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第三节 瞳孔
瞳孔检查应包括：两侧瞳孔是否等大、形圆，位置是否居中，边缘是否整齐。正常成人瞳孔在自然光线下直径为2～4mm，新生儿及老人稍小。检查瞳孔的各种反射对于眼睛以及全身疾病的诊断具有重要意义。传统的瞳孔检查方法如直尺、半圆板或对照图表可以近似估计暗光线下瞳孔的大小，尽管以上方法方便、快捷，但主观随意性大。新的瞳孔测量技术主要包括红外瞳孔检查仪、红外视频视觉分析瞳孔检查仪等。
一、瞳孔正常反射
1.直接对光反射
在暗光照明环境中用手电直接照射右眼（或左眼）瞳孔，该瞳孔迅速缩小，该反射是由该瞳孔反射传入和传出通路参与。
2.间接对光反射
在暗光照明环境中，用手遮盖右眼（或左眼），使该眼不受手电筒照射，但能被检查者窥视，用手电筒照射右眼（或左眼）时，左眼（或右眼）瞳孔缩小，该反射需要对侧瞳孔反射的传出通路正常。
3.集合反射（近反射、辐辏）
先嘱受试者注视一远目标，然后嘱其立即改为注视眼前15cm近距离物体时，瞳孔立即缩小，然后注视远处物体时，瞳孔立即放大。
二、瞳孔异常反射
1.黑蒙性瞳孔麻痹
表现为患眼的瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在。见于视网膜、视神经功能全部丧生，无视力者。
2.相对性传入性瞳孔障碍（relative afferent papillary defect, RAPD）
又称Marcus-Gunn瞳孔。是视神经功能受损最简便易行的客观检查方法，是发现单眼视神经病变的重要检查手段。若双眼均有视神经病变，则病情更严重的眼可有RAPD阳性反应。检查时患者固视一个远处的目标（避免调节反射），检查者用明亮的聚光手电交替短时（1～3秒内）照射双眼瞳孔。正常情况下，当光照一侧瞳孔时，被照的瞳孔瞬间收缩，随后出现轻度扩张（即瞳孔震颤）；当将光照移至另一侧时，该眼也有相似的灵敏的瞳孔收缩和扩张。而伴有RAPD的瞳孔反应较迟钝，在光照病眼侧瞳孔时，在最初微弱的瞳孔收缩后，随之瞳孔会散大（或称“逃逸”）；但光照健眼时则无此瞳孔征象。另有中和密度滤光镜（neutral density filters，NDF）在检测轻度的RAPD时更有用。还可用来量化RAPD的程度，以及通过量化的数值为视神经病变的病情和预后提供参考依据。
3.Argyll Robertson瞳孔（孤立性反射麻痹）
典型的A-R瞳孔的特点为：瞳孔小、直接及间接对光反射消失、近反射存在、瞳孔不圆、有局限性虹膜萎缩。常为双侧，毒扁豆碱可使瞳孔缩小，但对阿托品反应弱。本病见于神经梅毒。
4.Adie瞳孔（旧称肌强直性瞳孔）
本病多为单侧瞳孔开大，对光反射微弱、缓慢甚至消失，辐辏反射及调节反射均极缓慢。本病20～40岁女性多见。
5.Horner瞳孔（麻痹性瞳孔缩小）
交感神经自丘脑下部至眼球之间的任何部位受损伤均可导致瞳孔缩小，但其对光反射正常。本病引起的综合征称为Horner综合征，其三项主要特征为：瞳孔缩小、上睑下垂睑裂变小、眼球内陷，另外还有患侧颜面潮红无汗、虹膜异色等。