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9 体外冲击波碎石诊断治疗指南
一、概 述
（一）体外冲击波碎石术的定义
体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，简写SWL）是利用体外产生的冲击波聚焦于体内的结石使之粉碎，继而将其排出体外达到治疗目的的治疗方法。SWL问世至今已有30余年，由于其疗效显著、损伤较轻，目前仍然是大多数上尿路结石外科治疗的首选疗法。
特别应当指出的是我国体外冲击波碎石机的研制（1983年）和在临床的应用（1987年）起步较早。20世纪90年代中期，国产冲击波碎石机的技术有了根本性改变，提高了液电式冲击波源的工艺水平，并研制出了电磁式冲击波碎石机和X线与超声双定位系统。目前国产碎石机研制水平逐步接近发达国家，在我国国产碎石机的市场占有率已达95%，其治疗效果与进口碎石机比较无明显差异 [1，2]。
（二）SWL指南编写的意义
20世纪80年代初，SWL的应用对尿路结石的治疗学发生了引人注目的历史性变革。
在SWL应用的早期，适应证控制得相当严格，仅限于结石直径小于1cm，不透X线的单发肾盂或肾盏结石。当时只有大约20%的泌尿系结石患者适合接受SWL治疗。90年代初期，由于碎石机的广泛应用，以及对SWL的适应证选择较为宽泛，使得总体治疗效果不尽如人意，与SWL相关的生物学损伤和并发症的报道上升。目前虽然对SWL适应证的掌握较前严格，但由于各种碎石机参数不同，使用者经验水平的差异，可能造成临床治疗效果和并发症发生率的判断标准上有一定差异。为了使患者获得疗效最可靠、损伤和并发症最小的SWL治疗方案，有必要对SWL临床治疗标准提出规范性指导意见，以便治疗方案的选择、疗效的判断与比较、不断总结和提高SWL的治疗水平以及最有效的维护患者的利益。
基于上述情况，中华医学会泌尿外科学分会领导并组织了尿石症学组的部分专家，编写了SWL临床诊断治疗指南。编写组在讨论并参考国内外近10年文献，欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）以及中华泌尿外科学会（CUA）相关指南的基础上，结合我国实际情况，制定了本指南 [3-5]。
（三）SWL的现状及地位
随着碎石机设备的改进和碎石技术的提高，SWL的适应证和禁忌证较应用初期有了很多改变和修正。除特殊情况外基本上不受患者年龄、性别、结石部位及X线能否显像等因素的影响。运用SWL可清除90%以上的成人结石 [2，6]。SWL对于儿童患者的治疗效果优于成人，短期和长期随访尚未发现对于儿童的肾脏形态功能及生长发育有影响 [7-11]。但由于SWL治疗可导致相应的并发症，且随着人们对SWL局限性的逐步认识、腔内技术的兴起以及年青一代泌尿外科医师对SWL兴趣的缺乏，SWL的地位日渐受到挑战 [6]。
SWL的局限性主要在于 [12]：某些类型的结石（如磷酸氢钙、一水草酸钙及胱氨酸结石等）冲击波难以震碎；粉碎不完全的结石或残留的结石，需要再次治疗；输尿管排石能力有限，最大只能治疗2.5cm的结石；冲击波可以破坏血管，导致肾脏及肾外严重的急性损伤；SWL后肾脏炎症反应可导致瘢痕形成及部分肾单位功能的永久性损伤。
目前绝大多数尿石症患者可以通过SWL及腔内碎石技术等微创治疗获到满意的疗效，但在一些情况下，何种微创治疗方法是最佳的选择，还存在争议。而SWL作为一种微创、不需麻醉、并发症少和仅需门诊治疗的非介入式技术，仍然是大多数尿石症患者首选的治疗方法 [13-19]。
（四）指南编写的证据级别及推荐标准
本指南根据循证医学原则，参照欧洲泌尿外科学会改良的循证医学牛津中心证据级别标准，将参考文献分为以下证据级别及推荐标准（表9-1，表9-2）：
表9-1 证据级别（Level of evidence，LE）
*Meta分析即“荟萃分析”，是指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回答研究的问题。
**准实验研究是指在无须随机地安排被试时，运用原始群体，在较为自然的情况下进行实验处理的研究方法。
表9-2 推荐等级（Grade of recommendation，GR）
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二、SWL原理简介及常见碎石机类型
SWL的碎石原理如下：通过影像定位系统（X线和超声）将人体内部结石定位于冲击波发生器（能产生并聚焦冲击波）的焦点所在部位，利用冲击波在结石局部所发生的一系列物理学效应（应力效应、裂解效应、空化效应、挤压效应等）将结石粉碎 [1-3]。其主要的碎石效应是应力效应和空化效应 [4，5]。①应力效应：当冲击波在结石中传播时，结石随着波动而被压缩和拉伸，当结石分子所受到的压缩力和拉伸力超过自身应力的极限时，结石就会受到破坏。应力效应碎石特点是可将结石整体粉碎成较大碎块。②空化效应：冲击波在水中传导时会产生大量的空化气泡。这种空化气泡破裂导致的“微喷射”反复捶击结石，可使结石表面发生剥蚀。空化效应的碎石特点是可将较大结石碎块进一步粉碎。
目前，国际上常用的冲击波碎石机主要有液电式、电磁式和压电式三种 [6-10]。
1.液电式冲击波碎石机
碎石原理：液电式冲击波发生器主要由放电电极和半椭球反射体二部分组成。SWL时，将放电电极置于充满水的半椭球反射体的第一焦点（F 1）处，通过水下高压放电产生的冲击波经半椭球反射体的椭球壁反射并在其第二焦点（F 2）处聚焦，将结石通过影像系统定位于第二焦点处即可完成碎石。
液电式冲击波碎石机的特性：液电式碎石机冲击波峰值压力较高、穿透能力强，碎石效果明显。但随着SWL过程中电极的损耗，存在能量输出不稳定及焦点漂移（focal shift）现象，治疗时须及时更换电极。
2.电磁式冲击波碎石机
碎石原理：电磁式冲击波发生器由线圈、金属振膜和声学透镜三部分组成。SWL时，脉冲电能通过线圈转化成脉冲电磁场，电磁线圈与金属振膜相互作用产生平面波，平面波经透镜聚焦后，能量高度集中，从而达到粉碎结石的目的。
电磁式冲击波碎石机的特性：与液电式碎石机相比，电磁式碎石机冲击波能量输出稳定、焦点位置恒定、波源使用寿命较长，正逐步替代液电式碎石机成为当前市场上的主流机型。
3.压电式冲击波碎石机
碎石原理：压电式冲击波发生器是将数以百计的压电陶瓷元件置于特定的曲面，每个压电陶瓷在电脉冲作用下产生的冲击波经曲面直接聚焦，形成足以碎石的能量密集区。
压电式冲击波碎石机的特性：压电式碎石机焦点最为精细，但焦区体积较小。在早期应用过程中，因其实际碎石效果明显不如液电式碎石机，故障率又很高，一度淡出临床。但近几年来，随着科学技术的不断进步，一些新型的压电式冲击波碎石机再次应用于临床。
参考文献
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三、SWL适应证、禁忌证及影响疗效的因素
（一）适应证
1.肾结石
（1）直径＜10mm的肾盂内结石或肾上、中盏结石 [1，2]（LE：2a，GR：B）；
（2）直径≥10mm，但＜20mm，且CT值HU（Hounsfield Unit）＜1000 [2-6]（LE：2a，GR：B）、皮肤-结石距离（Skin-to-Stone Distance，SSD）＜10cm [2，3，7]肾盂内或肾上、中盏结石（LE：2b，GR：B）；
（3）对于小于10mm肾下盏结石可以首选SWL；10～20mm下盏结石，根据是否存在不利于SWL的不利因素如：肾下盏肾盂夹角，下盏颈宽度，下盏颈长度等决定首选SWL或腔内碎石 [1]（LE：2b，GR：B）；
（4）直径＞2cm但＜3cm、或表面积＜500mm 2的部分鹿角形结石，SWL作为可选择的治疗方法（部分胱氨酸鹿角形肾结石及结石主体大部位于下盏的除外） [8-11]（LE：1a，GR：A）；
（5）对于其他的复杂性鹿角形结石，不推荐单用SWL [12-16]，应联合PNL治疗，最后的治疗方法应是PNL [13]（LE：1a，GR：A）。
2.输尿管结石
输尿管全段结石均可用SWL治疗。
（1）直径＜10mm上段结石 [17-22]首选SWL，直径＞10mm上段结石可选SWL、URS或PNL（LE：1a，GR：A）。
（2）直径＜10mm中下段结石可选择SWL或URS；直径＞10mm中下段结石首选URS，第二选择为SWL [17，19，21，22]。
3.膀胱结石
成人膀胱结石直径＜30mm；或患者拒绝手术；或存在手术高风险因素；或无法采用截石体位行腔内碎石者 [23，24]可采用SWL。
4.尿道结石
不推荐SWL。
对非鹿角形结石，骨窗下CT扫描（noncontrastenhanced computed tomography，NCCT）测 量 结 石长轴和冠状轴长度，取其最长径（longest diameter，LD）作为结石大小；对鹿角形结石，骨窗下NCCT测量结石最长径及计算结石表面积都是必要的，结石表面积的计算方法为最长径×宽度×π×1/4 [25-28]。
（二）禁忌证 [29-33]
1.妊娠
2.未纠正的凝血功能障碍
3.严重的心肺疾病
4.结石远端解剖性梗阻
5.未获控制的尿路感染
6.严重的糖尿病。
7.传染病活动期，如结核、肝炎等。
8.肾功能不全。因结石梗阻导致的肾后性肾功能不全，应先行肾脏穿刺引流，待肾功能改善后再行治疗。非梗阻性肾功能不全，原则上不行SWL，以免加重肾功能的损害。
9.严重的骨骼畸形或重度肥胖，影响结石定位。
10.育龄人群输尿管末段结石行SWL：对女性生育功能无明显影响；男性精液质量有下降，但三个月后恢复正常。
目前认为只有妊娠为绝对禁忌证。
（三）SWL治疗上尿路结石疗效的影响因素
尽管SWL是治疗上尿路结石的良好选择，但文献报道的碎石成功率却相差迥异，范围从46%～91% [29，34-38]。这是由于影响SWL疗效的因素众多，既包括结石因素，又包括患者因素以及技术、设备因素。
1.结石因素
（1）结石成分：
尿酸结石及磷酸镁铵结石相对易于被击碎，而羟基磷灰石、胱氨酸和一水草酸钙结石则很难被击碎 [39-42]。随着影像学技术的发展，NCCT测得的结石CT值可预测结石成分，进而判断结石易碎性，骨窗下CT值大于1000HU的结石行SWL效果不佳 [3-5]（LE 2a，GR B）。
（2）结石大小：
结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应首选SWL治疗 [1，43，44]；直径小于10mm的输尿管上段结石应首选SWL治疗，该情况下其无石率高于输尿管镜碎石取石术，而直径大于10mm的输尿管上段结石SWL疗效显著降低 [21，22，45]（LE 1a，GR A）。
（3）结石位置：
肾盂结石SWL成功率相对较高，肾中、上盏结石的SWL效果好于下盏结石，直径大于15mm的下盏结石SWL治疗的无石率尤为不佳 [46-48]（LE 2b，GR B）。而直径＜10mm的下盏结 石，SWL与RIRS（retrograde intrarenal surgery，逆行肾内手术，多指输尿管软镜手术）碎石效率无显著差异，两者可以根据情况选择采用SWL 或者RIRS；10～20mm下盏结石，则根据是否存在不利于SWL的不利因素如：肾下盏肾盂夹角、下盏颈宽度、下盏颈长度等决定首选SWL或腔内碎石；＞20mm可以首选PNL [49]。输尿管上段结石的SWL疗效优于中下段结石，输尿管中下段结石SWL无石率低于输尿管镜碎石取石术 [50，51]。
（4）结石数量：
因需多次治疗及定位受干扰等因素影响，多发结石SWL疗效不佳 [6]。
（5）结石的透光性：
对于尿酸结石等X线阴性结石，可行超声定位，或使用静脉肾盂造影或逆行肾盂造影等方法使结石显影，以便行SWL。即便如此，结石定位仍然会受到影响，从而降低碎石疗效。因此，在X线阴性结石的SWL治疗中，操作人员需在透视下密切监测。
（6）结石停留时间：
肾结石在肾内停留时间长短对SWL治疗效果的影响不大。对输尿管结石则有较大影响，停留时间过长时，由结石刺激引起的局部炎症、增生，形成炎性肉芽肿，甚至纤维包绕，则结石很难击碎。因此，输尿管结石嵌顿时间越长，SWL治疗效果越不理想 [29，42，52]。
2.患者因素
（1）肥胖：
肥胖是影响SWL疗效的重要因素。体重指数（body mass index，BMI）及臀围越大，SWL疗效越差 [4，5，50]。目前，可使用NCCT下测量的SSD来评估结石的易碎性。SSD大于10cm情况下SWL成功率明显降低 [3，7]（LE 2b，GR B）。
（2）解剖异常：
马蹄肾、异位肾、移植肾、重度肾积水等肾集合系统解剖异常以及脊柱畸形会影响结石的定位和结石碎片的排出，可采取辅助的排石治疗措施 [53]。对于正常肾脏而言，肾盏盏颈与肾盂的夹角、下盏盏颈过长（大于10mm）、盏颈狭小（小于5mm）等因素均会影响肾盏结石SWL治疗后碎石的排出 [53-55]（LE2b，GRB）。
（3）配合治疗的能力：
患者如因精神疾病、智力障碍或对治疗的不理解等因素难以配合治疗，会极大地影响SWL的疗效。临床医师应在SWL治疗前与患者及其家属充分交流，以获取患者的最大程度的配合 [29]。
3.技术及设备因素
（1）肠道准备：
肠道准备被认为是影响SWL疗效的重要因素。操作前禁食、缓泻剂的应用、灌肠等有利于SWL操作中的结石定位 [56，57]。
（2）镇痛药物的使用：
在SWL开始前及过程中的预防疼痛与镇痛可以减少因疼痛引起的碎石过程中患者的移动，从而避免疗效的降低 [58，59]（LE4，GRC）。
（3）体位：
肾结石、输尿管上段结石多采用标准的仰卧位。输尿管中下段结石适用俯卧位，以避开骨骼对冲击波的遮挡，达到疗效的最大化 [29，35]。
（4）震波的频率：
将震波频率由120次/分钟降至60～90次/分钟可提高无石率，最佳的震波频率为1.0～1.5Hz [60，61]（LE 1a，GR A），随着震波频率增高，可能加重组织损伤。
（5）震波单次数量与能量设定：
震波单次数量限制虽然因碎石机与震波能量不同而不同，但是否可对SWL疗效造成影响目前尚无定论。有学者认为：SWL初始低能量设定、能量逐渐递增的方式会获得更佳的无石率和更小的组织损伤 [62-64]。
（6）耦合剂的选取：
超声耦合剂为SWL中使用的最佳选择，可确保波源的水囊膜与人体皮肤之间通过耦合剂密切贴合，以保证冲击波在其通路上进行有效传播 [56，65]（LE 2a，GR B）。
（7）SWL后的药物辅助治疗：
SWL后α受体阻滞剂的应用促进碎石排出，可有效增加肾结石或输尿管结石的SWL无石率 [66-69]（LE 1a，GR A）。
（8）SWL后的运动指导：
SWL后运动方式的指导有利于提高无石率，尤其是下盏结石SWL后的运动指导意义更为重大 [70，71]。
（9）体外冲击波碎石机设备的选择：
目前碎石机选择影响SWL疗效的文献较少，亦尚无共识。少数学者有关于碎石机型号选择的报道 [72]。
（10）操作者的经验与技能培训：
操作者的SWL操作经验直接影响到治疗效果。操作者操作SWL经验越丰富，其进行碎石操作的成功率越高 [25，31，73]。操作者在SWL过程中，透视下的密切监督结石定位亦会提高治疗效果 [74]。目前，虽有SWL体外模型的零星报道 [75]，但国内外尚未见技能培训的相关文献，提高SWL操作者技术水平的相关工作，还有待于进一步开展。
（四）SWL治疗下尿路结石疗效的影响因素
膀胱结石可行SWL治疗，而尿道结石原位SWL治疗争议很大，鲜见提及。这里主要说明SWL治疗膀胱结石疗效的影响因素。
1.结石的原发性与继发性
原发性结石硬度多小于继发性结石，故原发性结石治疗效果相对较好 [25]。由于膀胱结石多数继发于下尿路梗阻（前列腺增生、尿路狭窄等）所以多数膀胱结石患者采用经尿道腔内碎石取石术或开放手术取石，同时对原发疾病进行治疗。虽然对于直径＜30mm膀胱结石不伴有下尿路梗阻患者仍可考虑选择SWL治疗，但应充分估计到较大膀胱结石的SWL可造成尿道排出困难和尿道石街的可能性。
2.结石大小
一般认为成人膀胱结石小于30mm的，SWL疗效尚好 [76-78]。结石直径越大，SWL成功率会相应降低，大于30mm的结石如需SWL治疗，可分期处理 [23，77，79]（LE 3，GR C），但一般不建议SWL治疗。
3.结石的透光性
透光结石可采用超声定位。
4.结石的活动性
可随体位移动的结石SWL治疗后更易于排出体外，而与膀胱黏膜粘连包裹相对固定的结石SWL治疗后亦难以达到清石效果 [76]，并应虑结石继发其他膀胱疾病的可能。
5.碎石体位
少数学者认为斜仰卧位的SWL无石率高于仰卧位及俯卧位 [80]，但一般认为俯卧位或斜俯卧位有助于达到SWL清石的最佳效果 [77，81-84]（LE 3，GR C）。
6.膀胱充盈状态
既往有学者认为膀胱空虚状态有利于结石的定位，目前认为膀胱空虚会增加肠管对SWL定位的干扰，且增加副损伤，主张留置尿管，半充盈或充盈膀胱（配合斜俯卧位），以进行碎石操作 [25，74，80]（LE 3，GR C）。
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四、SWL术前准备及注意要点
尽管SWL是比较安全的治疗手段，但必要的术前检查及准备不可缺少，应根据患者的具体情况及医疗条件，制定相应的治疗计划。
1.术前检查 [1，2]
（1）一般性检查：
血尿常规、凝血五项、肝肾功能。尿路感染者应行尿培养。
（2）诊断性检查：
超声、KUB或（和）IVU是常规性检查，CT扫描、逆行性尿路造影等是可选择性检查。
（3）相关疾病检查：
应对影响SWL治疗的相关疾病进行检查和评估，如心脏病、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病等。
（4）急诊SWL：
仅作血尿常规、凝血五项检查即可。超声、KUB或CT扫描的结合应用，可明确结石的诊断。
2.术前准备
（1）与患者充分沟通，做好宣教工作。治疗前应向患者讲解碎石原理及术中、术后注意事项，包括定位方法、碎石体位、碎石声响、术后血尿的观察以及排石的观察等，尤其应重视儿童患者及家属的宣教解释工作。
（2）一般应于治疗前一天作肠道准备。少数情况下可不作肠道准备，如超声定位的仰卧位SWL、下段输尿管结石、体积较大且密度较高的结石以及急诊SWL。
（3）治疗当日清晨应禁食，但为防止术中低血糖，允许饮用少量含糖饮料。
（4）治疗当日复查影像学检查，以确定结石是否移位。
（5）下段输尿管结石治疗前应适度憋尿，充盈膀胱。
（6）使用抗凝剂者，治疗前需停用至少2周，并检查凝血功能至正常后方可碎石。
（7）SWL术前不推荐常规使用抗菌药物 [3]。建议术前使用抗菌药物的指征是 [4，5]：①尿液中存在感染或者炎症，术前1～3天应予以抗菌药物治疗至基本正常。②对于感染性结石，治疗前应常规作尿液分析及尿培养＋药敏，阳性者禁行SWL，经抗感染治疗转阴后方可碎石；阴性者碎石前也应使用广谱抗菌药物1～3天。③已有输尿管支架植入和（或）有潜在感染可能者，术前使用抗菌药物1～3天。
3.术前双J管的放置
肾结石及输尿管结石SWL术前均不推荐常规放置双J管 [5-8]（LE：1b，GR：A）。
通常认为SWL术前放置双J管可使碎石沿导管排出从而降低输尿管梗阻的风险，但是最近的研究却证实，术前留置双J管并不提高无石率，也不降低石街形成及感染发生的风险。有时，双J管不能有效引流脓液或黏液，反而增加了发生梗阻性肾盂肾炎的风险。
但留置双J管可减少肾绞痛及梗阻的风险 [6，9]，因而对大于20mm的鹿角形结石留置双J管仍然是有益的 [10，11]。
此外，SWL对于儿童肾结石碎石效果较好，碎石前不必要留置双J管，甚至在SWL后形成石街时，保守治疗就足够了 [12，13]。
仅在下列情况下，考虑留置双J管 [14，15]：①有败血症的风险，②有难以忍受的疼痛，③肾功能不全，④孤立肾。
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五、SWL的实施技术及基本原则
1.冲击波释放频率
SWL碎石效率与脉冲频率成反比 [1-5]。冲击频率越快，碎石效果越差，组织损伤越重 [6，7]。因此，推荐高频充电电源的碎石机，冲击波的释放频率应以60～90次/分为宜。工频充电电源的碎石机，冲击波的释放频率应以60次/分为宜。最佳冲击波释放频率为1.0～1.5Hz [5]（LE，1a GR，A）。
2.能量设定与冲击波次数
对每次SWL治疗时冲击波所用的极量目前还没有一致的意见，这取决于所用碎石机的类型和冲击波的能量 [8]。
能量设定方法是用最低的冲击剂量开始 [9]，逐渐增加能量，观察结石粉碎后逐渐递减能量和冲击次数达到碎石效果。其优点是不仅能降低肾脏的损伤 [10]，而且碎石颗粒细小。动物实验 [11]和临床研究 [12.13，14]都支持这一观点。
在临床上，选择最恰当的能量和冲击次数刚好将结石粉碎是最佳的治疗，这需要不断的经验积累 [15]。
3.治疗次数及间隔时间
（1）治疗次数：
推荐SWL的治疗次数不要超过3～5次（具体情况依据所使用的碎石机），否则，可以选择其他腔内碎石方式 [16-25]。
（2）治疗间隔时间：
对于SWL治疗的间隔时间目前无确定的标准。由于肾组织挫伤修复所需要的时间大致在2周（13天）左右 [26]。因此，连续两次运用SWL治疗肾结石的间隔时间应在10～14天。但是，应用液电碎石术和电磁碎石术的间隔时间应长于压电碎石术。
难治型结石常需多期SWL治疗，两期SWL之间的最佳间隔期限，应根据肾损伤的恢复时间、排石时间与梗阻性肾功能损害这三者之间的关系进行权衡后确定，每期SWL的间隔时限以2～3周为宜 [27]。
对于输尿管结石而言，较短的SWL治疗间隔时间也是可以接受的 [28-33]。
4.耦合剂的使用方法
SWL治疗前，取适当的声耦合剂适量均匀的涂抹在水囊上和患者治疗部位皮肤上，使患者皮肤和水囊紧密接触，不应有空气 [34]，在任意条件下冲击均有较好的封闭声场，以期达到的理想的碎石效果 [35]。超声耦合剂应放在密闭的塑料袋和超声专用的盒子里保存 [36]。
5.图像监控
目前，多数碎石机采用X线系统或者超声系统进行定位，这二种方式各有特点，又互为补充 [37]。定位的准确涉及到SWL治疗的结果 [38]。这与医生的技术操作和临床经验有关。
X线图像监控时推荐每冲击200次后透视1次，观察结石的粉碎情况及结石位置，如有移动则及时校正。超声图像监控推荐医生在操作的过程中，多切面扫描密切观察强回声是否具备连续性，并根据解剖结构分析，判断和区别结石粉碎的情况和结石粉碎后所在的位置 [39]。
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六、不同部位结石的SWL实施方法
（一）肾结石
目前对直径≤20mm或表面积≤300mm 2的肾结石，SWL是标准的治疗方法。碎石的排空率与结石的大小、结石成分、结石部分密切相关 [1-4]。
1.体位
取仰卧位，治疗头置于腰背部，可采取X线或超声定位，由于患者仰卧位时，肾脏随呼吸纵向移动范围大，可采用绵垫固定患者腹部，一方面可减少肾脏随呼吸的移动幅度，进而提高冲击波击中次数；另一方面可减少肠腔气体干扰，便于定位。
2.方法
在SWL前不推荐常规留置输尿管支架管 [5]，因为其并不能提高肾结石碎石后的无石率。SWL实施过程中，需及时调整碎石部位，争取一次完全粉碎结石，尽量防止残留较大碎石块，以免进入输尿管引起梗阻，进而损害肾功能。肾盂结石引起肾积水时，为利于结石的粉碎，需先冲击靠近积水侧结石，并逐步向远侧粉碎。碎石后需定期复查腹部平片和超声，及时发现较大碎石块或石街堵塞输尿管，以便及时处理。对位置较高、有肋骨阻挡的肾结石，建议深吸气后屏气，超声实时跟踪，手动触发碎石。
多囊肾结石、海绵肾结石、肾盏憩室结石、马蹄肾结石、移植肾结石、异位肾结石、小儿肾结石等特殊类型结石的SWL治疗参见第七章节部分。
（二）输尿管结石
SWL疗效与输尿管结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关 [1-4]。
1.体位
输尿管上段结石取仰卧位，治疗头置于腰背部，为避免腰椎横突阻挡，可健侧稍抬高，对结石随呼吸纵向移动范围大者，可采用绵垫固定患者腹部。输尿管中、下段结石取俯卧位，冲击波经腹部径路进入。
2.方法
与肾结石相比，输尿管结石相对处于包裹、嵌顿状态，周围缺少结石粉碎的空间，故较难粉碎，但输尿管是一条肌性纤维管道，周围没有重要的实性器官，故可适当提高碎石能量和次数。大多数输尿管结石行原位SWL治疗即可，不推荐常规留置输尿管支架管或“推回”肾盂内再SWL，对X线不显影或显影较淡的结石，可采用输尿管置管、造影剂或超声来协助定位。输尿管下段结石，适量充盈膀胱有助于结石粉碎。
（三）膀胱结石
膀胱结石首选经尿道内镜下碎石取石术，但对部分原发性膀胱结石，SWL仍不失为一种合适的选择 [1-3]。
1.体位
取俯卧位，充盈膀胱，若体毛多者需剃去。
2.方法
膀胱是一空腔肌性器官，膀胱充盈后，肠管被上推，周围没有重要的脏器组织，故可适当提高碎石能量级别和次数，在SWL实施过程中，因结石能在膀胱腔内随着冲击波跳动，故需及时调整碎石定位，争取完全粉碎结石，防止残留较大碎石块堵塞尿道引起急性尿潴留。
（四）尿道结石
尿道结石往往以排尿困难、刺痛、尿潴留急诊就诊，因经尿道内镜下碎石简单方便，加上尿道结石原位SWL的会阴局部部位敏感，并且目前一般碎石机治疗尿道结石时体位选择固定困难，需特制装备，故较少应用。若要应用SWL，常常将尿道结石用导尿管或尿道探条推回膀胱，按膀胱结石SWL处理 [1-3]。
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七、特殊类型的结石SWL的治疗
（一）鹿角形结石 [1，2]
1.鹿角形结石的临床治疗策略
（1）治疗原则
1）新确诊的鹿角形结石均应该积极处理 [2，3]（LE：2a，GR：B）。
2）对于大多数的鹿角形结石，开放手术或SWL不宜作为首选治疗方法 [4-8]（LE：1a，GR：A）。
3）大多数鹿角形结石是感染性结石，应积极寻找病因并采取一定的预防措施，以降低结石的复发率 [2，9，10]（LE：2a，GR：B）。
（2）治疗目标 [2]（LE：2a，GR：A）
1）尽可能地去除结石。
2）抑制结石的复发。
3）控制尿路感染。
4）最大程度的保护肾脏功能。
2.SWL治疗肾脏鹿角形结石的适应证
（1）直径＜2cm的部分鹿角形肾结石可以首选单纯的SWL治疗 [1，6，11，12]（LE：2a，GR：B）。
（2）直径＞2cm但＜3cm、或表面积＜500mm 2的部分鹿角形结石，SWL作为可选择的治疗方法（部分胱氨酸鹿角形肾结石及结石主体大部位于下盏的除外） [13-16]（LE：1a，GR：A）。
（3）对于其他的复杂性鹿角形结石，不推荐单用SWL [3，4，7，10，17]，应联合PNL治疗，最后的治疗方法应是PNL [4]（LE：1a，GR：A）。
3.碎石能量、冲击波次数、及复震治疗间隔及麻醉镇痛药物的应用等
原则上SWL治疗时应尽量从低电压开始，视结石粉碎程度逐步增加，可最大限度的减少肾实质和肾血管等组织的损伤 [18，19]，并有助于提高无石 率（stone free rates，SFR） [20，21]（LE：1a，GR：A）。组织损伤随频率的增加而增加 [22]（LE：1a，GR：A），冲击波频率控制在大于（60～90）但不超过120次/分有助于提高SFR [23]（LE：1a，GR：A）。单次治疗总的冲击波次数应＜3500。重复治疗的间隔时间为10～14天。合理的治疗次数不宜超过3～5次。恰当选择耦合剂对减少冲击波能量损失及提高疗效至关重要，推荐使用超声耦合剂 [23，24]（LE：4，GR：C）。对不能耐受疼痛、精神紧张、配合困难者，适当的应用麻醉或镇痛药物可减少患者的活动及避免呼吸过度的影响，对治疗结果有积极的影响 [25]（LE：4，GR：C）。
4.SWL治疗前的辅助措施
虽然治疗前放置双J管并不能提高SFR [26]（LE：1b，GR：A），也不能降低石街和感染并发症的发生，但能减少肾绞痛和梗阻的风险 [27]（LE：3，GR：B）。对于SWL治疗直径＞2cm的鹿角形结石时，推荐于治疗前常规放置双J管 [28，29]（LE：2a，GR：B）。SWL后持续发热数天而未见好转，即使双J管位置正常，也应及时取出并更换新的双J管或施行经皮肾造瘘引流 [30]（LE：2a，GR：B）。
5.SWL后的药物排石治疗（medical expulsivetreatment，MET）
α受体阻滞剂能促进结石碎屑尽快排出并有助于提高SFR和减少麻醉、镇痛药物的使用 [31，32]（LE：1a，GR：A）。
6.影响SWL治疗鹿角形结石疗效的因素
（1）结石因素：
结石的大小（负荷）、成分（硬度）、数量、位置等。其中结石的大小（负荷）、成分（硬度）、集合系统积水程度是影响疗效的主要因素 [13，33-35]（LE：1b，GR：A）。结石负荷增大或集合系统积水均会导致SWL的疗效（SFR）下降，呈负相关。结石成分也是预测和影响SFR的重要因素。胱氨酸、一水草酸钙和磷酸氢钙结石不易粉碎 [34，35]。近年来，NCCT已成为判断结石成分与疗效预测的重要指标 [35]（LE：2a，GR：B）。CT值（HU）与SFR直接相关，资料显示：CT值为＜500HU、500～1000HU及＞1000HU的患者SWL治疗的SFR分别为100%、85.7%和54.5% [36]。Gupta等 [37]（LE：2a，GR：B）推荐以750HU作为判断结石硬度的标准，低于该指标通常认为较易粉碎。
（2）患者因素：
集合系统的解剖结构、年龄、性别、BMI、NCCT测量的SSD。SSD也是影响SFR的关键因素 [38]（LE：2a，GR：B）。
（3）操作者的经验
7.肾脏鹿角形结石SWL治疗的评价标准和解读
（1）无石率（SFR）：
是评价疗效的主要指标。KUB或NCCT显示结石完全清除。需注意不同的随访时期所获得的SFR可能有所不同。目前尚无统一的、普遍认可的规定时间。一般文献多采用治疗SWL后3个月的SFR。
（2）临床无意义残石（clinical insignificant residual fragments，CIRF）：
通常将≤4mm的结石定义为CIRF，并认为无需临床处理。
（3）成功率：
为SFR和CIRF的总和。
因大多数鹿角形结石是感染性结石，主要成分是磷酸镁胺（struvite）、碳酸钙/磷灰石（apatite），治疗后极易复发，约1/3的患者治疗后CIRF增大而需要外科干预和处理 [13，39]（LE：2a，GR：B）。国外一组单纯SWL治疗92例部分鹿角形结石的结果表明，38.5%的CIRF患者结石复发 [13]。而国外另一组59例鹿角形结石单纯SWL治疗后的SFR和CIRF虽然仅为33.8%和32.2%，但若按作者报道的成功率却高达66.0% [3]。考虑到大多数鹿角形结石是感染性结石，且CIRF极易增大复发率（10%～58.7%）的特性 [13，39]，判断SWL后疗效的主要合理指标应是SFR，而非SFR＋CIRF（LE：2a，GR：B）。因此，对鹿角形结石的治疗而言，CIRF是一个不恰当的概念，推荐SFR作为肾脏鹿角形结石SWL治疗可信赖的疗效评价指标 [17，40]（LE；2a，GR：B）。
（二）儿童肾结石
1.概述
儿童肾结石的发病率为1%～3% [41，42]，其发生与代谢异常和泌尿系统畸形有关，极易复发 [30]。儿童肾脏鹿角形结石较少见。儿童输尿管较成人短、弹性和可膨胀性好，自发性排石和SWL后的排石能力较成人强且不易引起梗阻及石街 [43-45]（LE：4，GR：C）；身体容积小，冲击波易于传递且能量衰减少；结石形成时间较短、结构疏松及脆性较高更易于粉碎等 [46-48]。SWL具有安全、近乎无创、高效和并发症较少等优点，已经成为儿童绝大多数上尿路结石的首选治疗方法。
短期和长期随访未发现SWL对儿童肾脏的形态、功能、生长和发育有不良影响，也不会导致高血压 [30]（LE：2a，GR：B）。SWL治疗儿童尿路结石的疗效满意且优于成人，SFR约为79%～98% [46，49-52]（LE：2a，GR：B）。影响SWL疗效的因素与成人类似，如结石负荷和肾脏的解剖因素等 [53]。儿童代谢异常远较成人常见且极易复发，应尽可能行结石成分分析，了解结石的种类和性质并行详细、彻底的代谢检查 [30]（LE：1b，GR：A）。治疗潜在的代谢异常是防止CIRF及残留结石生长和复发的最重要举措，约33%～69%的残留结石变大或引起临床症状 [46]（LE：2a，GR：B）。
2.SWL的适应证
虽然目前尚没有明确、具体的治疗指南，但一般认为与成人相似，但结石碎屑更容易排出 [2，30，54]（LE：3，GR：B）。
（1）＜2cm的下盏结石、不伴不利解剖因素 [30，47]（LE：2a，GR：B）。
（2）＜2cm（＜300mm 2）的肾盂及上盏、中盏结石）（非胱氨酸结石） [30，46，53，55-57]（LE：1b，GR：A）。
（3）2～3cm（300～500mm 2）的肾脏大结石、部分鹿角形结石且不伴集合系统积水（下盏结石及结石主体位于下盏的除外）的选择性患者，单用SWL作为可选择的治疗方法 [47，58-60]（LE：2a，GR：B）。
（4）虽然＞3cm及鹿角形结石单用SWL治疗有很多满意疗效的报告，但在内镜时代不宜首选单用SWL治疗，推荐SWL＋PNL或PNL [28，50，61-67]（LE：2a，GR：B）。
3.碎石能量、冲击波次数、复震治疗间隔及麻醉镇痛药物的应用等
尽管短期和长期的随访未发现SWL会导致肾脏不可逆的功能和形态学异常，但仍需考虑其对发育中的肾脏和周围器官的潜在影响。尽量选择超声定位的机器。因机器的不同和性能的差异，没有有关冲击波次数和能量选择的权威标准。应严格掌握每次治疗的冲击波次数和能量 [59，68-70]（LE：2a，GR：B）。治疗间隔不应短于5天。SWL前若能参考KUB、NCCT预测结石的成分（硬度），对治疗参数的选择有一定的指导意义。应参考机器的性能和年龄选择合适的麻醉。10岁以内的大多数儿童需要全麻或氯胺酮静脉麻醉 [71，72]。使用新型碎石机和年龄较大、能较好配合的儿童，可选择静脉镇静和病人控制的麻醉方法 [73]（LE：2b，GR：B）。此外，治疗实施前应排除引起结石的非代谢疾病，减少梗阻的风险，如：膀胱输尿管反流、UPJ狭窄、神经原性膀胱及其他排尿困难疾病。
4.SWL治疗前的辅助措施
SWL治疗绝大多数儿童上尿路结石不需要预置双J管，若结石负荷需要预置双J管，应考虑其他的治疗方法 [71，74，75]（LE：1b，GR：A）。
5.SWL治疗前的抗菌药物使用
确定存在尿路感染的，应根据中段尿培养和药物敏感结果选用抗菌药物治疗。无确定存在尿路感染的较大结石，仅于术前24小时口服预防到治疗结束后5天左右 [46]（LE：2a，GR：B）。
6.SWL治疗后的随访
（1）应尽可能收集结石碎屑行结石分析，指导预防结石复发。
（2）应高度重视CIRF及残留结石的转归直至完全排出，否则应密切随访以防梗阻。
（三）马蹄肾肾结石
1.概述
马蹄肾是最常见的肾脏旋转畸形，约占总人口的0.25% [76]。尽管大多数可无任何症状，但UPJ梗阻和继发结石是最常见的并发症 [76]。其解剖学特点为：肾盂旋前和输尿管高置入。马蹄肾肾结石的发病率约为20% [76]。大多数是草酸钙结石，常见部位是肾盂和下后盏。SWL、PNL、URS和开放手术都有不同成功率的报道。选择治疗方式时要充分考虑解剖异常：迷走血管、靠近中线和结肠、肾盂肾盏扭曲等因素。解剖异常和肾脏旋前等因素使得皮肤到结石的距离较长，会影响碎石的疗效及妨碍碎屑的排出。小结石SWL的SFR约为50%～79% [35，77]。结石负荷和位置是影响SFR的主要因素，＞2～3cm的疗效非常不满意 [77，78]（LE：2b，GR：B）。
2.SWL适应证 [35，77-81]（LE：2b，GR：B）
（1）＜2cm的肾盂结石、集合系统无积水或轻度积水；
（2）＜2cm的非独立的肾盏结石、集合系统无积水或轻度积水；
（3）＞2cm的结石不宜首选SWL。
（四）肥胖病人肾结石
1.概述
肥胖是影响SWL疗效的重要因素。单纯SWL治疗过度肥胖病人肾结石常因超过碎石机的体重限制而失败 [35]。影响SWL疗效的指标 [34，38，82，83]（LE：2b，GR：B）：①NCCT测量的SSD，②体重指数（BMI），③NCCT测量的HU。虽然BMI和HU也是预测疗效的独立因素，但SSD的可信度更高，若＞10cm常预示SWL治疗效果不佳或失败 [38，83]（LE：2b，GR：B）。对不宜SWL治疗的，URS和PNL是较理想的治疗选择。
2.SWL适应证
（1）＜2cm的肾脏结石（下盏结石除外）且SSD＜10cm [84-86]（LE：2b，GR：B）；
（2）＞2cm的肾脏结石不宜首选SWL治疗 [35，87]（LE：2b，GR：B）。
（五）孤立肾结石
孤立肾合并结石SWL的治疗原则是尽量避免形成“石街”，减少术后绞痛发作，注意保护肾功能，一旦出现尿路梗阻，应尽早解除。
1.适应证和禁忌证 [88，89]（LE：1a，GR：A）
（1）适应证：
①长径≤2cm的肾结石；②长径≤1cm的输尿管结石。
（2）禁忌证：
①体积较大的结石，长径＞2cm的肾结石，应行体内碎石和体外碎石联合治疗；②数目较多的X线透光和密度很低的多发性孤立肾结石不宜行SWL治疗；③其余禁忌证同单纯性肾结石。
2.治疗方案的选择
结石的体积和部位是制定治疗方案的重要参数 [90]（LE：2a，GR：B）。
（1）孤立肾合并较小结石：
长径≤1cm的肾结石，SWL前无须常规放置输尿管导管或双J管；长径≤1cm的输尿管结石，可单用SWL，但因输尿管结石比相同体积的肾结石难粉碎，易引发急性肾后性梗阻，术前应常规放置双J管；长径1～2cm的肾结石，治疗前常规放置输尿管导管或双J管，可根据具体情况采用单期或分期SWL [88，89]（LE：1a，GR：A）。
（2）孤立肾合并较大结石：
长径＞2cm的肾结石，应行体内碎石和体外碎石联合治疗；推荐先行经皮肾镜取石，残石再行SWL [88，89]（LE：1a，GR：A）。
3.治疗方法
工作电压、冲击次数：治疗时遵循低能量、小剂量和尽可能少的次数这个原则，尽可能减少肾功能的损伤。工作电压3～8kV，冲击次数≤3000次，治疗中要尽量将结石颗粒碎至2mm以下；两次治疗间隔时间大于10天 [91-94]（LE：1b，GR：A）。
（六）异位肾肾结石
异位肾包括先天性异位肾和后天性异位肾两种。
1.适应证与禁忌证
（1）适应证：
不论是先天性还是后天性异位肾结石均可行SWL治疗。结石直径≤2cm可考虑单用SWL [78，95，96]（LE：1b，GR：A）。
（2）禁忌证：
与一般肾结石相同。
2.治疗方法
（1）治疗体位采用俯卧位。
（2）治疗要点 [91-93]：①先天性异位肾结石与一般肾结石相同，单期治疗的冲击次数不应超过2000次。②移植肾结石宜采用低能量碎石，单期治疗的冲击次数不应超过1500次。
（七）海绵肾肾结石
1.适应证
海绵肾肾结石多位于髓质内或锥体部，分布广泛，经皮肾镜取石术或输尿管软镜取石术很难一次取净结石。近些年，关于海绵肾肾结石碎石方法的介绍较少，很多治疗也只是处于探索阶段。对于海绵肾肾结石，SWL治疗海绵肾结石是可行的方法 [97，98]（LE：2a，GR：B）。
2.治疗方法
海绵肾的结构特殊，结石复发率高，对于集合系统结石，尽早行SWL，尽早解除上尿路梗阻；对于肾实质结石，可采用分期碎石，以减少肾内的结石量、改善肾功能和缓解症状，但不能期望通过SWL来达到无石状态。
海绵肾结石SWL的治疗顺序可依据结石在尿路内的分布而定。结石位于集合系统（肾盏、肾盂）以下，可按一般结石的SWL进行治疗；结石位于肾实质内，一般是从单侧肾上极开始，分期碎石。因为海绵肾往往有潜在的肾功能异常，所以术后应给予较长的恢复间期，每期间隔时间至少1个月。最好待完成一侧肾脏治疗后，再治疗对侧肾脏，在每期SWL之后应常规检测各项生化和电解质指标，密切关注肾功能改变 [91]。
（八）移植肾肾结石
1.适应证
（1）直径小于20mm的首次发现的移植肾结石，可首先选用SWL治疗；
（2）直径大于20mm移植肾结石和鹿角形结石，SWL联合PNL [99-101]（LE：2a，GR：B）。
2.术前准备
移植肾患者长期服用免疫抑制药物，自身免疫力低下，SWL术前应常规应用抗菌药物预防感染。
3.治疗方法
SWL最主要的目的在于解除梗阻、降低结石对移植肾功能的损害。应尽量减少SWL对移植肾的损伤，因此SWL的应用范围较普通肾结石患者严格很多，推荐同一患者SWL治疗移植肾结石不超过3次，时间间隔至少2周。另外移植肾也是孤立肾，必须遵循孤立肾结石的治疗原则。移植肾结石宜采用低能量碎石，单期治疗的冲击次数不应超过1500次。
（九）肾盏憩室结石
1.适应证
无症状的肾盏憩室结石不必治疗，只在肾盏憩室结石反复发生血尿、感染和腰痛等症状时，才需治疗。根据影像学检查，肾盏憩室出口是开放的，而且长度不应超过10mm；结石体积不应＞10mm；憩室至少应存在部分功能 [102-105]（LE：2a，GR：B）。
2.术前一般检查及常规准备
肾盏憩室结石合并感染的发生率高，应例行尿常规和尿培养加药敏检查，常规在术前1～2天使用抗菌药物。
3.治疗方法
SWL是肾盏憩室结石的一项治疗选择。其疗效在很大程度上取决于憩室现有的功能和形态。肾盏憩室多发生在右肾上盏，结石常与肋骨重叠而影响定位。当用X线定位，可适当倾斜体位，或抬高上半身，减少肋骨与结石的重叠度。采用超声定位，可取健侧仰卧位，超声探头从患侧肋脊角扫描肾区的结石，以避开肋骨的干扰。由于结石接近肺底部，若呼吸幅度大，可在超声实时监控下手动触发，尽量避免伤及肺组织。
肾盏憩室结石在SWL操作技术上与肾盏结石相似。应在允许的冲击剂量范围内，充分粉碎结石，使细小的粉末通过憩室颈部，顺利排出。冲击时应避开憩室出口，防止憩室口术后水肿，造成日后排石困难。由于肾盏憩室结石存在的空间狭小，结石粉碎后难以充分散开，在碎石过程中判断其粉碎程度是困难的，对此，常规的额定剂量应被视为治疗的终点 [91-93]。
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八、SWL的术后处理
（一）抗菌药物的使用
1.对于SWL前并无泌尿系感染或非感染性结石的患者，预防性运用抗菌药物并无益处；术后无感染症状，实验室检查阴性病例，一般也不需要应用抗菌药物 [1]。
2.若患者已留置双J管、导尿管或肾造瘘管，则需预防性运用抗菌药物；对于感染性结石、菌尿或泌尿系感染的患者，必须在SWL前给予抗菌药物并至少延续到术后4天 [2]。
3.推荐根据尿细菌培养和药敏试验选择抗菌药物 [3]。
1）对SWL后尿路感染者，首先施行经验性抗菌药物治疗，推荐应用喹诺酮类，也可选择氨基青霉素＋BLI（β-内酰胺抑制剂），2代或3a代头孢菌素，或者氨基糖苷类（肠胃外给药）。
2）如初始治疗失败，或者作为临床严重感染的初始治疗，则需改用也能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如喹诺酮类（如果未用于初始治疗），酰氨基青霉素（哌拉西林）＋BLI，3b代头孢菌素，碳青霉烯类，氨基糖苷类＋BLI，氨基糖苷类＋喹诺酮，治疗时间通常7～14天，病情需要可延长到21天。并且治疗结束后5～9天及4～6周必须进行尿培养和药敏试验。
4.关于抗真菌药物的应用，严格依照尿真菌检查结果，选择合理的用药方案。
（二）术后肾绞痛的处理
1.SWL后肾绞痛多见于肾结石患者，一般不重，用镇痛药物治疗均可缓解。
2.药物治疗选择
（1）非甾体类镇痛抗炎药物 [4-8]：常用药物有双氯芬酸钠，50mg，可口服或肛塞；消炎痛25mg，口服。
（2）阿片类镇痛药 [5，9]：常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg，im）、强痛定（50～100mg，im）和曲马朵（100mg，im）等。因哌替啶有呕吐的副作用及再次使用时可能需要加大剂量，因此不建议选用。
（3）α-受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂 [10-16]：①α-受体阻滞剂（盐酸坦索罗辛 0.4mg，Qn；萘哌地尔 50mg，Qd）；②钙离子通道阻滞剂（如硝苯地平10mg，tid）。
3.一般镇痛药物难以缓解的肾绞痛通常是由于石街及其导致的梗阻所引起，必要时可再行SWL治疗。
4.肾绞痛保守治疗无效者，梗阻合并感染较重者，应及时解决梗阻，如输尿管支架放置术，输尿管镜碎石术，经皮肾造瘘术等。
（三）术后血尿的处理
SWL治疗后，几乎所有病人都会出现不同程度的血尿，血尿一般较轻，不需特殊治疗，1～2天即可自行消失 [17]。
如果出现严重血尿，应密切观察生命体征，及时行肾脏、输尿管、膀胱的影像学及相关检查，按肾脏损伤的处理原则进一步治疗。
（四）术后排石药物的使用
SWL后使用排石药物可有效的缩短排石时间、提高无石率、减轻疼痛及减少止痛药的应用 [18，19]。
1.每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。
2.双氯芬酸钠栓剂肛塞 [4，6，7] 双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出。
3.口服α-受体阻滞剂或钙离子通道抑制剂 [10，11，13-16，20-22] 坦索罗辛和萘哌地尔都是常见的用于SWL后排石的高选择性α1-受体阻滞剂，可使输尿管下段平滑肌松弛，促进碎石排出。在钙离子通道抑制剂中，仅有硝苯地平对排石有效。坦索罗辛及萘哌地尔在缓解SWL后肾绞痛及促进排石上均优于硝苯地平。
4.中医中药对排石有一定作用，可考虑SWL后应用 [3]。
5.适度运动 根据结石部位的不同选择体位排石。
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九、SWL常见并发症及其处理
SWL常见的并发症主要有 [1，2]：与碎石相关的并发症，包括石街（发生率4%～7%）、残石再生长（21%～59%）及肾绞痛（2%～4%）等；感染，包括菌尿（7.7%～23.5%）和败血症（1%～2.7%）等；以及冲击波损伤相关组织造成的并发症，包括肾脏组织并发症（有症状血肿＜1%，无症状血肿4%）、心血管并发症（心律失常 11%～59%，不良心血管事件仅个案报道）、消化系统并发症（肠穿孔及肝、脾血肿等均为个案报道）等。而SWL是否会导致高血压及糖尿病，目前仍然存在争议 [3，4]。
1.石街形成
石街多为输尿管石街，为大量碎石在输尿管堆积没有及时排出而形成，SWL后石街的形成概率约4%～7%，如果结石大小＞2cm，石街的发生率上升至5%～10%，而鹿角形结石，其石街的发生率更是高达40% [1，5，6]。石街形成与结石大小、位置以及能量的设置有关，但最主要的因素是结石的大小。
石街的处理，重在预防，关键在于严格掌握SWL适应证。对于无症状或无并发症的石街，可以采取保守治疗。但是当出现梗阻、感染或肾功能受损时，必须立即行相应处理，再次行SWL或经皮肾穿刺造瘘术通常是最有效的，对于复杂的病例也可行URS甚至开放手术治疗 [5]。
2.残石再生长
一般把SWL后直径不超过4mm结石残余物定义为残余碎片，把大于或者等于5mm的结石则称为残余结石。残石碎片的形成与结石成分、大小、位置、数量、肾脏形态、碎石冲击波的频率及能量有关 [7]。残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。SWL患者残余碎片再生长的几率约为21%～59%，其中40%以上会出现临床症状并可能需要进一步处理 [8-10]。
对有症状的残余结石患者，应积极解除梗阻，合理处理可能出现的并发症；同时采取必要的治疗措施以消除症状。对于无症状残余结石不能自行排出的患者，处理原则及手段与同类型原发结石相同。
对粉碎的下盏结石，予以利尿、倒立以及机械振动治疗有利于结石的排出。对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。
3.肾绞痛
参见八（二）部分。
4.泌尿系感染
SWL后菌尿的发生率约为7.7%～23.5%，而菌血症的发生率可以高达14% [1，11]。
合理使用抗菌药物是治疗SWL后泌尿系感染的有效手段，可参见八（一）部分；合并梗阻时，治疗原则可参见石街的处理。
5.败血症、感染性休克
SWL后菌血症患者转化为败血症的几率不高于1%，但在鹿角形结石患者其几率可上升至2.7%。如果SWL治疗前尿细菌培养阳性或存在泌尿系梗阻，败血症的几率将增加，严重时可导致感染性休克 [12]，甚至危及生命，必须及时进行治疗 [13]。
（1）立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗菌药物进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗菌药物。
（2）及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。
（3）尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况，如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休克发生，此时应立即按照感染性休克处理原则处理，同时进行有效的尿路引流（如放置双J管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。
6.肾脏损伤
肾脏损伤是SWL较为严重的并发症，损伤之后形成的瘢痕可导致永久性肾单位损失，并可导致一系列长期的不良影响。肾脏损伤主要表现为肾实质损伤及包膜下血肿、肾盂破裂、肾单位永久性损失、弥漫性纤维化、瘢痕、完全性肾乳头坏死，甚至不可逆的急性肾功能衰竭 [14]。
应力效应及空化效应是导致肾组织损伤的主要原因 [15，16]。由于冲击波主要损伤血管组织，凝血功能异常、服用抗凝剂及阿司匹林等药物都是SWL后肾脏血肿的危险因素 [17，18]。此外，患者年龄也是SWL后肾脏损伤的危险因素，年龄每增长10岁，包膜下血肿的发生率增加1.67倍 [19]。
降低冲击波的次数、频率及能量不仅可以有效的减少肾脏损伤，同时还可以提高无石率。如在2000SWs、24kV的设定下，60SW/min相较120SW/min可明显减少肾脏损伤（0.42% vs 3.93%） [20]。采用60SW/min的冲击频率，无石率为60%；采用120SW/min的冲击频率，无石率则降为28% [21]。
大多数的肾包膜下、肾周血肿患者都可以采取保守治疗 [22]。少数文献报道，对于血肿较大的患者，行超声引导下穿刺引流或可减轻患者症状，加快血肿吸收和愈合。对于严重肾裂伤伴肾包膜下血肿，保守治疗效果欠佳时，可考虑行选择性动脉栓塞或急诊手术清除血肿，同时缝合肾破裂口。对于肾破裂严重的患者必要时行肾部分切除或肾切除术 [23，24]。
SWL后尿外渗患者，积极解除梗阻、充分引流尿液是治疗的关键。对于尿外渗较重的患者，必要时行肾周积液或尿囊肿穿刺引流，同时行抗感染治疗 [25]。
7.心律失常及不良心血管事件
SWL后心律失常较常见，尤其是早期碎石系统，发生率约为11%～59%。恶性心律失常及严重心血管事件如主动脉瘤破裂、大静脉血栓形成罕见 [1]。对于新型碎石机装有心脏起搏器患者已不作为一种禁忌证，但对于装有植入式心脏复律除颤器患者必须特别小心，应征得内科医师会诊同意后才可行SWL治疗。
有文献报道，SWL后心律失常更易发生于年轻及右侧碎石患者 [26]。但由于类似文献病例数相对较少，缺乏足够的说服力。建议对存在明显心律失常的患者行SWL治疗时慎重，必要时在治疗期间及治疗后进行ECG监测。虽然文献报道，腹主动脉瘤及肾动脉瘤的患者，SWL治疗仍然是安全的 [1]，但鉴于目前尚无大宗病例报道且SWL对血管具有潜在的损害，建议此类病人行SWL时需慎重。
8.消化系统损伤
SWL后出现明显消化系统并发症的概率约为1.8%，包括结肠挫伤、结肠渗血、胰腺炎、结肠和肝脾包膜下血肿、胰周血肿、胰腺破裂、输尿管结肠瘘、盲肠瘘、肠梗阻、肠穿孔等，并发症的发生与SWL次数、能量、患者肠道气体以及取俯卧位有关 [27]。
SWL后出现胃肠道轻微损伤如胃十二指肠炎轻度糜烂的概率可高达80%，但大部分可自愈 [1]。但对于症状严重，保守治疗无好转甚至加重的患者要严密观察。对肝脾包膜下血肿、胰周血肿、胰腺破裂、输尿管结肠瘘、盲肠瘘、肠梗阻、肠穿孔等严重并发症要及时处理，必要时需行手术探查。
9.高血压
并非所有的研究都支持SWL可导致高血压的发生，但一项令人信服的前瞻性研究表明，大于60岁的患者SWL治疗后高血压发生率明显高于普通人群发生率 [28]。SWL治疗后可刺激肾小球系膜细胞增殖，可能是高血压产生的机制之一 [29]。Mayo Clinic的一项长达19年的随访，也发现SWL组高血压发病率较对照组更高 [4]。
10.糖尿病
SWL是否增加糖尿病发病风险目前还存在争论。Mayo Clinic的一项随访19年的回顾性研究显示SWL后糖尿病发病风险增加3倍左右 [4]。而另一项随访6年的1869例样本回顾性研究显示SWL后糖尿病发病风险并不增加 [30]。
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十、SWL后随访及健康教育指导
（一）SWL治疗尿路结石的疗效评估及随访
SWL后2～3周进行常规随访，末次SWL后3个月内结石排净即可完成近期随访，若结石未排尽，国际上一般以3个月为限对患者进行疗效评定 [1-4]，6个月应进行远期随访。对于复杂性结石及SWL治疗后效果不佳或出现并发症，应增加随访次数，延长随访时间。
随访的主要内容包括排石情况，影像学检查，结石标本成份分析，尿液检查，而对于复杂性结石应行结石相关的代谢性监测。
影像学检查 [4]：影像学检查是随访的主要手段。超声、KUB平片、静脉尿路造影（IVU）及CT扫描对于术后疗效评价及治疗具有重要价值（推荐）；逆行或经皮肾穿刺造影为有创检查方法，不应作为常规检查手段；放射性核素显像可以评价肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况，可以用于评价SWL对肾功能的影响情况。对于SWL后残留结石，CT扫描较超声和KUB平片具有更高的诊断敏感性。根据患者结石情况，确定随访手段（见随访流程图）。
结石成分分析：物理分析方法和化学分析方法均可用于结石成分的分析，但物理分析法较化学分析法精确，红外光谱法为最常采用的物理分析方法。结石成分分析是制定结石预防措施、结石代谢评估策略及溶石治疗方案的重要依据。对于初发结石患者可选择行结石成分分析，推荐复杂性结石患者及结石复发患者行结石成分分析，可根据结石成分选择结石预防措施。
SWL治疗尿路结石的疗效评估的主要指标
无石率、残石率及结石复发是尿路结石SWL临床疗效评价主要指标，远期并发症及肾功能恢复情况也是SWL随访的重要内容。SWL疗效判定标准 [1-4]：①结石排净：KUB平片和超声显示体内无碎石颗粒；②完全粉碎：KUB平片和（或）超声显示残石长径＜4mm；③部分粉碎：KUB平片和（或）超声显示残石长径≥4mm；④未粉碎：KUB平片和（或）超声显示结石主体变化不大。
1.无石率
无石率（SFR）指同一组结石患者接受治疗后、在特定的阶段内，“无石”的患者数与所有研究对象的比率 [1-4]，是评价结石治疗效果的一个主要指标。“无石”（stone free，SF）是指X线摄片、超声或者CT扫描检查无残留结石的证据，即结石排净。国内外学者主要以首次SWL后的SFR评价治疗效果，但对效果评估时间（特定阶段）仍存争议。
EAU尿路结石治疗指南中的数据表明 [5，6]输尿管下段、中段、上段行SWL治疗的无石率分别为74%（73%～75%），73%（71%～75%），82%（81%～83%）；对直径＜10mm的输尿管上段结石，SWL治疗的无石率为89%（87%～91%）高于输尿管镜碎石术84%（80%～88%），而对于中段及下段输尿管结石，输尿管镜碎石术的无石率优于SWL。
SWL治疗肾结石的疗效与结石大小、结石位置、结石成分及解剖异常（肾漏斗部狭窄＜5mm）、设备的性能与参数设置等有关 [5，7-10]。一项2016例肾结石行SWL的研究报道，上盏、中盏、下盏和肾盂无石率分别为89.2%、90.5%、84.8%和86.0%；结石直径＜10mm，10～20mm及＞20mcm的肾结石SWL 3个月后无石率分别为76%、66%、47% [10]。
2.残石
目前，残石的定义尚存争议，可分为临床无意义残石及临床有意义残石两类。临床无意义残石（CIRF）是指治疗后残石直径≤4mm的草酸钙或磷酸钙结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者，多为SWL后完全粉碎的残余结石碎片，可以不继续临床处理；而对于直径≥5mm或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石（significant residual fragments，SIRF），多为SWL后部分粉碎或未粉碎的结石 [4]。SWL的3月后残石率为24%～36%，儿童尿路结石行SWL治疗的残石率为23%～33%，成人残石率为22%，16%～20%的残石逐渐缩小或排净，17.3%～52.6%维持稳定，仅18%逐渐增大，但是21%～59%的残石5年内需再次治疗 [11-18]。
3.结石复发
经SWL治疗后确诊无结石残余者，如果在随访复查的过程中又发现有新的结石形成，称为结石复发 [1-3]。儿童行SWL治疗后结石复发率为2%～44%，而成人的复发率为8%～10%；SWL治疗复杂结石的复发率较PNL高 [4]。
4.并发症
参见“九、SWL常见并发症及其处理”部分。
（二）SWL治疗尿路结石后的健康教育
1.SWL后行为医学干预
行为医学干预包括改变生活习惯、调整膳食结构、保持合适的体重指数、坚持适度的体育锻炼等，维持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是SWL后促进结石排出及预防结石复发的重要措施 [1-6]。
（1）增加液体的摄入：
增加液体的摄入能增加尿量，能降低尿路结石成分的过饱和状态，有助于尿路结石防治及SWL后碎石的排出。推荐每天的液体摄入量在2.5～3.0L以上，使每天的尿量保持在2.0～2.5L以上。
（2）饮食指导：
维持饮食营养的综合平衡，不同成分的结石患者饮食调节治疗方法各异，对于含钙结石需限制饮食中草酸、钠盐及蛋白质的过量摄入，限制高嘌呤饮食，增加水果和蔬菜的摄入，增加粗粮及纤维素饮食，减少维生素C的摄入，推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食；尿酸结石关键在于增加尿量，提高尿液的pH值和减少尿酸的形成和排泄；胱氨酸结石应注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度，碱化尿液，限制钠盐的摄入，宜多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食，避免过多食用富含蛋氨酸的食物（大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等）。
（3）体位与运动：
根据结石位置及结石大小，采取因人而异的体位引流和运动方式。
（4）控制合适的体重：
建议结石患者适度运动保持合适的BMI，降低结石的危险因素。推荐尿路结石患者的BMI维持在11～18 之间。
2.SWL后相关症状的自我管理
（1）肾绞痛的自我管理：
SWL后肾绞痛可给予患者非针剂的备用药物，方便其自我管理使用，如果患者院外出现肾绞痛，可以自行用药，仍不能缓解者，则需及时来院诊治。这些药物包括：
1）非甾体类抗炎药：对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体类抗炎药开始 [19，20]（LE：1b；GR：A），消炎痛片 25mg，口服，或者消炎痛栓剂50mg，肛塞；
2）α受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂 [21-25]：①α受体阻滞剂，坦索罗辛 0.4mg，萘哌地尔50mg，均为口服（LE：1a；GR：A）。②钙离子通道阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用。
（2）血尿的自我管理：
SWL后1～2次的淡红色血尿为正常情况，一般血尿较轻，尿色淡红，患者可卧床休息，多饮水，增加尿量，起到内冲洗作用，不需要特殊治疗；肉眼血尿一般不超过2天，如果血尿颜色过深或血尿持续2天以上者，应及时就医处理 [1-6]。
3.排石的自我管理
肾结石行SWL治疗后的患者卧床休息并取患侧卧位2～3天，少活动、配合以饮水。其目的是使碎石缓慢排出，以免碎石在下降时引起输尿管平滑肌强烈收缩，引起肾绞痛。同时防止大量碎石下降在输尿管形成石街导致尿路梗阻、感染。
合适的体位有助于结石的排出 [1-6]：①肾上、中盏结石、输尿管中上段结石患者SWL后取立位，在无肾绞痛、血尿等并发症时可适当做跳跃、跑步等运动。②肾下盏结石患者SWL后取头低腰高、健侧卧位，身体冠状面与床面成45～60度，体位引流排石前30分钟患者饮水500～1000ml，每次引流时间为10～30分钟，每日2～3次，同时轻轻拍击患者患侧肾区，但心肺功能差，年老体弱者不推荐。③膀胱结石患者SWL后应侧卧位体位排尿，以免大量结石碎块排出时阻塞尿道内口，引起排尿困难。待结石大部分排出后，再站立位排尿。结石较大、较多或伴有前列腺增生患者常需留置导尿管5～7天。
SWL后石街发生率4%～7%，主要影响因素是结石负荷。患者自我管理仅限于无症状性石街，而症状性石街（包括：腰痛、发热、恶心、呕吐及膀胱刺激症状）需要患者来院行外科干预，无症状性石街的治疗首选药物排石疗法 [26-28]（LE：1b）。
SWL后，每次将尿液收集在容器中.以便观察尿中有无结石细砂排出.将尿液留置1～2分钟后再慢慢倒入滤网中，用少量清水冲洗结石后晾干，放入清洁容器中保留送结石分析。
4.感染性结石SWL后的自我管理
口服药物预防感染性结石再发及控制尿路感染的方案 [5，29-32]：①短期或长期的抗菌药物治疗（LE：3；GR：B）；②使用氯化铵1g，2～3次/天，或者甲硫氨酸200～500mg，1～3次/天，以酸化尿液（LE：3；GR：B）；③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg，2次/天，服用3～4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250mg，3次/天（LE：1b；GR：A）。
5.双J管留置后的自我管理
双J管具有良好的内引流及支架作用，SWL后放置双J管有助于预防肾绞痛发生，解除输尿管梗阻，但会产生一系列输尿管支架管相关症状，如尿路症状，躯体疼痛，严重影响患者生活质量 [33-35]。告知患者输尿管支架管相关症状，提高患者的自我管理能力，促进患者康复，预防并发症发生。
（1）尿路刺激症状：
尿路刺激征是置管后最常见的并发症之一，表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征 [33，34]。轻度尿路刺激征者可通过自行调整体位，多饮水，少活动，症状可减轻或消失；症状明显者给予α受体阻滞剂治疗 [34-38]（LE：1b；GR：A），必要时通过膀胱镜调整双J管，并考虑在不影响疗效的情况下及早拔除。
（2）血尿：
患者可出现不同程度的血尿，可为肉眼血尿或镜下血尿，活动后往往加重。术后注意观察患者尿液颜色及尿量，鼓励多饮水。若突然出现鲜红色尿液且有加重的趋势时，应及时就诊。血尿严重时，可提前拔除双J管。
（3）感染：
尿路感染是发生率很高的并发症，致病菌最常见的是大肠埃希菌。临床症状主要表现为高热（体温可达39～40℃以上），寒战，肾区疼痛，实验室检查发现尿液中有大量脓细胞，尿液细菌培养及菌落计数为阳性，血常规有急性感染征象。患者需养成良好的卫生习惯，多饮水，出现尿路感染时应及时就诊。
（4）尿液返流：
双J管放置后，尿液可通过双J管返流至肾盂，引起腰腹部胀痛甚至影响肾功能。早期保持膀胱低压如增加排尿次数和立位排尿，避免憋尿，保持大便通畅，防止因便秘所致的腹内压增高等途径，可有效防止尿液返流。
（5）双J 管移位：
双J管位置过高或过低、剧烈运动、尿液输送、输尿管蠕动、尿管气囊的干扰以及重力因素等，均可导致双J管的位置移位。患者需加强自我管理，不宜做四肢及腰部同时伸展动作，避免突然下蹲动作及重体力劳动，定时复查KUB平片，一旦出现双J 管移位，应及及时就诊，酌情处理。
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附图9-1 尿路结石行SWL治疗的随访路线图
