小潮气量通气策略<6ml/kg。实施肺保护通气策略，为了降低气道压，适度的高碳酸血症是可以接受的。

4.注意围手术期血糖的控制，血糖<8.3mmol/L。

5.为预防深静脉血栓的形成，如无禁忌可应用小剂量的低分子肝素或普通肝素抗凝治疗。若肝素禁忌应用物理方法按摩下肢，如使用气动腿部按摩器。高危患者两种方法可同时应用。

6.应用H ₂受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑）预防应激性溃疡。

7.根据药敏结果应用抗生素，无药敏结果时应考虑应用广谱抗生素。

脓毒症的主要发病原因是感染，应注意纠正免疫力低下的状态，尽早开始控制肺炎、腹腔感染。感染发生后应注意呼吸循环的监测，防止脓毒症进一步进展。脓毒症的并发症实质是脓毒症病理生理各阶段过程中的临床表现，常见的并发症包括：①休克；②急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征；③深静脉血栓形成，严重脓毒症患者应预防深静脉血栓形成（DVT），除非有禁忌证，推荐应用小剂量普通肝素（UFH）每日2～3次或低分子肝素（LMWH）；④应激性溃疡，推荐应用H受体阻滞剂或质子泵抑制剂 PPI预防严重脓毒症患者上消化道出血，预防上消化道出血的益处须和增加胃pH对诱发呼吸机相关性肺炎的潜在影响进行评估；⑤代谢性酸中毒，低灌注引起乳酸酸中毒，pH≥7.15时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改善血流动力学或减少升压药的需要量；⑥弥散性血管内凝血（DIC）直至多器官功能衰竭。

患者，男性，61岁，排便习惯改变2个月，诊断为直肠癌。在腹腔镜下行直肠癌根治术，手术历时4小时，出血约100ml。术后6天出现发热，最高39.5℃，抗感染治疗效果欠佳，于术后8天急诊行乙状结肠造瘘术。血常规示：WBC 25.77×10 ⁹/L，Hb 113g/L，pH 7.32，PCO ₂ 22.9mmHg，PO ₂ 56mmHg，BE-17mmol/L，初步诊断为脓毒症，考虑急诊全身麻醉下行乙状结肠造瘘术。

患者入手术室时，意识淡漠，无创血压测不出，SpO ₂无波形及数值，心率185次/min。立即面罩给氧，提高氧流量，并备去甲肾上腺素、多巴胺，备麻醉药品，常规药物减量诱导气管插管，桡动脉穿刺有创测压，右颈内静脉穿刺置管补液测CVP。插管后患者血氧饱和度改善，约96%，有创血压52/30mmHg，心率142次/min，迅速补晶体液1 000ml及胶体液500ml静脉滴注，给予去甲肾上腺素、多巴胺泵注升压。给予小潮气量6ml/kg行肺保护通气。术中查血气示严重代谢性酸中毒，乳酸>3mmol/L，给予碳酸氢钠200ml静脉滴注纠正酸中毒，复查血气示血钾较低，给予10%氯化钾缓慢静滴补钾。在补液以及血管活性药应用后，患者有创收缩压维持在90～100mmHg。手术历时4小时，术毕前复查血气，患者内环境稳定，血乳酸降至2mmol/L。围手术期补液2 800ml，血液300ml，血浆600ml，尿量1 700ml。

术毕，患者在多巴胺5～8μg/（kg·min）泵注下，血压维持在 110～120mmHg，心率 100～110次/min。带呼吸机送ICU，3天后患者转回普通病房，意识清循环稳定。

本例患者入室意识淡漠，血压、血氧饱和度监测不出，考虑感染性休克。迅速诱导插管，改善患者氧供，动静脉监测，并给予补液、去甲肾上腺素升压处理，纠正休克导致的内环境紊乱，患者循环稳定，外周灌注得到改善，危机解除。

患者入室因脓毒症导致ARDS及休克，呼吸、循环均可能衰竭，首先考虑的是控制患者的呼吸、循环，立即给予高流量纯氧通气，麻醉诱导气管插管有效改善患者氧合，加5～10cm PEEP 可增加氧合避免肺泡塌陷。建立动静脉通路对该患者的成功复苏是关键的，动脉通路可以监测血气以及乳酸，及时纠正内环境紊乱可提高血管活性药物的效果。静脉通路的建立可迅速进行液体复苏以及应用去甲肾上腺素。术中的复苏需要晶体液和胶体液，在补充容量的同时，应用去甲肾上腺素，合并正性肌力药多巴酚丁胺维持血压稳定，及时纠正低钾血症，术中处理是及时有效的，乳酸的下降表明外周灌注和氧供改善，复苏成功。

去甲肾上腺素应是脓毒症休克升压的首选，但严重酸中毒的患者对去甲肾上腺素可能不敏感，可考虑应用多巴酚丁胺和糖皮质激素，及早纠正代谢性酸中毒，但应注意补碱的同时血钾降低。应尽早开始液体复苏，快速补液增加有效循环容量，感染性休克患者往往病情危重，呼吸和循环衰竭需要同时处理加以改善。应在抢救患者的同时，做气管插管的准备，以尽早控制患者呼吸，有创测压和中心静脉穿刺置管术常是必需的，一方面便于监测血气，纠正患者内环境紊乱，一方面可以评估抢救以及治疗措施的效果。对此类患者的补液应注意中心静脉压的监测，以避免发生肺水肿。而肺保护通气策略有助于改善患者氧合，严重脓毒症伴感染性休克的病例可考虑输注白蛋白，可有效改善ARDS患者氧合指数。

1.液体复苏仍是脓毒症治疗的关键。对复苏未达预期标准或乳酸仍大于4mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估。根据对液体复苏的反应性状况，目标导向进行个体化液体治疗。

2.对复苏液体的选择，《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级（从C级升至B级），并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。

3.加强防治并发症　包括ARDS、急性肾损伤、下肢静脉栓塞等，加强呼吸、循环和营养支持。

4.尽管抗生素的起效可能缓慢，但对未应用抗生素的感染性休克患者，应考虑早期应用广谱抗生素。

5.脓毒症患者的有效循环容量不足，常导致急性肾损伤以致少尿，在患者循环容量恢复，且血流动力学稳定的情况下，可考虑使用呋塞米利尿，但应注意尿量监测，避免利尿导致循环容量的丢失。

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