第四章　慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进症的病理类型

继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是CKD患者的常见并发症之一，表现为钙、磷、维生素D代谢异常，PTH过度合成分泌及甲状旁腺组织增生等，严重者形成甲状旁腺腺瘤。

甲状旁腺为人体内分泌腺中较小的腺体之一。甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶的后面和甲状腺囊之间（图4-1），由咽囊内胚层发生，上对腺体和下对腺体分别由第4咽囊和第3咽囊发育而来。甲状旁腺数目个体差异较大，大部分正常人有4枚，分上、下和左、右2对，少数可有2枚或3枚，部分有5枚甚至更多（图4-2）。女性甲状旁腺组织总重量平均为142±5.2mg，男性平均为120±3.5mg。正常甲状旁腺腺体表面有薄层结缔组织被膜，实质细胞排列成条索状或巢团状，分为主细胞和嗜酸性细胞（图4-3）。主细胞可分泌甲状旁腺激素，其大小、形状比较均一，排列较为紧密。

生理状态下，甲状旁腺细胞很少分裂，处于静止状态，可通过调节单个细胞的分泌来满足机体对PTH的需要。CKD患者持续的钙磷代谢紊乱可导致甲状旁腺组织增生。根据病理学形态特征可将其分为弥漫性增生、结节性增生/弥漫性增生、结节性增生3种病理类型。另外，也有学者将甲状旁腺增生分为4种类型：弥漫性增生、弥漫性增生伴早期结节、结节样增生、单结节甲状旁腺。

甲状旁腺细胞普遍体积变大呈弥散增生，间质内仅见少量脂肪细胞，未见明显的纤维间隔或包膜形成。

所有甲状旁腺腺体内均可见单或多中心的膨胀生长、边界清楚的增生结节，脂肪细胞消失，结节内细胞成分一致，结节周围可见纤维间隔或包膜形成。

介于弥漫性增生与结节性增生之间，有纤维间隔形成趋势，但尚未形成明显及完整的纤维间隔。

另外，电镜下SHPT患者的甲状旁腺细胞线粒体及核蛋白体明显增多，提示增生肥大的甲状旁腺细胞呈高活性状态，同时粗面内质网、滑面内质网以及高尔基体未相应增多，提示其单细胞合成蛋白等物质的能力没有相应增强。

在长期的低钙、高磷、低活性维生素D等刺激下，甲状旁腺细胞最初表现为弥漫性增生。随着疾病进展，部分弥漫性增生的甲状旁腺细胞脱离细胞周期调控，增殖旺盛，形成小结节，成为单克隆起源，进而形成单克隆结节性增生。当结节粗大并形成囊状时，腺体体积显著增大，表现为结节性增生。多个结节最终可能增生融合为单个大腺瘤（图4-4）。结节增生的甲状旁腺细胞维生素D受体表达明显减少，钙敏感受体密度显著降低，较弥漫性增生的细胞具有更高的增殖能力，伴分泌功能的极度活跃，因而PTH水平也显著增高。

SHPT患者在甲状旁腺增生的过程中可表现为：①主细胞及嗜酸性细胞混合性增生，其细胞组成与PTH水平高低无关。②以多中心结节性增生为特征，并有不均衡性，表现为增生结节大小不一或同一患者不同腺体增生类型不同，可累及全部甲状旁腺，随着疾病进展，显示出从弥漫性增生—弥漫性/结节性增生—结节性增生过渡趋势。③增生的甲状旁腺组织内可出现陈旧性出血和钙化等继发性改变，以累及多个腺体为特征，陈旧性出血与钙化两者之间并无关联性，陈旧性出血可能与甲状旁腺持续增生、血管代偿增加、间质血管长期扩张充血后易于破裂有关，也可能与尿毒症患者出凝血功能障碍有关。出血可以在透析过程中反复发生和吸收，与透析龄无明显关系，甲状旁腺内反复出血、吸收及纤维化是否参与促成甲状旁腺的结节性增生值得进一步研究。有报道钙化的发生是一个累积过程，其程度与透析龄相关。

SHPT患者单个增大腺体的质量可在0.15g以上，有的腺体甚至超过10g。腺体重于0.5g的患者大部分是结节性增生。SHPT患者甲状旁腺切除术后病理证实超过90%的腺体表现为结节性增生。与弥漫性增生相比，结节性增生的甲状旁腺维生素D受体和钙敏感受体的表达下调更显著，更容易对骨化三醇药物治疗产生抵抗。另外，有研究表明西那卡塞在SHPT早期更有效，在伴有结节增生的晚期SHPT中可能无效。在有一个或多个腺体体积超过0.5cm ³或直径大于1cm的患者容易产生药物治疗抵抗。因此，分析SHPT患者甲状旁腺的增生状态及病理类型，有助于提高治疗的有效性和安全性。