第四章　肝硬化中肝细胞结节的钆塞酸二钠增强MRI表现

肝细胞结节定义多种多样，目前仍沿用国际胃肠病学会国际工作组于1995年制定的肝细胞结节的分类标准及术语（表4-1-1），这一指南将肝细胞结节分为两类：再生性病变、非典型增生或肿瘤性病变。主要依据为：①结节内细胞是再生性，抑或非典型（异型）增生性；②肝脏纤维组织的解剖结构：再生性结节主要特点为细胞无异型、数目多、分布广泛、结节间结构上具有相似性、肝窦增宽、静脉消失；非典型（异型）增生结节具有肝细胞基因改变导致的异常生长的组织学特征或肝细胞有基因改变的直接依据。由于基因改变的依据尚难普遍获得，细胞异常可通过核/浆比例增大、核染色加深、核外形不规则、腺管形成、胞质嗜酸性、抵抗铁质沉积而又非明显的肝细胞癌等特征加以判断。非典型（异型）增生内的细胞通常呈克隆性生长，结节的数目较少（< 10个）。

在肝硬化背景下，肝细胞癌的发生有两种途径，包括多阶段途径和直接发生途径。目前直接发生途径的发病机制尚不明确。世界胃肠病学会将再生结节到肝细胞癌的多阶段途径定义为：再生结节、低级别非典型（异型）增生结节、高级别非典型（异型）增生结节、肝细胞癌。

再生结节（regenerative nodules，RN）发生在肝细胞坏死、血供改变或其他刺激因素基础上，依据结节大小分为小结节（< 3mm）及大结节（≥3mm），巨大结节（> 5cm）少见。再生结节为良性的肝硬化结节，它由再生的肝细胞构成，周围有纤维隔围绕，其结构和血供与正常的肝细胞非常相似，可以有单腺泡再生结节（只有1条门静脉通路）和多腺泡再生结节（有多条门静脉通路）。

非典型增生结节（dysplastic nodule，DN）为癌前病变，其内有异型增生的表现但没有组织学证据能证明其为恶性肿瘤。根据细胞异型程度，将肝细胞有轻度异型者称为低级别的DN，将肝细胞达中度异型，但不足以诊断为恶性肿瘤者称为高级别的DN。高级别DN细胞密度高，细胞板轻度增厚，局部细胞增殖能力提高，可形成结节内结节。当DN继续进展，其中出现一定量的肝癌细胞，但整个病灶直径< 2cm时称为小肝细胞癌，如果肝细胞癌细胞继续增多，超过DN的数目且病灶直径> 2cm时称为肝细胞癌。Tsukuma等报道肝硬化患者3年的累计成瘤率为12.5%。然而，DN与其他肝硬化相关结节鉴别存在一定困难，美国肝病研究学会最新制定的指南指出，DN不能和肿瘤一样治疗，确诊或怀疑DN者不应过于监测或追踪。DN为癌前病变，其内有异型增生的表现但没有组织学证据能证明其为恶性肿瘤。