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第二节 精神药品的临床合理应用
一、概 述
（一）精神药品临床用药选择
精神药品按药理作用不同可分为镇静催眠药和中枢兴奋药。中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经，提高其功能活动的一类药，该药在中枢神经处于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用。中枢兴奋药在神经科使用适应证很有限，其中，哌甲酯应用较多，主要在儿童注意缺陷多动障碍治疗中使用。镇静催眠药在精神疾病治疗过程中使用最多，它是一类对中枢神经具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定情绪。精神科常见疾病，例如精神分裂症、心境障碍和神经症等患者大多伴有睡眠障碍，临床表现有睡眠困难、易醒、噩梦、早醒等，所以在治疗这些疾病的同时会合并使用镇静催眠药。因此，我们主要介绍镇静催眠类药物的临床应用原则。
首先，根据临床需要来选择镇静催眠药，涉及的基本原则包括：
1.从疗效方面考虑
需要选择对症状疗效确切的药物。精神药品大多为控制症状的药品，为了尽快缓解患者症状，按照相关的治疗原则选择疗效满意的药物。
2.从不良反应考虑
任何药物都有不良反应，选择药物时要权衡利弊，争取疗效最大化，不良反应最小化。精神药品由于有不同程度的依赖性，选择时应充分考虑。
3.从药物经济学考虑
尽可能根据实际情况选择患者能够从经济上承受的药物，最贵的并非是最合适的。
其次，有效的催眠药应具有吸收快、作用时间短、在体内清除快、无蓄积等特点。目前，大量的药理实验和临床应用证明，苯二氮 
类较巴比妥类药安全，依赖性小，长期应用戒断症状轻，过量时也易被唤醒。对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑；对早醒者应选用吸收慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮；上述两种症状并存者可选用氟西泮。对睡眠中断者可选用扎来普隆。对处于焦虑状态睡眠障碍者，可选择抗焦虑药阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。对与躯体疾病有关的睡眠障碍，如关节疼痛、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等，应针对躯体疾病进行治疗；以疼痛为主的睡眠障碍，可加用镇痛药。
类较巴比妥类药安全，依赖性小，长期应用戒断症状轻，过量时也易被唤醒。对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑；对早醒者应选用吸收慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮；上述两种症状并存者可选用氟西泮。对睡眠中断者可选用扎来普隆。对处于焦虑状态睡眠障碍者，可选择抗焦虑药阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。对与躯体疾病有关的睡眠障碍，如关节疼痛、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等，应针对躯体疾病进行治疗；以疼痛为主的睡眠障碍，可加用镇痛药。
同时，根据疾病特点来选择不同治疗药物，可分别选择短效、中效和长效镇静催眠药，在治疗过程中及时调整种类和剂量，为避免出现药物依赖和耐受，不宜长期大剂量使用同一种药物。
（二）精神药品临床应用的一般原则
1.明确诊断，对症用药
医生应详细询问疾病症状，根据不同症状和相应指标的检测做出合理的诊断，再根据诊断对症治疗，切忌盲目使用和滥用药物。
2.确定用药方案
根据疾病和药物特性，选择合适药物，单一用药为用药开始阶段的第一原则，首先根据既往情况使用原有效剂量，可适当增加剂量继续观察，如已达到极量仍无效，可考虑换另一种化学结构药物，经治疗后结果仍不满意者，可考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同，药理作用不尽相同的药物联用比较合适，还需要注意合并用药指征。
3.选择用药剂量和时间
镇静催眠类药物一般是从小剂量开始逐渐增加到有效剂量，药物递增过程视药物特性及患者特质来定。当患者经治疗达到预期目的后，可有计划地减量，避免出现药物依赖和耐药性。根据病情逐渐减量至停药或定期间断性停药，以防出现症状反跳或出现“停药综合征”。
4.定期评价疗效来调整治疗方案
治疗中应注意定期评定疗效，观察机体不良反应，随时调整给药治疗方案，避免药物对机体造成不可弥补的伤害，最终争取得到疗效最好、不良反应最轻的给药方案，给患者带来真正的利益。
例如，患者述失眠，医生应详细询问失眠原因，根据不同症状对症治疗，合理使用镇静催眠药，如果是躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病；如果是有精神因素者应以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮 
类药物，如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药，一般以单一用药治疗为主，应使用2～3天，无效后再考虑加量或换药。老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，需从小剂量开始，最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失；如果使用巴比妥类药物来改善失眠，应根据药物作用时间长短选用适宜的药物：①对入睡困难者，可选用快速作用的药物，如司可巴比妥；②对能入眠但持续时间短暂者，可选用中效的药物，如异戊巴比妥、戊巴比妥等；③对睡眠不深、多梦、易醒者，可选用长效的药物，如巴比妥等。用药期间避免饮酒，尽可能不使用其他中枢抑制剂，以免引起毒性反应。
类药物，如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药，一般以单一用药治疗为主，应使用2～3天，无效后再考虑加量或换药。老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，需从小剂量开始，最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失；如果使用巴比妥类药物来改善失眠，应根据药物作用时间长短选用适宜的药物：①对入睡困难者，可选用快速作用的药物，如司可巴比妥；②对能入眠但持续时间短暂者，可选用中效的药物，如异戊巴比妥、戊巴比妥等；③对睡眠不深、多梦、易醒者，可选用长效的药物，如巴比妥等。用药期间避免饮酒，尽可能不使用其他中枢抑制剂，以免引起毒性反应。
（三）精神药品临床应用的注意事项
精神药品大多数是在肝内经微粒体酶代谢进行生物转化，形成水溶性更高的代谢产物，故药物半衰期取决于代谢的速度。
1.肝功能障碍患者及老年人的代谢速度下降，药物半衰期延长，如给予同等剂量的精神药品，可能发生中枢神经系统积蓄或中毒。因此，对肝功能障碍患者和老年人应减少剂量。
2.长期服用精神药品，可增加微粒体酶代谢活性，加速药物代谢速度，容易产生耐药性。
3.在用药期内，还应注意避免使用其他对中枢神经系统产生抑制的药物，以避免增强相应的药理作用。
4.镇静催眠类药物最常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应；但对严重慢性阻塞性肺病患者，一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡。对低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常剂量也会引起心血管功能抑制，导致循环衰竭，静脉给药时更加明显。
5.急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。机动车辆的驾驶人员及机器操作者应特别注意用量。对相应药品过敏、青光眼、重症肌无力者，以及新生儿和孕妇禁用。
6.儿童因其中枢神经系统对其异常敏感，易导致中枢抑制，需慎用。
7.老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心脏停搏。
8.药物大多数可通过胎盘，妊娠早期使用对胎儿有致畸危险，故除抗癫痫外，妊娠早期应避免使用。哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等，应避免使用。