第二章　慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进症的流行病学

矿物质和骨异常（mineral and bone disorder，MBD）是慢性肾脏病常见并发症之一。随着肾功能水平的下降，CKD患者逐渐出现血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）、维生素D等代谢异常，这些异常指标的出现时间、程度和变化幅度个体差异较大。继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾脏病矿物质与骨异常（chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKDMBD）常见的严重并发症之一。CKD患者出现甲状旁腺激素分泌增加，可进一步加重钙磷代谢紊乱，促进骨转运、骨纤维化和矿化，可形成纤维性骨炎，还会加重血管及软组织钙化，增加CKD患者的心血管病死率和全因死亡率。

在CKD的早期，当患者血钙、血磷还处于正常范围内时，就可能出现血PTH水平升高。CKD人群的横断面数据显示，血钙、血磷在估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR） >40ml/（min • 1.73m ²）时无明显异常，并且在 eGFR>20ml/（min • 1.73m ²）前相对稳定，然而已有12%的患者在eGFR>80ml/（min • 1.73m ²）时全段甲状旁腺激素（iPTH）水平接近正常上限，eGFR<60ml/（min • 1.73m ²）时近60%的患者合并PTH水平升高。我国的资料数据也显示，从CKD3期开始，约50%的患者出现了PTH的异常。最新透析预后与实践研究（dialysis outcomes and practice patterns study，DOPPS）中，2017年 12月美国全国透析数据显示PTH>300pg/ml的患者占63%，而>600pg/ml占24%。2012年我国一项多中心横断面研究纳入了9个省2 074例维持性血液透析患者，iPTH水平达标率（150~300pg/ml）仅为26.5%。至2016年底，上海维持性透析患者中PTH>600pg/ml约占16%，可见我国SHPT控制率并不理想。

SPHT还与CKD患者预后密切相关。一项基于美国肾脏病数据系统（United States Renal Data System，USRDS）的回顾性研究，纳入了14 829例血液透析患者，并随访3年的结果显示，iPTH水平与心血管事件和病死率相关，当iPTH水平>480pg/ml时，心血管事件和全因死亡风险明显增加。对2 097例原发性甲状旁腺功能亢进症患者随访7 338人年的结果也显示，iPTH水平是未经治疗的患者全因死亡的唯一危险因子。一项对663例普通老年人群随访期长达7.8年的研究显示，iPTH浓度增高和全因死亡风险增加相关，主要原因是致命的心血管事件。针对非CKD患者的流行病学和基础研究也证实，iPTH升高除了会影响个体的内皮功能，还可增加左心室质量、血压以及心血管病死率。不论有无基础心脏疾病，多项研究均发现iPTH升高与发生心力衰竭、心血管死亡或全因死亡增加相关。因此，需要充分重视PTH升高对CKD患者产生的不良后果。

但是对于CKD患者而言，并不是PTH越低越好。CKD患者PTH增加是机体的适应性反应，如果治疗导致甲状旁腺过度抑制，则可能出现骨转运功能下降或无动力性骨病，不仅不能提高生存率，还可能增加死亡风险。一项纳入106 760例血液透析患者的8年随访研究发现，过低或过高的iPTH水平（iPTH<100pg/ml和iPTH≥800pg/ml）都与高钙血症相关。2012年发表的基于肾脏早期评估计划（kidney early evaluation program，KEEP）队列的研究，对10 823例CKD 患者［eGFR<60 ml/（min • 1.73m ²）］随访 25 794人年，根据iPTH 水平将患者分为5组，高iPTH和低iPTH组患者和新发终末期肾病患者的病死率均较高，可见需要维持CKD患者iPTH水平在合适的目标内。

总之，CKD患者中SHPT发生率高，与CKD患者钙磷代谢紊乱和预后密切相关。由于早期对CKD-MBD的认识率和治疗率较低，加之新型药物（包括非含钙磷结合剂、选择性活性维生素D制剂和拟钙剂等）进入我国较晚，目前我国SHPT的防控工作形势仍然较为严峻，需要多学科共同努力进行综合管理。