孙某，男，62岁。2005年8月22日初诊。

12年前诊为“2型糖尿病”。3年前无明显诱因出现乏力、腰酸、浮肿，于哈尔滨医科大学附属第二医院就治，查尿蛋白（+），诊断为“糖尿病肾病”，予黄葵胶囊等治疗，未好转。半月前新疆医科大学第二附属医院查尿蛋白（+++），肾功能示肌酐（Cr）116.4μmol/L，诊为糖尿病肾病、慢性肾功能不全（氮质血症期），为求中医治疗来诊。症见：乏力、腰酸痛，舌质淡红，苔白，脉沉细。查肾功能示Cr 115.8μmol/L，血尿素氮（BUN）6.53mmol/L。血脂示胆固醇（CHO）6.43mmol/L，甘油三酯（TG）2.45mmol/L。血糖：空腹8.0mmol/L，餐后17.1mmol/L。内生肌酐清除率77.4ml/min。尿液分析：尿蛋白（+++），红细胞（RBC）8～10个/HP。B超：双肾实质稍改变。胸透：高血压性心脏病。眼底：糖尿病性视网膜病变Ⅳ期。

滋补肾阴，利湿活血。方以六味地黄丸加减。

熟地10g　山萸肉10g　山药10g　茯苓10g

丹皮10g　泽泻10g　黄芪10g　车前子30g

牛膝10g　益母草30g　丹参12g　地龙10g

路路通10g

7剂，水煎服，每天1剂。

一服后，乏力、腰酸减轻。尿液分析：尿蛋白（++），尿隐血（+），RBC 3～5个/HP。于上方减黄芪，加滋补肾阴之品菟丝子10g、女贞子10g。

续以上方服半月余，尿蛋白（+）～（++），血糖控制在正常范围，肾功能稳定。

糖尿病肾病主要以脾肾两虚多见，常夹瘀血证。本例糖尿病肾病大量蛋白尿，肾功能下降，以乏力、腰酸为主，证属脾肾两虚，兼见水湿、血瘀。治以六味地黄丸补肾滋阴为主，兼以利湿、活血。糖尿病肾病不论哪一期均有血瘀之象，活血化瘀之药为必用之品，只是轻重而已。许公平喜用地龙、路路通，认为地龙上行脑海、下行血海，能较好地改善血脉瘀阻情况；路路通行瘀而有利水之作用，适合肾病水肿患者。

曹某，女，70岁，因“多食、消瘦10年，伴双下肢水肿2年”于1999年3月5日来诊。

现空腹血糖10.1mmol/L，神疲乏力，多食易饥，口干不欲饮，腰酸膝软，小便次多，大便时秘时溏，舌质淡暗、苔腻，脉细滑。24小时尿蛋白定量为0.8g/24h。

糖尿病肾病（脾肾两虚，水湿内停）。

健脾温肾，利水渗湿。

方药以五苓散加减：

鹿含草6g　黄芪12g　白术10g　茯苓10g

猪苓10g　蝉蜕6g　冬瓜皮15g　桑白皮10g

泽泻12g　泽兰10g　丹参10g　葶苈子6g

经服汤药10余剂后，双下肢水肿渐消；服药32剂，24小时尿蛋白定量为25mg/24h。之后以我院制剂健脾补肾之“渴肾康胶囊”口服善后，至今安好。

刘某，男，56岁。

患者既往有糖尿病、高血压、慢性支气管炎病史多年，双下肢浮肿半个月，困乏，腰部酸重，小便量多，大便溏泄，舌淡苔白腻，脉沉迟无力。查尿十项示尿糖（+），尿蛋白（+），尿隐血（++）。

脾肾两虚。

利水消肿，理气健脾。

方药如下：

茯苓10g　桑白皮12g　陈皮10g　槟榔10g

生姜皮10g　白术10g　土茯苓12g　猪苓10g

苍术10g　蝉蜕6g　冬瓜皮30g　车前子10g

生苡仁30g　玉片10g　赤小豆30g

浓煎400ml，每天1剂，早晚饭后温服200ml。

困乏、腰部酸重等症状较前有所改善，但自觉气喘，活动后加重，小便量多，大便通调，舌淡苔略腻，脉沉缓。脾弱精微不化，脾虚湿盛，痰湿蕴肺，肺失宣降，故见肿盛而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水平喘。

困乏、腰部酸重、气喘等症状较前有所改善，二便通调，舌淡苔薄白，脉沉缓。守方继进7剂而愈。

张某，男，73岁。

既往有糖尿病、高血压病史，此次感口干、口苦，双下肢浮肿，大便质干、3天1次，舌质黯红伴瘀斑、苔薄白，脉弦数。

脾肾两虚，水湿内停。

健脾温肾，利水化湿。

方药如下：

白术10g　生姜10g　茯苓10g　猪苓10g

车前子10g　葶苈子10g　薏苡仁10g　冬瓜皮30g

赤小豆30g　大黄6g　番泻叶6g　路路通10g

地龙6g

浓煎400ml，每天1剂，早晚饭后温服200ml。

7剂后，患者浮肿消失，诸症减轻。

中医认为糖尿病肾病属于消渴继发之水肿、尿浊、虚劳、关格、癃闭、溺毒等病证范畴。《圣济总录》曰：“消渴病久，肾气受损，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”糖尿病肾病是本虚标实之证，其病机主要是糖尿病日久导致脾气虚弱、肾阴阳亏虚，故治疗以补肾健脾为主。案二至案四，方中猪苓、白术、茯苓、泽泻、鹿含草等是取《伤寒论》中五苓散之意，合鹿含草，以代桂枝，以健脾温阳、利水渗湿；因患者到了糖尿病肾病阶段常有气虚的表现，故用黄芪益气，而黄芪还取自《金匮要略》防己黄芪汤之意，以之合白术、冬瓜皮、桑白皮等健脾利水消肿。葶苈子、桑白皮等泄肺行水。大黄、番泻叶泻下导滞。久病多瘀，故加入丹参、泽兰、地龙等，化瘀通脉。诸药合用，共奏健脾益肾、化瘀消肿之功。许公平认为蝉蜕对肾病有较好的改善免疫反应作用，鹿含草补肾而不燥。

李某，男，59岁，因口渴乏力8年，伴双下肢水肿3个月来诊。

肌酐187μmol/L，尿素氮16.3mmol/L，血红蛋白95g/L，红细胞计数3.0×10 ¹²/L。可见：精神差，面色苍白，神疲、乏力倦怠，不欲饮食，略感恶心，双下肢中度水肿，大便不通，舌淡暗、苔厚，脉沉细。

2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅴ期，慢性肾功能不全合并贫血，高血压三级（极高危组）。

中医辨证为肾阳虚衰，湿浊内停，脉络瘀阻；治疗以温肾助阳，泻浊通络，予金匮肾气丸、温胆汤、五苓散加减。

山药10g　山茱萸10g　黄芪12g　当归12g

陈皮6g　半夏6g　猪苓10g　茯苓10g

白术12g　泽泻10g　制附片6g　鹿含草10g

以红花10g、败酱草30g、生大黄10g、煅瓦楞30g、鹿含草15g、槟榔15g等，浓煎100ml，保留灌肠，每天1次。

通过近3个月调治后，水肿消失，其他各项症状缓解，尿素氮12.3mmol/L，肌酐下降到156μmol/L、后稳定到125μmol/L左右。贫血逐渐该善，血红蛋白115g/L，红细胞计数3.6×10 ¹²/L。

该病已经到了糖尿病肾病Ⅴ期，失治、误治将很快就发展到尿毒症。许公平认为“糖尿病肾病到了晚期，多五脏俱虚，治疗当以脾肾为主，保护好先天脾和后天肾，则自有生机”，故治疗以健脾温肾培补先后天、泄浊通络为法，采用金匮肾气丸、温胆汤、五苓散加减进行治疗。方中制附片、鹿含草、山茱萸温肾助阳，黄芪、白术、山药、茯苓、当归健脾益气、养血活血，陈皮、半夏、猪苓、茯苓、泽泻泄浊利水。诸药合用，共奏温肾助阳、泻浊通络之功。并配合灌肠以化瘀泄浊解毒，保持大便每天2～3次，促进浊毒的排出。通过约3个月的调治，病情得到控制，延缓了病情发展。