上篇　总论

视神经疾病是中医眼科内障范畴的一组眼病，包括青盲、暴盲、视瞻昏渺、高风雀目内障、绿翳青盲等中医病症中都有不同视神经疾病的临床症状。如相当于视神经萎缩的青盲，早在东周春秋时期就有类似的症状描述。《诗经》记载有“蒙瞍奏公”。据《毛诗故训传》解释：“有眸子而无见曰蒙”，即有瞳子而不能见物称为蒙。青盲两字首见于《神农本草经》。书中有空青、决明子治疗青盲的记载。隋朝《诸病源候论》对青盲有较具体的描述：“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳”。书中还专门提到“小儿青盲”，相当于现代的小儿视神经萎缩。明朝《证治准绳》则对青盲定义更明确，并和广义的内障做了鉴别。书中说：“青盲者，瞳神不大不小，无缺无损……只是自看不见，方为此证，若有何气色，即是内障，非青盲也”。该书还首次提到暴盲，谓“平日素无他疾，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也。”并对暴盲的病因病机、证型分类及预后详细论述。而清朝《目经大成》记载：“青盲不似暴盲奇，暴盲来速青盲迟……”对两病的发病特点明确区别，并提出暴盲“人皆疑鬼神为祸，先巫后医，不知急治可复，缓则定性，药无用矣”。大胆责问：鬼神其何能为，僧道其何能为。这在当时历史条件下是很先进的。暴盲相当于现代急性视神经炎、缺血性视神经病变等病。在《目经大成》出版100余年之后的欧洲中世纪，曾认为眼失明是上帝对犯罪者的惩罚。其他如公元7世纪以前已成书的《秘传眼科龙木论》对肝虚雀目（维生素A缺乏症）和高风雀目（原发性视网膜色素变性）二病症的诊断和鉴别诊断已做了明确描述，并认为高风雀目内障“晚期视力下降，变为青盲”。而欧洲则晚至17世纪才有类似记载。该书还以问答形式对目患青盲、小儿目患青盲从病因病机、症状、用药上进行论述。并提出，目打损被物伤者乃瘀血流聚于上而攻目，可以散其瘀血，宜用郁金散等。这和现代外伤性视神经病变多用活血化瘀方药治疗十分相似。书中还明确指出，针刺“商阳、巨髎、上关、承光、瞳子髎、络却，主青盲无所见”，这对现代指导视神经萎缩的针灸治疗仍有参考价值。视神经疾病即目系为患，目系一词首见于《黄帝内经》，书中认为，足厥阴肝经连目系，手少阴之别属目系。清代医家王清任冲破时代束缚，亲赴刑场解剖观察“剐犯”之脏腑，在《医林改错》一书中阐明了脑在颅内的解剖位置，并指出：“两目系如线，长于脑，所见之物归于脑”，该描述无论从解剖定位，还是视觉生理都很接近现代认识，这在当时的封闭落后条件下是十分难能可贵的。

随着检眼镜等光学仪器及影像诊断设备的不断发展并用于临床，现代中医眼科多采用西医辨病，中医辨证，结合五轮辨证和眼底辨证诊疗视神经疾病，并在基础和临床研究诸方面取得一定成绩。许多医家在注重整体，灵活辨证施治的基础上，抓住不同视神经疾病的某一常见证型，采用专方从临床实践和动物实验两方面验证疗效，并获得其有效的理论依据，取得了一些成果。如已故著名中医眼科专家韦玉英先生主持的“明目逍遥汤治疗血虚肝郁型儿童视神经萎缩的临床研究”及“中医治疗外伤性视神经萎缩临床及实验研究”，分别获得1985年卫生部科技成果甲等奖，及1996年中国中医研究院科技成果二等奖。著名眼科专家夏德昭教授主持、研究和配制的复明系列中药治疗外伤性视神经损伤、视神经炎等，无论从动物实验模型到临床应用，经多项客观检测指标对比，证实复明中药可改善微循环，缓解局部缺氧状态，提高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性，减少视神经脂质过氧化链式反应，保护残留轴索功能，即中药可明显加快视神经损伤后轴浆速度的恢复，并在临床上得到验证。作为国内外重要的致盲眼病，青光眼的视神经保护药物研究备受眼科界关注，研究已证实，民间中草药灯盏花对眼压控制良好的青光眼视野损害有一定改善。在有临床对照的前瞻性研究中发现，部分中药能起到有效的视神经保护作用，如银杏叶提取物主要成分有抗氧化，调节神经递质，抑制血管痉挛及神经节细胞凋亡等多种药理学效应。其他中药如葛根素、川芎嗪等也在实验和临床研究中显示不同程度的视神经保护作用。

在国内中医系统首家成立的北京中医药大学东方医院视神经疾病诊疗中心，对不同病因的视神经疾病规范诊疗程序，按照同病异证、异病同证的中医辨证思路，确定每种视神经疾病的专用药，进行分组系统观察，并和国内外有实力的实验中心开展Leber病分子水平的流行病学调查和家系普查，至今已完成600余个家系的mtDNA基因检测，基本掌握了Leber病患者的临床特征、基因突变类型及病程经过和预后。该项分子遗传学检查近年已先后在中国中医科学院眼科医院、广西中医药大学第一附属医院、金华市中医医院及山东中医药大学附属医院等地开展。北京中医药大学东方医院、河北省眼科医院（原邢台眼科医院）还尝试将不同基因位点突变的Leber病进行辨证分型论治，或从体质学方面全面调查可能促发本病的各种自身或环境因素，并取得初步成绩。说明现代中医眼科医师不仅能借助各种先进光电仪器对视神经疾病进行病因、病位、病名的确认，还能充分利用较前瞻的基础实验研究手段，从分子水平，即宏观结合微观进行西医辨病，中医辨证，为科学合理的诊疗本病奠定良好基础。

针刺治疗视神经疾病简便、价廉、有效，尤其是对已经发生一定程度的视神经萎缩者。自李志明提出针灸治疗眼病的理论和配穴及夏贤闽编著出版了《眼科针灸疗法》后，众多学者从临床和实验研究各方面对针刺治疗包括视神经疾病在内的多种眼病，进行了大量有益的临床探索，传承并发扬了著名老中医在针刺治疗眼病方面的学术经验，优选组合了治疗不同视神经疾病的较佳穴位和针刺手法，如河北省人民医院中医眼科继承庞赞襄老中医“四穴八针”针刺治疗多种眼病取得较好疗效。北京中医药大学东方医院眼科采用“三联九针法”治疗以视神经疾病为主的疑难眼病，不但疗效良好，并对规范传统针灸治疗眼病提供了一定途径。为使针刺疗法得到更多眼科医生的认同和被更广泛的患者所接受，天津中医药大学第一附属医院眼科多年来举办了数期眼科针灸学习班，使针灸治疗眼病，尤其是视神经疾病的基础理论研究和临床操作技巧等得到进一步推广。相信在中医和中西医结合眼科同道共同努力下，针灸疗法这一祖国瑰宝必将在眼科领域得到不断发展。但该领域仍有许多工作要开展，如从循证医学角度对针刺选穴、刺法、疗效诸方面的评价，并通过评价，规范临床研究、筛选临床有效穴位进行反复验证和深层次机制探讨，从实践和基础两方面取得共识，并经得住重复验证，是针刺治疗视神经疾病赖以生存、兴旺、发展的关键所在。

国内神经眼科学亟待发展，视神经疾病是神经眼科学内一组最常见的眼病，中医中药在该领域内有很大的发展潜力。一方面，随着疾病谱的改变和疗效评价体系的标准化，既往治疗部分视神经疾病有效的中药专方或复方，重复验证并无疗效或疗效一般；另一方面，随着中医现代化，许多中医院已经配套了大量现代化检测仪器和实验中心，引进了以研究生为骨干的具备中西医两套理论知识的中医眼科人才，这对于开展该领域各种视神经疾病的不同层次的研究十分有利。

中医中药治疗视神经疾病是否有效，除了遵循随机、对照、盲法、足够样本等基本原则外，具体某种视神经疾病，中药疗效评价的关键是：①建立统一的中医证候的客观评价标准，包括症状、体征、舌象、脉象等软指标的量化分级；②确定并比较治疗前后硬指标的定量变化，并用统计软件处理，如视力、视野、视觉诱发电位及其他物理生化检查数据。