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第六节 家庭护理风险及防范
家庭护理对象长期患病，基础情况较差，随时可发生病情变化，社区护士在非医疗机构开展专业性护理工作存在较高的风险，应强化防范意识，尽早发现隐患，采取有效的措施规避风险，保证患者和自身的安全。
一、护理风险及风险管理
（一）护理风险定义
护理人员在护理过程中发生护理目的之外的可能影响患者及护理人员安全的不良事件。
（二）护理风险管理定义
评估和识别患者及护理人员可能存在的或潜在的风险，采取正确的措施把风险减至最低的管理过程。
二、家庭医疗护理风险因素
（一）人员因素
1.病情观察或处理不当所致风险
社区医务人员缺乏专业知识和工作经验、技术不熟练未能及时发现病情变化或处理不及时等。
2.责任心不强
个别医务人员工作粗疏、缺乏责任心导致的护患纠纷占50%。
3.技术性风险
社区医务人员技术操作不熟练、不遵守操作规程、经验不足或协作能力不高等，引起患者及家属不满或质疑。
4.服务态度
社区医务人员未能理解患者及家属的需求和压力。如身心痛苦，治疗费用、家庭问题等。解释工作不到位，态度不耐烦，语言简单生硬，沟通不良，未能取得患者及家属的配合。一旦病情发生突变可能造成患者和家属不满，甚至产生反感，引发医患纠纷。
5.知情同意工作不到位
向患者及家属交代诊疗、服药及检查等注意事项不明确，产生误解。
6.患者安全风险预见性不足
如未能正确指导家属为老年糖尿病患者使用热水袋保暖，导致“糖尿病足”的风险。
7.超负荷性风险
社区医务人员超负荷工作，身心疲惫，产生厌烦心理压力导致判断能力下降、注意力下降、护理质量下降，甚至发生差错。
（二）管理因素
1.工作制度不健全或贯彻不力
未建立、健全各项家庭护理安全制度。如交接班制度、查对制度、家庭病床管理制度、院前急救工作制度等；或制度落实不到位，有章不循，玩忽职守，导致责任风险。
2.管理混乱与工作安排不合理
安排日常工作程序缺乏合理性，工作作风不严谨、查对不严、处事慌乱，以致发生安全事件。
3.风险意识淡漠
因管理人员思想麻痹，风险意识淡漠，发生工作缺陷，互相推诿，不能及时总结经验，堵塞漏洞。
4.医疗设备和药品管理不当
因仪器设备和护理用品质量问题造成直接或间接安全事件。如物品准备不齐，放置位置不当、新医疗器械操作不熟练及使用不合格设备或用品等。
5.家庭护理文书记录不规范
如护理记录不规范、不完整、与医疗记录不一致及涂改护理记录等。
（三）患者因素
1.患者就医行为
患者的求医动机和行为与医护人员的遵医要求有偏差。如患者不清楚自身病情或遵医行为，存在角色强化、角色缺如或角色冲突等情况，擅自调整输液滴数、拔出导管、拒绝治疗饮食，坚持不健康的生活方式或采取不合作态度等；老年患者及婴幼儿因听、触觉等感知能力差，增加诊疗过程风险，产生不安全隐患。
2.患者心理危机
病痛使患者生活状况发生明显的变化，个人心理承受能力下降，陷于痛苦、不安状态，常伴有绝望、麻木不仁、焦虑及行为障碍。
3.患者病情变化及个体差异所致的风险。
4.患者对医疗工作期望值过高
因患者和家属缺少相关医学知识，对疾病转归的期望值过高，不能正确认识疾病的不良后果。一旦发生并发症及医疗意外常常引起医患纠纷。
5.患者及家属过度维权
个别患者和家属误将医疗服务的特殊性消费当做普通的商品消费，表现为过度维权。
三、家庭护理风险管理与防范措施
（一）增强护理人员风险管理的意识
任何医疗活动都有风险，正确认识诊疗的风险与效益可减少工作缺陷，提高服务质量。随着越来越多的群众走进社区卫生服务机构接受综合性健康服务，医务人员应高度重视服务工作存在的风险，从法律和道德层面充分尊重患者的健康和权益，护理人员不能认为执行医嘱可以免除自己的法律责任。应严格执行各项操作规程，学习相关法律法规，加强“慎独”修养，全心全意为广大群众服务。
（二）运用风险管理完善社区管理制度
1.制定和不断完善社区护理规章制度
结合护理工作实践认真分析、及时总结存在的问题。全面、详细地修订和完善相关规章制度和检查标准，改善工作流程，建立护理质量三级管理体系；严格执行规章制度，落实查对制度和交接班制度等；认真执行各项技术操作规程，做到“三有三无”，即有措施、有制度、有人管和无差错、无事故、无纠纷。
2.建立护理安全监控体系
护理管理者不定期抽查“三查八对”制度执行情况及备用药品、设备、抢救物品和患者安全等情况；随机抽查各项规章制度执行情况，及时督查和反馈家庭护理安全工作，完善防范措施；检查家庭访视护士安全护理制度执行情况，及时发现并消除安全隐患，逐级上报；每季度召开护理安全分析会，群策群力，查找安全隐患，制定防范措施，层层把关，确保护理工作安全运行。
3.规范护理记录
严格执行《病历书写规范》，做到客观、真实、及时、准确、完整，不得以刮、黏、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如抢救患者记录应在抢救结束后6小时内据实补记，护理记录应与医疗文书保持一致；妥善保管病案资料，不可丢失；发生医患纠纷时按相关规定封存病历或为患者家属复印客观病历资料等。
4.加强护理人员规范性培训
定期组织护理人员培训与考核，组织业务学习。鼓励护士参加学历教育，选派业务骨干到上级医院进修或参加专业讲座等学习，不断拓宽知识面，更新观念，提高素质。定期组织护理操作技术训练与考核，熟练掌握基本护理技术和危重患者的抢救技术。建立岗位准入制度，独立承担家庭访视的护士应具备5年临床内外科护理工作经验，从根本上防止因技术操作不熟练而发生的护理工作缺陷，确保护理安全。
（三）制定相应的防范措施
1.提高业务素质，保证护理安全
护士的素质和能力是维护护理安全最重要的基础。护理人员应不断充实和更新知识，细心观察，提高分析、判断和解决护理问题的能力，将风险降到最低。
2.强化法制观念，优化服务理念
医务人员应增强法律意识，丰富法律知识，强化服务理念，增强责任心，避免工作缺陷，减少医患纠纷。加强护患沟通，尤其面对患者的误解或言行过激，护士应心平气和地解释，做好以患者为中心的“五心”服务，即对患者疾苦关心，为患者服务热心，护理治疗细心，解答问题耐心和听取意见虚心，取得患者及家属对医护工作者的信任与理解，避免冲突。
3.建立患者安全事件处理预案
建立风险管理制度，培训护理人员掌握专业理论和操作技术。预见可能发生的药物过敏、留置管道脱落、坠床、走失等护理安全问题。制定不同安全事件预警流程、应急处理措施、简便易行的家庭安全防范措施等。如风险管理告知和知情同意制度等，以取得患者及家属的配合和理解。
4.加强沟通，增进理解
护理人员在完成社区和家庭护理工作中充当治疗行为操作者、健康教育者、咨询者、协调者、康复训练者等多种角色，应提高服务意识和培训服务技巧，提供周到、细致的服务，及时消除隐患，减少因沟通不良引起的纠纷。
5.掌握多学科知识
社区护理人员要掌握多学科的知识以适应工作的需要。如相关的药学知识，配合医师和药师监测药物不良反应；掌握流行病学及老年病学知识、传染病监测和报告工作等；以更好地照顾社区患病个体，对社区群体进行健康教育，预防突发事件。
6.分类处理医疗废物
培训社区医护人员掌握感染知识，严格落实医疗废物处理条例，专人负责统一收集，集中处理社区医疗护理中产生的医疗废物，避免流失而造成疾病传播及环境污染。
（四）强化护理安全管理
1.严格执行各项规章制度及操作规程 制定并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救流程，护理管理者定期检查并考核，规范护理人员操作行为。
2.严格执行查对制度 家庭护理仍必须查对医嘱，并做好记录及签名。
3.毒、麻、限、剧等药品管理制度 严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，“五专”管理（专人、专册、专柜、专锁、专处方），明确责任，班班交接，清点药品、用后的注射剂安瓿、敷料贴和处方数，补充领药时交药剂科；交接记录帐数相符，双方用正楷签全名。
4.药品管理 按规定暂存品种和数量。同类药物剂型、药效尽量单元化，避免同时使用外观、包装或药名相似的药物；内服、外用和消毒制剂药品分开放置；根据药品性质采用深色容器避光保存，生物制品冷藏保管；口服药统一容器，同一容器不混放不同批号、规格药品；使用不同颜色标签，瓶签清晰，口服药蓝色，注射剂用原包装，保留说明书，高危及特殊药品用红色，毒、麻药品用黑色；注明中英文药名、剂量、用法、注意事项和病区暂存量等。
5.急救药品和抢救器材管理 备用品种和数量符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；保持清洁、性能良好；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。抢救药品定量、定位、加锁存放在抢救车或专用抽屉，编号排列，每日检查交接，随时备用，用后及时补充；严格执行查对制度，抢救医嘱复诵后准确执行并保留药品外包装，事后核对医嘱；详细记录抢救医嘱及患者情况，提醒医师在抢救后6小时内补开医嘱并加以注明。
6.各种消毒灭菌物品查验合格后方可使用。
7.发生护理工作缺陷，应积极处理，降低对患者和医疗机构的负面影响；填写并上报《护理安全事件报告表》；护理管理者应及时组织讨论，总结经验，制订改善措施。
8.评估有异常心理表现和安全隐患的患者，加强监护及交接班，防止发生意外事件。
（五）家庭护理注意事项
1.出入患者居所，可与门卫及邻居取得联系，以便需要时求助。
2.进行家庭护理需留意患者或家属的行为举止及情绪表现，切勿背对患者。如有可疑迹象立即联系社区卫生服务机构。
3.护士应坐在靠近门口的位置，打开防盗门的内门，便于呼救及引起邻居注意。
4.访视包放于近身处，方便拿取物品，若遇突发事件发生时可起阻挡作用。
5.若访视家庭周围环境不利单独出入，可要求家属陪伴或联系同事商量对策。
案例 制订家庭访视计划，实施家庭访视
叶某，男，84岁。主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重3天。简要现病史：10余年前出现咳嗽、咳痰，当时经治疗后可很快控制。随时间推移，咳嗽、咳痰加重，且多在寒冷及气候变化时发生，逐渐加重，并伴喘息，每次发作经治疗后缓解。诊断慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。近年来咳喘加重，2年前年初逐渐出现活动后气促，不能自行下楼。在家中进行氧疗。3天前因受凉后再次出现阵发性咳嗽、咳白色黏稠痰，气促伴胸部有紧闷感。因急性加重期症状加剧，自理能力下降，申请建立家庭病床。诊断为：慢性阻塞性肺疾病、急性加重期。
一、访视准备阶段
（一）家访对象
慢性阻塞性肺疾病急性发作、行动不便的84岁老人。
（二）确定访视目的
1.首次访视前，查阅患者的既往住院治疗和护理资料、健康档案资料、门诊病历等，了解现存的健康问题。
2.根据访视资料制定访视目的
（1）控制症状，改善呼吸功能。
（2）提供安全、支持性的康复环境。
（3）提高患者自我管理能力及家属的照护能力。
（4）延缓疾病进程，增进患者健康，提高生活质量。
（三）准备访视包
包括常用体检工具（体温计、血压计、听诊器）、消毒物品和器械（速干手消毒剂、碘附、棉球）、隔离用物（手套、帽子、口罩、工作衣）、常用药物及注射用具、记录单及健康教育资料以及联系工具（电话簿）等。
（四）联络被访家庭
通过电话联系患者或家属，确定访视时间、地址及联系电话；填写《家庭访视登记本》。
内容包括：家庭户名、地址、联系电话和访视时间安排等。
二、家庭访视阶段
（一）自我介绍
初次访视时向患者介绍单位名称和本人姓名，确认被访对象住址和姓名；通过简短的交流使患者放松，建立良好的护患关系。
（二）护理评估
包括个人及家庭评估、心理状态、饮食习惯、运动情况、身体状况和病情的评估等，确认现存的或潜在的健康问题。
案例——家庭病床患者评估情况。
家庭病床患者评估表
（三）护理诊断/问题
根据评估内容确立护理问题。
1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠，支气管痉挛有关。
2.低效性呼吸形态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
3.活动无耐力 与低氧血症，营养不良等有关。
4.气体交换受损 与慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）继发感染有关。
5.焦虑、个人应对无效 与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。
6.潜在并发症 自发性气胸，呼吸衰竭。
（四）护理计划
制订针对性的护理措施并指导患者及家属配合落实护理计划。
1.家居安全指导
（1）劝其戒烟，告知吸烟可引起支气管上皮纤毛功能减退，分泌物增多，支气管痉挛，增加通气阻力，指导促进排痰等技巧。
（2）指导家庭安全用氧知识、操作方法和注意事项等。
（3）避免接触刺激性的气体、灰尘、花粉等。
2.心理疏导
（1）患者久咳，反复不愈，易产生苦闷，焦虑情绪。应耐心开导，解除其思想顾虑。
（2）指导患者掌握有效的应对技巧。如适量活动、听音乐和看电视，分散注意力。
（3）使患者家属理解并尽可能满足患者需求，给予患者最大的心理支持。
3.用药指导及治疗
（1）按医嘱进行抗感染治疗，有效控制呼吸道感染；鼓励并指导患者正确咳嗽，促进排痰；痰多不易咳出时，使用祛痰剂或雾化吸入。
（2）指导对接受中药治疗的患者及家属掌握煎服中药的正确方法。
（3）告知患者和家属常用镇咳、祛痰药的名称，剂量、用法及不良反应，正确实施家庭用药，早期控制症状。
4.指导合理膳食 根据患者的体质和病情提供饮食建议，清淡饮食，忌食生冷瓜果，腌菜及高脂肪食物，改善营养状况，提高机体抵抗力，鼓励多饮水，补充足够的水分。
5.指导有效咳嗽 指导并鼓励患者掌握有效咳嗽和排痰技巧，如咳嗽前漱口或少量饮水湿润咽喉部，先吸气再用力咳出呼吸道深部的痰液，指导家属用空心掌自下而上轻叩患者背部，促进排痰。
6.指导体育锻炼和训练呼吸功能
（1）指导患者进行呼吸操、太极拳等呼吸功能训练。
（2）指导患者在空气清新、安静的环境里进行步行、慢跑、气功等体育锻炼。
（3）避免潮湿、大风、严寒气候时进行户外活动。
（4）指导患者持之以恒进行有效的腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸肌运动锻炼，改善呼吸功能。
（5）积极防治感冒、咳嗽等呼吸系统病症，防止演变成重症。
（五）实施护理干预
1.进行健康教育 访视中以同理心倾听、了解和尊重患者及家庭成员的感受、想法和行为，及时回答患者的提问，适时给予关怀并维护其隐私。
2.护理操作 严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度，妥善处理污染物，避免污染，操作前后和整理用物后洗手，操作中排除其他干扰（如看电视、接听手机等），防止污染环境和交叉感染。
（六）结束访视
访视结束前快速审视和分析访视效果，与患者一起商讨下次访视时间和内容并作记录；预留联络电话、工作单位地址等，告知患者或家属如有问题及时联系医务人员。
三、访视后工作
（一）消毒及补充物品
在医疗机构内处理访视所用的物品，整理和补充访视包内的物品。
（二）访视记录
及时、准确、简洁、完整记录访视内容及执行情况，患者现存的健康问题等，分析和评价护理效果和护理目标完成情况，建立家庭健康档案和病历资料库或记录系统等。
（三）修改护理计划
根据收集的家庭健康资料和评估新出现的问题修改并完善护理计划，若该患者问题已经解决，可停止访视。
（四）协调合作
与其他社区工作人员交流访视对象的情况，商讨解决办法，若现有资源不能满足访视对象需求，或社区护士职权范围内不能解决的问题，应联系其他服务机构、医生等，提出转诊访视对象或其他相关建议。
（石霞萍）