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第二篇　分论

第一章　创伤性病变

第一节　食管破裂

【临床概述】

食管破裂（esophageal rupture）是指食管透壁性的损伤。常见病因包括：①医源性损伤；②自发性食管破裂；③外伤；④食管异物；⑤食管内在疾患，如肿瘤、憩室、贲门失弛缓症和溃疡等。由于食管下段主要由平滑肌组成，肌纤维纵向排列，薄弱，且无浆膜层，周围为疏松结缔组织，缺少支撑，当食管内压增大时可导致食管纵向全层撕裂，引起食管破裂。自发性食管破裂（spontaneous rupture of esophagus）又名Boerhaave综合征，是指非外伤性的食管透壁性破裂，非透壁性损伤称为食管撕裂（esophageal tear），可由各种原因引起的腹压突然升高，挤压胃部使食管腔内压力骤然增加而导致食管肌层及黏膜破裂。发生在食管胃连接处或靠近贲门部的黏膜撕裂伤，也称马魏氏撕裂或马魏氏综合征，各种原因所致的剧烈呕吐均可发生这类损伤，以过度饮酒后发生为多见，有时也可发生在长时间打嗝、咳嗽、癫痫发作、大便过度用力、分娩及腹部钝伤后。外伤性食管破裂，可由锐器直接损伤，也可因腹内压及胃内压骤升导致胃内容物短时大量涌入食管，或大量高压气体瞬间进入食管，使食管内压力骤升，与食管外的胸腔负压造成巨大的压力阶差，导致食管破裂。医源性食管破裂常在内镜操作不当时发生，主要是应用硬质食管镜，在食管狭窄及贲门失弛缓症患者中使用探子、球囊扩张等造成。异物主要是造成食管穿孔（esophageal perforation），常由鱼骨、肉骨、枣核等尖锐异物所致。食管本身病变如癌肿、肿瘤放疗后、溃疡等也可造成食管穿孔，导致食管气管瘘或大血管的破溃。

器材损伤所致的食管破裂或穿孔，患者在接受检查或器材治疗后即可出现胸骨后或背部疼痛，严重者可出现发绀和休克；吞咽异物后出现的食管穿孔，有误咽异物病史，可发生在误咽后几周才出现症状，可有胸背疼痛、发热、白细胞升高等；外伤性穿孔常有明确的外伤史，但多部位外伤的患者因伴有其他脏器损伤常易忽略食管损伤；自发性食管穿孔破裂损伤少见，常发生在剧烈呕吐和咳嗽后，主要表现为胸骨后下方及上腹部剧痛，伴呕血。

急性食管破裂表现为典型的呕吐、胸痛和皮下气肿三联症，如食管破裂穿孔后不及时处理，消化液、胃内容物、微生物可通过裂口外溢进人纵隔或腹腔，造成感染，感染穿破纵隔胸膜进入胸腔，导致一侧或双侧液气胸，可发生胸腔急性化脓性感染、脓毒血症、感染性休克等严重并发症；食管气管瘘常常引起严重的肺部感染，食管破溃到主动脉，常引起大出血，导致死亡。

自发性食管撕裂经保守治疗后，可造成食管壁内血肿，多数患者可在48～72小时内自行停止出血，对大量出血不止的患者可行介入治疗或外科修补手术。

食管破裂病死率较高，迅速准确的诊断，是成功救治的关键，明确诊断后尽早行食管裂口修补术，不宜行食管破裂修补术者，可行破裂段食管切除、食管胃吻合术。

【影像学表现】

多数食管破裂、撕裂和穿孔可通过内镜确诊，内镜可以清楚显示穿孔的部位、大小，显示异物的位置，但有扩大食管损伤的风险。

X线片是急诊首选的影像学检查方法，简便快捷，但不能确诊。食管破裂X线征象可概括为：①纵隔气肿及皮下气肿；②纵隔增宽及纵隔内液气平面；③胸腔积液；④液气胸；⑤肺不张和肺炎，上述征象缺乏特异性，无法明确诊断。对于怀疑颈段食管破裂或穿孔患者，颈椎正侧位检查有一定意义，颈段食管穿孔后约1小时可在后前位和侧位平片上显示颈部皮下气肿，气体可沿筋膜从颈部进入纵隔导致纵隔气肿，颈部侧位片可显示椎体前间隙增宽和气管前移；约90%的胸段食管破裂在胸部平片上有异常表现，主要是纵隔影增宽和纵隔气肿，纵隔积气表现为沿左侧主动脉弓和降主动脉及右侧沿右心缘和升主动脉缘分布的条状透亮气体影，气体可沿筋膜向上进入锁骨上区域，在颈部形成皮下气肿，70%～90%的胸段食管穿孔可伴有胸腔积液或液气胸。

X线食管造影检查是临床确诊的主要检查方法，对于怀疑食管破裂患者X线造影应选用可吸收的碘液（如泛影葡胺），不提倡使用钡剂，碘液吸收迅速，不会加重纵隔或胸腔炎症，对于重症患者，不会产生误吸窒息风险，但碘密度低，排空迅速，黏膜涂布差，显影质量不如钡剂。食管破裂造影的直接征象就是对比剂的外溢，通过显示对比剂外溢，能明确食管裂口的部位及对比剂的流向，但对较小瘘口有时不易显示。

CT检查能弥补食管造影的不足，CT能显示破裂区食管周围脂肪间隙浑浊、微小气泡和积液，薄层CT重建可能显示食管壁的微小破口、显示瘘管、显示食管损伤的程度，有无壁内或壁外血肿形成，新近的血肿CT表现为平扫密度较高，无强化的包块，如增强扫描显示对比剂外渗，提示活动性出血的存在，同时可清晰显示纵隔、胸腔及肺部感染的程度，指导临床合理选择手术或综合治疗方案（图2-1-1-1～图2-1-1-5）。