必须选择对母亲安全舒适、对新生儿影响小并能给产科医生提供良好手术条件的麻醉方法。常用的麻醉方法有硬膜外麻醉、腰麻、腰麻-硬膜外联合麻醉以及全身麻醉。硬膜外麻醉、腰麻、腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产中，不常使用麻醉性镇痛药，因此下文重点讨论全身麻醉时麻醉性镇痛药的合理应用。

孕妇合并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其他一些严重的并发症。全身麻醉的优点有：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制。全身麻醉的缺点：有气管插管失败和反流误吸风险，新生儿抑制，子宫收缩的抑制等。为了避免这些缺点，应该注重麻醉管理，其措施包括：①诱导前1小时口服抗酸药，如H ₂受体拮抗剂西咪替丁。②产妇应30°左侧倾斜。③诱导前充分供氧（流量大于6L/min）。④手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，尽量减少胎儿暴露于麻醉药下的时间。⑤诱导采用硫喷妥钠4～5mg/kg + 1. 5mg/kg琥珀酰胆碱，或者氯胺酮+琥珀酰胆碱。诱导时应由助手按压环状软骨。⑥麻醉维持采用50%的氧化亚氮复合0. 5%氟烷或0. 75%异氟醚或1%安氟醚。⑦避免过度通气。⑧胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。⑨产妇清醒后拔管。

复杂病例如加重心功能衰竭、HELLP综合征（重度妊高征的基础上出现溶血、肝酶升高和低血小板计数）患者，瑞芬太尼可用于全麻，可使气管插管期间血流动力学稳定。Orme等观察了4例主动脉狭窄的产科麻醉，麻醉过程如下：麻醉诱导采用依托咪酯、琥珀酰胆碱、瑞芬太尼，其中瑞芬太尼2～4μg/kg，缓慢静脉推注，维持采用异氟醚、氧化亚氮吸入复合瑞芬太尼0. 05～0. 15μg/（kg•min），术毕患者苏醒迅速，顺利拔管，瑞芬太尼可有效抑制气管插管和拔管时的血流动力学应激反应，且无新生儿呼吸抑制。Brown等将瑞芬太尼用于合并心脏瓣膜病孕妇的剖宫产麻醉，过程如下：诱导时瑞芬太尼0. 5μg/（kg•min）输注5分钟，依托咪酯、琥珀酰胆碱麻醉诱导，维持采用瑞芬太尼0. 25μg/（kg•min），复合七氟醚、氧化亚氮、氧气吸入，术中母体血流动力学同样平稳，婴儿1分钟和5分钟时Apgar评分分别为6分和9分，1分钟时也只需短暂面罩给氧，无需使用纳洛酮。

理想的分娩镇痛应具备以下条件：①保证母婴安全，不良影响较小；②方便给药，起效迅速，作用确切，能提供整个产程镇痛的需要；③避免对运动神经产生阻滞，避免对子宫收缩和产妇运动造成影响；④能保持产妇清醒，并参与分娩过程；⑤必要时可满足手术的需要。

常用的分娩镇痛方法主要包括非药物分娩镇痛和药物分娩镇痛两大类。目前公认以腰段硬膜外镇痛最为有效且不良反应较少，可保持产妇一定的活动能力，能主动参与分娩过程。一旦自然分娩失败，仍可继续用于剖宫产的麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处。

当产妇精神过度紧张，影响到宫口扩张速度或血压较高，则需要给予适当的镇静药或镇痛药，以缓解产妇情绪紧张，降低血压，减轻分娩疼痛。全身麻醉过程中，药物可透过血脑屏障和子宫胎盘屏障进入中枢和胎儿血液循环，抑制新生儿呼吸、循环中枢，为了尽量避免这类不良反应的发生，对用药时机和用量要严格掌握。尤其强调个体化给药，以减少不良反应的发生。

约50%产妇可获镇痛效果。哌替啶适用于第一产程，用量为50～100mg，肌内注射，10～20分钟后出现镇痛作用，1～1. 5小时达高峰，2小时后消退。静脉注射时用量为25～50mg/次。产妇可能出现头晕、恶心、呕吐、烦躁不安等副反应。母体应用哌替啶的剂量和给药至胎儿娩出的时间间隔在1小时以内或4小时以上都较为安全，而给药至胎儿娩出的时间间隔为2～3小时的新生儿呼吸抑制的发生率明显增加。为了避免新生儿呼吸抑制或窒息的发生，连续用药不宜超过两次，最后一次用药应在估计分娩前4小时。通过新生儿神经行为评分法进行评定发现，产妇即使肌内注射小剂量（25～50mg）哌替啶，也可影响新生儿的神经精神行为，且影响可持续3天。药代动力学研究表明：产妇静脉注射哌替啶50mg，90秒后可达胎儿血液循环，6分钟后胎儿和母体的血药浓度达到平衡。需要指出的是，在母体的乳汁中可检测阿片类及其代谢产物，其代谢产物可对母体产生显著镇痛作用，但会在新生儿体内蓄积，明显兴奋神经中枢，引起抽搐。因此哌替啶应用于分娩镇痛时，应严格掌握用药时机、用量和给药方式。由于哌替啶可控性比较低，目前已少用。如若应用不当出现新生儿呼吸抑制时，可用纳洛酮抢救。

用于分娩镇痛的常用剂量为25～50μg静脉注射。静脉给药后35分钟达峰值效应，维持30～60分钟。剖宫产时，在取出胎儿之前的15分钟内以1μg/kg静脉注射不会导致异常（评判标准：新生儿Apgar评分或神经行为评分以及脐带血气分析）。芬太尼用于分娩镇痛已进行许多研究，给予芬太尼50～100μg肌内注射后出现短暂的镇痛和中度的镇静效应，并且给药时即可观察到胎儿心率（FHR）有短暂的不同程度的减慢。但在对新生儿的检查中，未发现芬太尼对胎儿有造成宫内窘迫的不良影响。

瑞芬太尼能通过胎盘屏障，但其在新生儿体内代谢速率很快，无新生儿呼吸抑制。适用于不能采用椎管内镇痛的产妇。Thurlow和Jones曾分别报道了瑞芬太尼PCA应用于凝血功能障碍产妇分娩镇痛的成功案例，前者的PCA设置为单次剂量20μg（超过20秒输注），锁定时间3分钟（无背景剂量）；后者PCA设置单次剂量0. 5μg/kg，锁定时间2～3分钟。因为瑞芬太尼起效快，产妇在宫缩出现前30秒按压PCA键，可迅速镇痛并减少其用量。由于瑞芬太尼峰效出现正处于宫缩期，产妇应激程度较高，因此呼吸抑制的发生也可能减少。Blair根据产妇的宫缩频率，将时间锁定到2分钟，可使瑞芬太尼峰效应与宫缩达到同步，使瑞芬太尼PCA的给药方案进一步优化。Thurlow等比较了瑞芬太尼PCIA与肌注哌替啶的传统分娩镇痛方法，结果显示，前者镇痛效果远优于后者，但呼吸抑制比较严重，产妇血氧饱和度（SpO ₂）小于94%发生率高达20%。

由于舒芬太尼与胎盘组织（蛋白）结合较紧密，对胎儿有潜在的危害，因此在分娩镇痛中多用舒芬太尼PCEA。

在硬膜外分娩阻滞镇痛时，常将局麻药和阿片类镇痛药联合使用。这两类药物的作用部位不同，两者之间相互协同。局麻药作用于神经轴突，而阿片类镇痛药则作用于脊髓内的阿片受体。局麻药中加入阿片类镇痛药后可降低局麻药的浓度，减少其用量，使运动神经阻滞减轻。阿片类中芬太尼、舒芬太尼等均可加入局麻药混合注射。常用的组合配方有：①首次剂量：丁哌卡因（0. 04%～0. 25%，6～10ml）+芬太尼（50μg）/舒芬太尼（10μg），再连续给药：丁哌卡因（0. 04%～0. 25%）+芬太尼（1～2. 5μg/ml）/舒芬太尼（0. 1～0. 3μg/ml），速率8～15ml/h，于第一产程末期停药，保证第二产程镇痛需要，且运动阻滞比单纯滴注0. 125%丁哌卡因轻，有利于产妇在第二产程配合生产；②丁哌卡因（0. 0625%）+芬太尼（2. 5μg/ml）/舒芬太尼（0. 25μg/ml），以12ml/h连续硬膜外输注。使用总量宜限制30μg/以内，以免芬太尼蓄积体内导致母体和胎儿呼吸抑制；③罗哌卡因（0. 125%）+芬太尼（2μg/ml）混合液，镇痛作用明显增强，而运动阻滞减轻。按照不同的给药方法（如单次注射、连续输注、病人自控镇痛）和医生个人的临床经验，局麻药和阿片类镇痛药的组合方式变化繁多，但都须遵守一个共同原则：在保证安全的前提下进行有效镇痛。

产妇进入产程后接受硬膜外镇痛时，不影响产妇的活动能力，即所谓“可行走的”硬膜外镇痛，是目前较为理想的分娩镇痛方法。在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使T10到S5区域的痛觉消失，而仍然保留产妇的感觉，保持下肢自主活动。其优点较多：能适当消除产妇的紧张感和恐惧心理；能加速分娩，减少产钳助产的使用率；防止合并高凝血状态的产妇的血栓形成；减轻护理工作。但是亦要防止一些潜在隐患，例如低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔倒，不仅危险也易招致医疗纠纷。因此，采用该法施行分娩镇痛时，更需加强护理。实施产妇离床活动的硬膜外腔分娩镇痛的总原则是：降低局麻药每小时的使用量（单位以毫克计），并适当增加麻醉性镇痛药。方法有三种：①可使用单纯丁哌卡因或单纯阿片类药，也可联合两种使用，将首次剂量的镇痛药注入硬膜外腔可将整个生产过程的镇痛药量减少一半；②利用局麻药和阿片类药的协同作用，将两者联合应用可将丁哌卡因的需要量减少一半；③采用间断控制性加药或病人自控性给药（PCA）可将药物剂量减少35%。该法的优点在于镇痛期间可使应激反应明显控制，并且不影响产妇的运动功能，保持机体对压力的扩张刺激的敏感性，不影响分娩产程和分娩方式。临床上，因罗哌卡因较为常用，因为其心脏毒性小，对母婴较安全，用于分娩镇痛可产生良好的镇痛效果而运动阻滞小。此外，α ₂肾上腺受体激动药可乐定，用于硬膜外镇痛效果良好，且不影响机体感觉与运动功能，不良反应少。Celleno等报道，在0. 125%丁哌卡因中加入75μg可乐定和100μg芬太尼，可使镇痛的时间延长177分钟，但硬膜外给予可乐定易致产妇产生低血压和心动过缓，对胎心率（FHR）有一定的影响，且有剂量依赖性，临床使用需慎重。

蛛网膜下腔注入吗啡0. 2～ 0. 25mg，对于第一产程的镇痛可持续6～8小时，但对第二产程无效。常在第一产程宫口开大1～3cm时，注入吗啡0. 25mg于蛛网膜下腔，第二产程改用连续硬膜外导管，注入丁哌卡因0. 0625%～0. 125%可获良好镇痛效果。

连续蛛网膜下腔给药镇痛（CSA）：国外一项多中心研究的初步结果显示，在分娩镇痛中应用28G微导管进行蛛网膜下腔给药镇痛是最安全有效的选择。Maes等人研究发现，单纯丁哌卡因镇痛时间较短，可联合使用芬太尼改善镇痛效果，延长镇痛时间。多次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药能达到满意镇痛效果，也可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身不良反应发生。同时肾上腺素的加入对镇痛效果和不良反应均无明显的影响。

分娩镇痛中越来越多的运用到CSEA技术，此方法能最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经，而对运动神经的阻滞较轻微，可弥补单纯硬膜外镇痛对骶神经阻滞不完善或蛛网膜下腔阻滞过深的缺陷。该方法镇痛效果好，起效快，不影响宫口扩张、胎头下降速度及第一、第三产程时间，虽延长第二产程，但不增加剖宫产率及产后出血，也不影响新生儿呼吸。

1964年Scott首先将此技术应用于分娩镇痛。PCIA是一种静脉给药的自控镇痛方法。其操作简单，起效快，效果可靠，但其用药针对性差，会引起嗜睡和新生儿呼吸抑制。数据显示，静脉镇痛与硬膜镇痛相比呼吸抑制发生率，产妇高7倍，新生儿高9倍。目前临床不推荐单纯使用镇痛药镇痛，因其疗效不可靠且不良反应多。

小剂量局麻药及阿片类药联合PCEA用于分娩镇痛。PCEA安全、持续、有效，较前面所述的方法更加优越。PCEA可完全实现个体化给药，更加接近疗效好、副作用少的目标。方法：在产妇宫口开大3cm后进行硬膜外穿刺置管，单管法可选腰2～3间隙。局麻药可选择0. 0625%～0. 125%丁哌卡因、0. 0825%～0. 2%罗哌卡因或1%利多卡因；阿片类镇痛药可选择芬太尼2～10μg/ml、吗啡0. 05～0. 1mg/ml或舒芬太尼1～2μg/ml。推荐设置：0. 1%罗比卡因+芬太尼（1～2μg/ml）共100ml。持续输注：6ml/h；自控2ml/次；锁定时间：10分钟。PCEA选用LCP模式（即负荷剂量+持续剂量+ PCA量）。硬膜外穿刺成功后，以1%利多卡因3～5ml为实验剂量，连接PCA泵，开始PCEA。负荷剂量一般为3～5ml，持续剂量为6～12ml/h（根据配伍药物浓度来调整），PCA量为3～5ml，锁定时间10～30分钟，4小时限量40～50ml。研究表明，PCEA是一种安全有效的分娩镇痛方法，不影响宫缩和子宫血流，不停滞、延长分娩过程，不停滞和导致产后出血，不抑制胎儿的呼吸和循环，因此对产程、剖宫产率和新生儿Apgar评分均无明显影响。

PCEA分娩镇痛须注意以下问题：①施行椎管内阻滞开始时间以进入活跃期宫口开大2～3cm为宜，过早可使潜伏期延长，过晚则失去意义；②严格控制给药量，阻滞平面不能高于T10；③遇到宫缩减弱者，应及时应用催产素；④积极对症处理椎管内阻滞本身的并发症如低血压、呼吸抑制、瘙痒等。