鹿角形结石是一种特殊类型的肾结石，具有结石复杂、取石困难、手术中难以取净结石和术后结石容易复发的特点。由于这一类患者通常还伴有反复发生的尿路感染和慢性肾功能不全，患者病情的复杂性造成了临床处理的较大困难。因此，迄今为止，鹿角形肾结石仍然是泌尿外科临床的难点之一。针对这一情况，泌尿系结石学组鹿角形肾结石协作组在中华医学会泌尿外科学分会的领导下，就鹿角形结石的诊断和治疗问题进行了反复多次的讨论，在这基础上达成共识，制定了这一《鹿角形肾结石诊断治疗指南》，作为《尿石症诊断治疗指南》的补充和深化，供广大泌尿外科工作者在医疗临床中参考使用。

位于肾盂、其分支进入肾盏的结石称为鹿角形肾结石。目前，关于鹿角形肾结石的分类还没有统一的标准。一般来说，分支占据各个肾盏的结石（或80%以上肾盂肾盏容积）称为完全性鹿角形肾结石，其余的称为部分性鹿角形肾结石。

目前国内还缺乏关于鹿角形肾结石发病率的准确统计资料。

鹿角形肾结石通常含有磷酸铵镁（ammonium magnesium phosphate，struvite）和或碳酸钙/磷灰石（calcium carbonate/apatite）成分，属于感染性结石的范畴。此外，纯的或者混合的胱氨酸/尿酸成分结石有时也会形成鹿角状的形态。一般的情况下，单纯的草酸钙或磷酸钙结石不会形成鹿角状外形。但是，由于部分鹿角形肾结石患者体内可能伴随着其他代谢性紊乱，因此，其结石可包含诸如草酸钙等晶体成分。

目前资料表明，未经良好治疗的鹿角形肾结石最终极有可能导致患肾功能的丧失，或者导致发生致命的尿源性脓毒症。因此，对于鹿角形肾结石必须进行积极治疗。鹿角形肾结石治疗的目标是尽可能地去除结石、抑制结石的复发、控制尿路感染，以及最大程度地保护患肾的功能。

鹿角形结石的大小、成分、在肾内集合系统中的分布以及对肾脏解剖结构和功能的影响，在不同的个体之间存在着明显的差异。因此，各种必要的检查对于寻找结石形成的病因、指导临床治疗过程、制订预防复发的措施及评估预后是至关重要的。

通常用其中最大一颗结石的最大直径来表示结石的大小。但是，由于鹿角形结石的形状不规则，采用这种方法往往难于反映其真实的大小，较准确的方法是估算结石的表面积和容积，具体方法见附录1。

结石成分分析可以确诊结石的性质，有助于对患者进行代谢评估和制订结石的预防措施。同时，也是选用溶石治疗的重要依据。

结石分析的标本可经手术取石、SWL和自然排石的过程而获得，每个患者都应进行结石成分分析，且必须至少分析一颗结石以上的成分。一般的定性分析即可满足临床的需要，分析的方法包括物理方法和化学方法两大类。其中，前者较为精确，主要包括红外光谱法和X线衍射法。红外光谱法是常用的物理分析方法，它既可以分析各种有机和无机的成分，也可以分析晶体和非晶体的成分，所需的标本量仅为1mg。化学分析法简单价廉，虽然临床上仍有价值，由于分析的结果不精确，所需的标本量较大，单纯SWL后排出的结石标本难以满足其要求，近年来有渐被弃用的趋势。以下情况需再次进行结石成分分析：

1.药物预防过程中结石复发

2.取净结石治疗后的早期复发

3.经过长期无石过程后的结石复发

90%以上的尿路结石含有钙盐，在X线尿路平片（KUB）上可以显示其致密影。不同成分的结石在KUB上的显影程度依次为草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能透过X线，为X线阴性结石。胱氨酸结石的密度低，在KUB上的显影比较淡（表7-1）。KUB可以发现90%左右的X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地确定结石的化学性质，是结石检查的常规方法。

静脉尿路造影（IVU）简单易行，也是泌尿系结石的基本检查之一。应该在KUB的基础上进行IVU检查，其价值在于了解尿路的结构，确定结石的位置。此外，还可以了解分肾功能，确定肾积水的程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通造影剂量不显影的情况下，采用加大造影剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。

典型的鸟粪石结石在出现症状之前生长迅速，可充满整个集合系统，形成“鹿角”状外观。大多数感染性结石为X线阳性结石，但由于其矿物质的含量较低，故在KUB上的密度显示比含钙结石低。

输尿管逆行插管造影或经皮肾穿刺造影属于有创的检查方法，不作为常规检查手段，仅在IVU不显影或显影不良、怀疑X线阴性结石及需要作进一步的鉴别诊断时才选择使用。

B超检查简便、快捷、经济、无创伤，无痛苦、无放射性、无需特殊造影剂、不受肾脏功能好坏的影响，是安全、理想的检查方式，最适合于对结石患者的筛选和随诊，可作为常规检查的项目。

多数情况下泌尿系结石的诊断需要做CT检查。CT诊断结石的敏感性和特异性均高于KUB及IVU，而且能直观地显示结石与周边组织的关系，并可鉴别X线阴性结石及其他原因引起的不显影。随着多层螺旋CT在临床中的应用，泌尿系统影像的纵向空间分辨率大大提高，CT泌尿系成像（CTU）也正在逐步取代传统的KUB、IVU及大部分的磁共振泌尿系成像（MRU）。

多层螺旋CT具有较高的密度分辨率，能显示在KUB上不易显示的含钙量低的结石和不显影的X线阴性结石，同时可以发现是否合并肾囊肿、肾积水等，以便进行鉴别诊断。利用超薄层横断面图像进行二维及三维重建，如最大密度投影（maxium intensity projection，MIP）、多平面重建（multi-planar reformation，MPR）、容积重建（volume rending，VR）等多种技术后处理，形成3D图像，可任意方向旋转和观察，立体地显示结石和集合系统的全貌以及并发症的情况。通过MIP、MPR及VR技术，在手术前对结石和肾脏的三维结构进行分析，可以发现鹿角状结石的各个分支以及各分支连接处所在的狭窄部位，判断其在肾脏的投影及其周围的肾实质厚度，显示肾盂肾盏的结构及其与结石的关系，测量肾盏颈的宽度及目标肾盏与相邻肾盏的角度，了解肾脏功能及肾周脏器的情况，对选择穿刺通道或肾皮质切口、指导手术或碎石治疗均具有重要的作用。

对于需要外科干预的病例，肾功能的测定是必要的。虽然根据血清肌酐或肌酐清除率即可明确总肾功能，但如果IVU或CTU提示某一侧肾功能有可能异常，则应做ECT来评估分肾功能。测定分肾功能对于判断保留肾脏还是切除肾脏是很有必要的。

ECT放射性核素检查不能直接显示结石，但可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻等信息。因此，对手术方案的选择及手术疗效的评价具有一定的价值。此外，肾动态显影还用于评估SWL对肾功能的影响。

磁共振对尿路结石的诊断效果极差，一般不用于结石的检查。但是，MRU能够了解上尿路梗阻的情况，不需要造影剂即可获得与IVU同样的效果，而且不受肾功能的影响。由于MRU是一种非侵袭性、无需对比剂且无辐射损伤的检查方法，因此，对于造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等不适合做IVU的患者可考虑采用。

血清肌酐的升高提示肾功能下降，通常是由于结石长期造成引流系统的梗阻、或者反复发生的肾盂肾炎最终导致肾实质的破坏所致。

检测血清白蛋白及钙可矫正白蛋白结合钙对血钙浓度的影响，亦可直接测定离子钙浓度。测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高（＞2.6mmol/L），则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或排除HPT。检测血尿酸可供考虑尿酸/尿酸盐结石时作选择分析，高尿酸血症患者的X线阴性结石应考虑尿酸结石。

尿液标本必须是禁食的清晨新鲜尿，分析内容包括尿pH、白细胞、菌尿检测、尿液培养等，其他方法不能排除胱氨酸尿症时行尿胱氨酸检查。

试图从感染性结石中根除细菌几乎是不可能的，患者通常表现为菌尿或脓尿。所有准备行取石手术的患者都必须行菌尿的检查，对于病情并不复杂的病例，进行试纸法筛查是行之有效的，部分存在泌尿系感染的患者则需作尿细菌培养。脲酶阳性细菌的感染与碱性尿、镜检发现细菌、白细胞和“同型异构形”晶体密切相关。尿液培养鉴定产生脲酶的细菌及抗生素敏感测试是指导术前治疗必不可少的。如果尿液细菌培养阴性，但高度怀疑磷酸铵镁结石，应考虑非典型微生物如解脲支原体、解脲棒杆菌或真菌的感染。

对于结石反复复发、有肾内残石和特别危险因素的复杂性肾结石患者，可选择24小时尿液分析，包括尿钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐及尿量等。测定镁和磷酸可估算草酸钙和磷酸钙离子活度积，测定尿素、磷酸盐、钠及钾可评估患者的饮食习惯。禁食晨尿pH值＞5.8时可考虑为完全性或不完全性肾小管酸中毒，应同时作酸负荷试验，并且进行血液pH值、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。

鹿角形肾结石的治疗有经皮肾镜取石术（PNL）、体外冲击波碎石术（SWL）、PNL和SWL的联合治疗、输尿管软镜碎石（RIRS）、PNL与RIRS的联合治疗、开放性手术或腹腔镜肾切开取石术等方法。在选择治疗方案时，应该充分考虑患者的具体情况，并且充分考虑各种治疗方法的疗效、并发症的发生率等因素的影响。

（1）新确诊的鹿角形肾结石均应该积极地处理。否则，患者可能会因为反复出现疼痛、尿路感染甚至尿脓毒症而最终导致肾脏功能的严重损害。

（2）鹿角形肾结石的临床治疗已经由传统的以开放性手术为主逐渐向以现代腔内泌尿外科技术为主发展，开放性手术治疗鹿角形肾结石的比例不断地减少。对于大多数的鹿角形肾结石患者来说，开放性手术不作为首选的治疗方法。目前，PNL是大部分鹿角形肾结石首选的治疗方法。

（3）应该详细地向患者介绍各种治疗方式的益处和风险，根据不同治疗单位的实际情况，为患者提供相应的治疗方案。

（4）治疗后的鹿角形结石应进行结石成分分析，积极寻找结石的成因，并采取一定的预防措施，以降低结石的复发率。

（5）鹿角形肾结石常合并感染因素，在治疗中要警惕尿源性脓毒症的风险，采用适当措施进行预防。

（1）对于大多数的鹿角形肾结石患者，可将PNL作为首选的治疗方案。

（2）大多数鹿角形结石不宜首选单纯SWL治疗的方案，但若必须采取该方案，在治疗前要通过各种措施确保患侧肾脏引流的通畅。且对于需要多次SWL治疗的，两次治疗应间隔2周。

（3）胱氨酸鹿角形结石患者不宜接受单纯的SWL治疗。

（4）对于大多数患者来说，如果采取PNL和SWL联合治疗的方案，最后的治疗步骤应该是PNL。

（5）输尿管软镜（RIRS）与PNL联合治疗可以减少肾穿刺通道数量，提高无石率，降低手术风险。根据情况，可以与PNL同期或分期进行。对合适的病例，如结石负荷较小者，也可单独应用RIRS治疗。

（1）单纯SWL治疗适用于患肾集合系统正常的小体积鹿角形结石患者。对于结石的直径＜2cm或者结石的表面积＜500mm ²者，特别是在患肾集合系统扩张不明显的情况下，可考虑置入输尿管双J管或肾造瘘管后进行单纯的SWL治疗。SWL的间隔时间应大于2周，若经过3次的SWL治疗而结石的形态没有发生明显的改变时，则视为SWL治疗失败，应改用其他的方法治疗。

（2）对于结石负荷较小（直经＜2cm）的鹿角形结石，也可单独应用RIRS治疗。对部分特殊病例或结石直径大于＞2cm的结石，可根据术者的技术能力，有意识地分期进行碎石取石，以降低风险。

（3）对于体积很大的鹿角形肾结石或者伴集合系统解剖异常等情况、不能明确采用合理次数的微创技术而去除结石时，可以考虑采用开放性手术治疗。根据结石形态，一般选择无萎缩性肾实质切开取石术或者多处放射状肾实质切开取石术或肾盂切开取石术。如果患肾无功能，则可以考虑行肾切除术。

（4）儿童鹿角形结石可以考虑应用PNL治疗。对合适病例，亦可选择单纯SWL治疗，或与PNL联合治疗。

（1）直径≥2cm（或表面积≥500mm ²）的鹿角形结石。

（2）直径≤2cm（或表面积≤500mm ²），但由于肾脏解剖畸形或位于下盏等不适合行SWL及输尿管软镜治疗。

（3）直径≥1.5cm的部分特殊类型的小体积鹿角形结石，如磷酸氢钙结石、胱氨酸结石、一水草酸钙结石以及一些非常少见的软基质结石等。

（1）未纠正的全身出血性疾病。

（2）未接受治疗的急性尿路感染或肾积脓。

（3）严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。

（4）未控制的糖尿病和高血压者，以及结核活动期患者。

（5）结石体积巨大，估计一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石；鹿角形结石合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的肾脏解剖畸形者。

（6）脊柱严重后凸或侧弯畸形、过度肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或斜卧位等体位进行PNL手术。

（1）仔细了解病史并全面体格检查。

（2）血液实验室检查，包括血常规、凝血功能、肾功能、电解质生化等。

（3）血型鉴定及备血。

（4）所有患者必须接受CT、静脉尿路造影或者逆行肾盂造影，以了解肾脏集合系统的解剖结构及结石形态、分布。

（5）服用阿司匹林等抗血小板药物者，需停药两周，复查凝血功能正常才可以进行手术。

（6）手术前应常规预防性应用抗生素。所有患者都必须接受中段尿细菌培养及药敏试验，并根据培养结果及患者病情选用合适的抗生素治疗尿路感染。对尿培养阴性，但影像学检查或临床症状提示为鸟粪石或怀疑合并感染者，应接受广谱抗生素治疗，以降低术后尿脓毒症的发生率。

（7）若结石引起尿路梗阻并导致严重尿路感染，尤其是肾积脓，应先行输尿管支架管内引流或经皮肾穿刺造瘘引流，择期再处理结石。

一般在体表十一肋间或十二肋下，腋后线与肩胛下角线之间区域选择穿刺点。通过该区域进入肾脏的入点基本是在肾脏的外侧缘偏背侧的乏血管区。

选择目标肾盏的原则是尽量使皮肤与肾脏的距离最短、可以尽可能地达到各组肾盏并最大限度地处理结石。多选择后组肾盏为目标肾盏，由肾盏穹隆部进入集合系统，穿刺入针角度与肾盏长轴基本一致，方向指向肾盂。肾上盏及输尿管上段结石多选择肾上盏作为目标肾盏，肾盂及肾下盏结石多选择肾中下盏为目标肾盏。

目前国内使用的多为22～24F直径的标准通道，可以置入多种肾镜，工作通道可以通过多种腔内碎石工具，进行多种能量形式的腔内碎石。通道的大小直接关系到肾脏的损伤、出血、肾盂内压与取石的效率。标准通道取石效率快，但肾脏损伤和出血的可能性增加；标准通道能够有效地降低手术过程中肾盂内压力，减少碎石过程中肾盂内压过高而造成肾单位损害，减少了碎石过程中毒素、致热原的吸收引起术后发热，降低了液体外渗及肾周感染等并发症的发生率。鹿角形结石通常由磷酸铵镁石和（或）磷灰石构成，其形成往往与尿路感染有密切关系，而且结石负荷大，因此，鹿角状结石的处理上推荐使用标准通道，以缩短碎石时间，降低肾盂内压及减少术后发热，提高治疗的安全性。

微通道通常指16-20F直径的经皮肾通道。大多数学者认为小通道PNL会延长手术时间，因此，微通道PNL的最佳适应证是直径≤2cm的肾结石。微通道PNL以输尿管镜替代肾镜进行腔内碎石操作，能够灵活地进入各组肾盏，尤其是在肾盏颈狭窄时更具有优势，提高了结石清除率。微通道能减少对肾实质的损伤，减少大出血的风险。对于鹿角状结石，需要建立多个通道的情况下，微通道具有一定的优势。

由于肾鹿角形结石分布于多个肾盏，单一通道往往难以取净所有结石。尽管有文献报道使用单通道PNL联合输尿管软镜治疗鹿角形结石取得了良好的临床结果，但是由于输尿管软镜设备昂贵，且需要一定的操作技巧，同时需配套使用钬激光，对于残留结石较多的患者，存在一定的局限性。临床上，多通道PNL主要适用于：①与穿刺通道经过肾盏相平行的肾盏内残留结石，尤其适用于盏颈狭窄者；②不宜SWL或输尿管软镜碎石的残留结石。

目前多通道PNL的具体形式有：①利用皮肤单一切口，呈“V”形斜行穿刺另外一个肾盏的多通道技术；②皮肤不同点的多通道技术。其中，利用呈“V”形斜行穿刺另一个肾盏的多通道技术，能够避免在皮肤上形成多个穿刺点伤口。但是，由于穿刺角度的问题，单一皮肤切口的多通道PNL技术难以穿刺肾盏穹隆部，容易引起肾实质出血。

随着通道数的增加，出血等并发症的风险增加。因此，应控制术中通道数量，一期手术不宜超过3通道；同时，结合IVP、CT或三维CT重建等影像学资料，根据具体情况设计手术穿刺路径，以最少的通道取出最多的结石。

目标肾盏的穿刺是建立皮肾通道的一个重要环节，直接关系到手术效果、术中的出血量、手术副损伤、甚至手术成败。所以，一定要在影像学的引导下，精确地定位穿刺，禁止盲目穿刺。

B超定位具有便捷、准确、可良好地显示透X线的结石、不需要造影剂和不依赖特殊体位的优点。通过B超可以对肾脏及其内部结构进行多个角度检查，以了解结石与肾脏的关系、肾脏与周围脏器的毗邻关系，并且明确穿刺路线所通过的软组织结构，从而避免邻近脏器的损伤。利用彩色超声检查可以了解拟定穿刺通道上的血管走行，从而避免段、叶间等较大血管的损伤。穿刺时使用专用的穿刺探头或穿刺支架，从而避免穿刺过程中发生穿刺路线的偏移；B超实时的引导穿刺，可以准确观察穿刺进针的深度，为掌握扩张的深度提供依据。对于积水扩张的肾盏，穿刺准确，尤其适用于初学者的操作。

X线透视能实时监视穿刺、扩张、导丝和内镜置入的全过程，对于确保经皮肾技术的安全性是非常重要的。患者取俯卧位，逆行经输尿管导管注入空气和造影剂，X线透视时，有空气者为后组肾盏，有造影剂为前组肾盏，可指引术者对穿刺点进行选择判断；术中可以通过调整C臂的角度交叉定位，判断穿刺的部位及角度，使穿刺时从目标肾盏的穹隆部进入，从而明显地减少术中术后出血的几率；X线透视能明确导丝的位置以及扩张过程中扩张器的位置，实时监控。X线对医生和患者均有一定程度的放射性损害，但是通过适当的X线防护，可以将伤害程度尽可能地减少。

X线与B超联合定位是一种很完美的穿刺定位方法。首先利用B超精确定位的优势进行穿刺，从而减少医生接触X线的时间。穿刺成功后，再在X线的引导下监测导丝的位置与扩张器的深度，从而保证了PNL的成功与安全。因此，提倡有条件的单位进行X线与B超联合定位穿刺。

碎石器根据采用能源的不同可分为液电、气压弹道、超声、激光碎石，以及多种能源联合的碎石器，目前气压弹道、超声、激光较为普遍用于腔内碎石手术。应根据患者情况、结石负荷包括结石大小、硬度选择不同碎石器，以提高碎石效率，缩短手术时间，减少手术并发症。

气压弹道碎石是一种通过压缩空气驱动的机械碎石器械，其工作原理与工业用气压电锤相同。气压弹道碎石机械能主要集中在结石上，冲击前后的振幅不超过2mm，探杆规格直径0.8～2.0mm，输出的能量为80～100mJ。气压弹道碎石优点是操作过程简单，碎石效率高，无热损伤，设备的价格适宜，探杆使用寿命长。虽然能够破碎包括一水草酸钙结石和胱氨酸结石硬质结石，但对基质结石（软结石）的破碎效果较差。

气压弹道粉碎鹿角形肾结石的效率取决于操作者的经验以及结石的大小等因素。建议采用间断连击的方法，从结石的一角或者边缘部分开始碎石。虽然气压弹道碎石器本身对软的肾组织及黏膜的损伤较小，但是，长时间的碎石过程仍然可能会因为结石不断地撞击肾脏黏膜而引起广泛的出血。因此，使用的过程中应该使碎石的探杆轻轻地接触结石的表面即可，不必将碎石探杆用力地压住结石而碎石，从而明显地减少结石对黏膜的撞击力。

超声碎石是24～26kHz的超声波在换能器内转换成机械振动能，使探针产生30～100微米纵向振动而击碎结石，超声探针设计为中空，灌注液被持续抽吸出体外，对探针及换能器手柄起到冷却的作用，同时碎石被吸出体外。超声与负压组成的清石系统快速、即时清除结石，无需增高水压冲出碎石，减少了反复钳取碎石的机会，缩短了手术的时间，防止了结石碎片的堆积在输尿管内形成“石街”和结石残留的可能性。在主动清除结石的同时，负压吸附系统可进一步有效地降低肾盂内压力，在超声碎石清石的过程中肾盂内压迅速下降甚至处于负压的状态，从而有利于减少碎石过程中毒素及致热原吸收，降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率，提高了感染石及结石合并感染治疗的安全性。

使用超声碎石器时主要以负压吸附结石并粉碎清除，遇有质硬结石，可施以轻微的压力将结石固定，加速结石的破碎，但应避免施力过大引起尿路损伤、穿孔。

最常用的是气压弹道联合超声碎石清石系统（EMS LithoClast ^® Master），它集多种腔内碎石工具于一体，具有多种不同的工作方式：单纯气压弹道碎石、单纯超声碎石、气压弹道联合超声碎石清石。在中空的超声碎石探杆中置入弹道探针，弹道碎石可以首先将结石碎成大块，超声碎石系统将结石进一步粉碎，负压吸附系统在弹道与超声两种能源高效碎石的同时主动、安全、彻底地将结石碎片清理出体外并收集，气压弹道联合超声碎石设备明显提高碎石、清石效率，缩短了处理结石的时间。

经皮肾镜下的激光碎石工具包括染料-脉冲激光、双频双脉冲激光和钬激光等，其中使用最广泛的是钬激光。其碎石特点如下：①碎石速度快；②能粉碎任何成分的结石；③具备软组织的切割、凝固性能，在碎石的同时可以处理软组织的病变；④光纤可以弯曲，能够配合输尿管软镜和软性肾镜使用，可以提高经皮肾镜的结石取净率，并可以减少手术的通道，减少了手术的创伤；⑤能量直接作用于结石，并且被灌洗液强烈吸收，几乎不被肾脏吸收；软组织的光热效应作用距离＜1mm，安全范围广。相对于其他碎石器，激光需要设备和光纤的投入较高。

使用激光碎石的注意事项：①术前应检查光纤有无“漏光”，术中只有在窥镜下看到光纤头露在窥镜外，才能发射激光，以免激光损伤窥镜；②由于钬激光具有软组织切割作用。因此，术中只有镜下看到光纤接触到结石表面，才能发射激光。钬激光是泌尿系结石的全能碎石利器，钬激光的碎石效率与功率正相关，大功率钬激光碎石具有“震动、汽化、消融”效应，能快速击碎结石。因此若肾结石体积较大，推荐选用大功率钬激光治疗，并且将能量设置为最大，然后再调节频率，快速地将结石裂解成稍小于通道直径的碎块，以缩短手术时间。如60W机器，先将能量设置到最大即3.0J，再调整频率为20Hz。

根据鹿角形结石的复杂程度可以选择单通道或多通道碎石、Ⅰ期或多期碎石，甚至可以选择多期多通道碎石的治疗方式。

应该根据病人的耐受情况、结石负荷的大小、结石形态以及使用的碎石、清石设备等情况而确定每次手术的操作时间。每次手术时间不宜过长，一般碎石的时间不宜超过2小时。否则，手术操作及灌注时间过长容易导致液体被大量吸收，增加循环负荷，这也是术后发生高热和感染的高危因素。

大多数的部分鹿角形结石及形态相对简单、结石负荷较小的完全鹿角形结石可以通过Ⅰ期单通道穿刺来完成碎石清石过程。多期碎石一般适用于下列情况：①结石负荷量大、质地硬，预计手术时间过长超过2小时；②结石形态复杂或肾脏结构异常，没有条件Ⅰ期建立多通道，或已经建立多通道但仍有较大的结石残留；③病人因心肺功能差或手术时间过长，不能继续耐受手术；④其他多种原因（例如出血过多，局部损伤）导致的手术中断，需要进行多期手术。

多期手术的间隔时间一般为5～7天，手术的次数也不宜过多，一般不超过3次。根据前次手术及结石残留的情况，可以通过原通道继续碎石或另建通道碎石。大多数情况下需要另建通道碎石。

多通道的建立一般以处理结石主体的通道为主要通道，另外根据结石的具体形态建立1～2个标准通道或微造瘘通道作为辅助通道。计划多期、多通道碎石时，第一通道的设计和选择需要兼顾之后通道的建立。多通道的建立需要注意通道间的距离不宜过近，尤其是采用Ⅰ期多通道时，更应该注意避免通道距离过近而导致通道间实质裂开。

PNL与SWL的联合治疗及可弯曲肾镜的应用可以在一定的程度上减少建立多通道的机会。

（1）鹿角形结石通常都是由磷酸铵镁石和（或）磷灰石构成，与尿路感染有着密切的关系，结石负荷量大，手术时间相对较长，碎石过程容易造成毒素及致热原吸收。因此，术后宜放置双J管及肾造瘘管，以便充分引流。

手术后放置双J管对于避免梗阻、减少感染的发生起着积极的作用。放置肾造瘘管不仅起到充分引流的作用，还可以压迫通道止血，减少术后尿液外渗，有利于二次手术清石。

（2）术后患者应该卧床休息，其中对于手术创伤较大及引流血色较重的患者，应该适当地延长卧床的时间。

（3）常规进行包括血常规、电解质等项目的化验检查，根据术中失血量及检查结果确定是否需要输血；术中穿刺抽取的肾盂尿标本送细菌培养以指导术后使用抗生素。

（4）常规行KUB和（或）B超检查，虽然CT在检测结石残余方面一直被认为是金标准，但在肾盂引流管旁边的结石碎片往往也检测不到。

（5）推荐术后进行结石成分分析。

出血、损伤、感染是经皮肾镜手术最常见的三大并发症。

影响出血的因素包括结石的负荷、结石的形态、糖尿病、高血压病、肾内严重感染、通道的数目、扩张的方式等。

术中出血可以采用电凝止血，效果不理想甚至影响手术的视野时，则应该立即停止手术，通道留置肾造瘘管压迫止血。若为穿刺通道出血，必要时可采用球囊肾造瘘管轻轻牵拉固定，通过增加穿刺通道内压力止血。如果属肾脏段、叶间血管损伤，造瘘管压迫止血的效果不理想时，应该立即进行血管造影，证实后进行超选择性动脉栓塞。术后出血多是由于导管刺激、结石残留、继发感染所引起。一般来说，术后延迟出血多是由于建立皮肾通道时造成肾脏段、叶间血管及其较大分支的损伤，形成假性动脉瘤或动静脉瘘而引起。对此应积极地采取措施，进行动脉造影后，行超选择性动脉栓塞。

包括泌尿系统损伤及邻近脏器的损伤，严重的损伤通常出现在皮肾通道建立的过程中。肾脏的损伤多是由于穿刺扩张过深而导致的；一般来说，单纯的输尿管损伤少见，后者主要发生在处理输尿管上段结石的过程中，损伤严重时可能导致远期UPJ连接部和输尿管的狭窄。

肺与胸膜损伤总体发生率2.3%～3.1%，出现胸膜损伤时应停止手术，防止灌注液或空气进一步进入胸腔。如果出现明显的血、气胸，则可以放置胸腔闭式引流。

结肠损伤的发生率为0.2%～0.8%。马蹄肾和高龄是导致结肠损伤的两个高危因素。此外，消瘦、腹膜后脂肪缺乏及有腹部手术史也是结肠损伤的易发因素。多数的情况下，结肠的损伤经过保守治疗后会愈合，只有少数的患者需要行结肠造瘘。肝、脾损伤罕见。

感染是可能导致最为严重后果的并发症之一，高热的发生率为0.8%～4.7%，感染性休克的发生率为0.25%。术前尿培养阳性、肾功能不全、手术时间过长或灌注液用量过多以及集合系统内压力过高均是术后发生高热和感染的高危因素。对于鹿角形结石及存在尿路感染的患者，术前应该根据药敏试验应用抗生素。

尿脓毒症即由于尿路感染引起的脓毒症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒症。尿脓毒症主要是革兰氏阴性菌引起，但近年真菌引起的比率逐渐上升。尿脓毒症是尿路感染从菌尿到感染性休克这个连续性临床过程中的一个阶段。

尿脓毒症的诊断，需行病史采集、生命体征以及泌尿生殖系统检查，还需行尿常规、微生物标本的培养及药敏试验和血液检查，必要时可行影像学检查。

有研究表明，经皮肾镜手术前口服一周环丙沙星抗生素有利于减少术后发生尿脓毒症，但是也有文献表明：对于没有感染证据的患者，没有充分证据表明何种抗生素具有更多优势。术前清洁中段尿的培养和（或）尿液涂片染色，可以获得病原学种类，肾盂尿培养能够更加准确的预测术后尿脓毒症的发生情况，特别是对大结石和需要多通道碎石的患者。

尿脓毒症的危险因素包括：慢性功能不全、贫血、性别及既往尿路感染病史、解剖异常、结石复杂情况、手术时间等。另有研究表明，高达20%患者死于感染中毒引起的多器官功能衰竭。与存活组患者相比，死亡组中患者平均年龄偏大、经历更频繁的手术、距离感染肾切除时间长、血化验中具有更高的C反应蛋白以及更低的血小板计数。

尿脓毒症的早期诊断及治疗对阻止疾病的进展和降低死亡率起着关键的作用。对尿脓毒症患者需要监测血压、心率、呼吸、氧饱和度、中心静脉压、尿量等。治疗包含以下4个基本方面：①支持治疗，稳定血压和维持呼吸通畅，必要时可机械通气。维持水、电解质平衡是治疗尿脓毒症患者的重要一部分。②早期合理地应用抗菌药物，能显著提高存活率。抗菌药物的经验性治疗需采用广谱抗菌药物，随后根据细菌培养结果进行调整。③控制合并因素，如果合并因素与治疗有关，应该马上控制和（或）去除这些因素。④某些特殊治疗如对脑垂体-肾上腺皮质轴功能相对不足的患者应用氢化可的松是有益的，但对剂量的多少尚有争议。应用胰岛素严密控制血糖，也能降低死亡率。

随着经皮肾镜取石（PNL）技术及设备的不断进步和完善，PNL已成为了治疗鹿角形肾结石的首选方法。虽然国内外在SWL治疗大的鹿角形肾结石方面也取得了一些成功的经验，但总的来看，SWL在治疗直径＞2cm的肾结石的效果并不理想。因此，一般不推荐SWL作为直径＞2cm的鹿角形肾结石的首选治疗方法，而是在严格掌握适应证的基础上有选择性地应用。

（1）直径＜2cm的部分鹿角形肾结石可以首选单纯的SWL治疗方法。

（2）对于直径2～3cm、或表面积＜500mm ²的部分鹿角形结石，SWL作为可选择的治疗方法。

（3）对于其他的复杂性鹿角形肾结石，可以将SWL与PNL结合起来进行联合治疗。

（1）妊娠。

（2）凝血功能障碍。

（3）严重的心血管疾病。如严重的高血压、心衰、心律不齐、近期发生的心肌梗死及脑血管意外。

（4）严重的肺功能障碍。

（5）严重的糖尿病。

（6）传染病活动期，如结核、肝炎等。

（7）肾功能不全。因结石梗阻导致的肾后性肾功能不全，应先行肾脏穿刺引流，待肾功能改善后再行治疗。非梗阻性的肾功能不全，原则上不宜行SWL，以免加重肾功能的损害。

（8）脓肾或急性尿路感染期。应在感染得到完全控制的条件下，方能行SWL。

（9）结石远端存在器质性梗阻。应首先矫正解剖异常后再行SWL。

（10）对于直径＞3cm的鹿角形结石，不推荐SWL作为其单独的治疗方法。

（11）严重的骨骼畸形或过度肥胖影响结石定位者。

以上禁忌证多为相对禁忌证。目前认为，只有妊娠为绝对禁忌证。

SWL治疗鹿角形肾结石的疗效受很多因素的影响，其中结石的大小、肾盏的扩张程度、结石的成分是主要的影响因素。文献显示，SWL治疗直径为2～3cm的肾结石的无石率为33%～65%；治疗表面积500mm ²以下的肾盂结石的最好疗效为60%；对于直径超过3cm的结石，SWL的成功率仅有27%。对于伴有肾盏明显扩张的鹿角形肾结石，碎石易沉积在扩张的肾盏内而影响其排出。胱氨酸结石、磷酸氢钙结石是较难被击碎的结石，SWL治疗的效果较差。按结石成分的易碎程度进行排列，其顺序一般为尿酸结石、二水草酸钙结石、鸟粪石、羟基磷灰石、一水草酸钙结石、胱氨酸结石和磷酸氢钙结石。有报道认为，CT值≤750HU的结石容易被击碎。

由于采用SWL治疗鹿角形肾结石时往往需要反复多次的冲击波治疗。因此，必须高度重视冲击波对组织器官的损伤作用。为了减少冲击波对肾脏及邻近器官的损伤，应该遵循低能量、高冲击次数的原则。一般来说每次治疗的冲击数不应该超过3500次，重复治疗的间隔时间为2周，总的治疗次数不应该超过3次。

SWL治疗体积较大的鹿角形肾结石后，大量的碎石进入输尿管后可导致输尿管“石街”的形成，后者易引起梗阻和感染，并导致肾功能受损。因此，对于SWL治疗直径2cm以上的鹿角形肾结石时，治疗前应常规放置双J管或行经皮肾穿刺造瘘。为了减少双J管对排石的影响，一般可以选择直径较细的双J管，或者采用菱形的双J管。需要指出的是，双J管的留置虽然可以降低SWL治疗后肾绞痛及梗阻发生的可能，但其对于降低输尿管“石街”形成及继发引起的感染的效果并不明显。

在进行SWL过程中镇痛是有必要的，这可避免患者在治疗过程中因疼痛引起的体位改变而影响疗效。

SWL前常规不需预防性应用抗生素。但是，对于感染性结石或有菌尿者，进行SWL前应使用抗生素。

研究发现，冲击波穿过肾脏产生的空化效应及自由基是导致肾脏损伤的主要因素。这种损伤不仅发生在肾脏、也可发生在与肾脏相邻的组织器官而引起各种并发症。SWL的常见并发症有血尿、发热、输尿管石街形成、肾包膜下血肿、肾周血肿、心脏并发症（如心律不齐，严重时可发生心搏骤停）、消化道出血、肺出血、肾功能损害等。临床上应高度重视这些并发症的存在和发生，积极采取有效的手段进行预防和处理，特别是要注重对肾功能的保护。

在远期并发症方面，SWL引起的高血压、糖尿病和对儿童肾脏发育的影响一直为人们所关注，目前虽然尚无定论，但应给予高度的重视。

目前，经皮肾镜取石术（PNL）仍然被认为是鹿角形肾结石的标准一线治疗方案。但由于PNL须穿过肾脏组织，操作复杂，手术创伤较大，术中术后存在大出血、血气胸、脓毒血症及周围组织损伤等可能（尤其对没有肾积水的病例），使微创变为重创，严重者需行肾切除甚至导致患者死亡，这在很大程度上限制了PNL的推广和普及。近年来，随着输尿管软镜和相应辅助设备的不断改进，国内外已经有很多单位开始尝试使用逆行输尿管软镜来治疗鹿角形肾结石，并取得了与PNL相近的疗效，但并发症发生率更低。输尿管软镜技术的发展为鹿角形肾结石提供了一种新的治疗选择。

适应证和禁忌证：除严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；腔内手术无法解决的严重尿道和（或）输尿管狭窄以外，逆行输尿管软镜治疗鹿角形肾结石无其他绝对禁忌证。但由于中重度肾积水会严重影响输尿管软镜的操作，不推荐采用输尿管软镜治疗伴发中重度肾积水的鹿角形肾结石。对于＞4cm的鹿角形肾结石，应根据术者经验慎重选择逆行输尿管软镜进行治疗。

术前准备：为降低术中肾盂内压，推荐采用输尿管鞘。术前留置双J管2-4周可促进输尿管被动扩张，从而提高放置输尿管鞘的成功率。

其他术前准备参见PNL。

麻醉：为减少术中呼吸对碎石的影响，推荐采用全身麻醉。也可采用椎管内麻醉。

手术体位：常规采用截石位。特殊病例可采用仰卧位，术者站在患者身体一侧。对于髋关节活动受限患者（如强直性脊柱炎患者，股骨颈骨折患者等），可将患者双腿稍外展，术者站在患者双腿之间。对于需联合采用PNL的患者，可取健侧斜卧截石位。

操作步骤：输尿管硬镜下向患侧输尿管插入斑马导丝（术前留置双J管需拔除）并检查输尿管有无病变，退出输尿管硬镜，沿斑马导丝置入输尿管鞘至输尿管上段，取出输尿管鞘内芯，沿导丝经输尿管鞘直视下插入输尿管软镜至肾盂。拔出导丝，插入激光光纤（200μm或365μm），寻及结石后开始碎石。根据结石硬度选择碎石功率，推荐功率为0.8-1.5J/20-35Hz。在总功率一定的情况下，采用高频率低能量，尽量将结石粉末化（即结石碎片小于2mm）有助于结石排出。术后常规留置双J管和导尿管。

多期碎石：根据患者耐受情况、结石负荷大小、碎石设备以及术者经验等来决定手术次数。为了降低感染等并发症的发生率，应将单次碎石时间控制在2小时以内。考虑到手术后碎石的排出时间，两次手术应间隔4周（根据术后复查KUB结果决定）。残留结石可再次手术或联合ESWL。进行逆行输尿管软镜碎石一般不要超过3次。

术后处理：根据尿液颜色和结石排出情况决定导尿管和双J管的拔除时间。常规复查血常规、尿常规和尿培养，复查KUB了解碎石效果及双J管位置。推荐术后进行结石成分分析。

并发症及处理

石街：与体外冲击波碎石治疗所致的石街不同，输尿管软镜碎石治疗引起的石街多由2mm以下的结石碎片堆积而成，在留置双J管的情况下一般可自行排出，无需特殊处理。如拔除双J管后结石无法自行排出或引起石街的结石碎片较大，处理方法参见《尿石症诊断治疗指南》；

尿源性脓毒症：见PNL并发症的处理。

其他并发症及处理参见《输尿管结石诊断治疗指南》。

联合疗法又称“三明治”疗法，就是将PNL与SWL结合起来的治疗方法。一般的情况下，先进行PNL操作，然后通过SWL粉碎PNL难以达到部位的结石，最后再次进行PNL，以便清除所有的结石碎片。与单纯的PNL相比较，联合治疗减少了经皮肾通道的数目，从而降低了PNL并发症的发生率。另一方面，联合治疗减少了SWL的冲击次数和剂量，从而减轻了大剂量冲击波可能给机体带来的危害性。

联合疗法的具体操作有“PNL＋SWL＋PNL”和”SWL＋PNL＋SWL”两种。2005年AUA结　石诊疗指南指出，联合治疗时以PNL＋SWL＋PNL的无石率明显高于SWL＋PNL＋SWL，第2次PNL的主要作用是尽快地取出结石碎片以缩短排石时间，降低尿路感染和结石复发几率。因此，推荐“PNL＋SWL＋PNL”组合的联合治疗方法。采用联合治疗时，推荐在PNL 1～2周后进行SWL治疗。

联合疗法在鹿角形结石治疗中的地位目前尚缺少多中心、大样本的研究报道。文献报道认为，在肾盂及相邻肾盏的中间部分体积较大、其中结石的1～2个小角伸入肾中盏和肾上盏，但没有引起这些肾盏梗阻的情况是联合疗法的最好指征，而体积大、结石分支伸入所有肾盏并引起集合系统梗阻者是不适宜行“三明治”疗法的。

1994年AUA推荐采用联合疗法治疗体积较大的鹿角形肾结石，无石率与开放性手术相似，大约为70%～93%，但其创伤性和危险性都明显地低于开放性手术。随着多通道PNL或PNL联合软镜的应用，PNL术后SWL的使用率有明显下降趋势。PNL联合软镜可以减少穿刺通道数目，一般先用硬性肾镜对结石主体进行粉碎，然后再使用软性肾镜或输尿管软镜同期或二期处理硬性肾镜不能达到肾盏的结石。PNL联合软镜无石率可达78%～95%。

另外，感染性鹿角形结石还可采用经肾造瘘管溶石治疗；对于不适合PCNL的感染性鹿角形结石患者，可以行ESWL联合化学溶石。通过ESWL可使结石的表面积增加，从而提高化学溶石的效率。

开放性手术取石一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”，随着PNL、SWL以及输尿管软镜技术的发展，目前传统开放手术是治疗鹿角型结石的二线或者三线的治疗手段，其使用率已下降至1.0%～5.4%（其中发达国家约为1.5%，发展中国家约为3.5%），其适应证也发生了变化。目前，开放性手术取石治疗鹿角形肾结石的适应证主要有：

（1）估计鹿角形肾结石不能够经过一定合理次数的PNL而成功治疗者。

（2）存在着SWL和PNL治疗鹿角形肾结石的禁忌证、治疗失败或者出现并发症需要开放手术治疗者。

（3）伴随诸如肾内集合系统解剖异常、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转等不良情况，需要开放性手术处理者。

（4）鹿角形结石患肾无功能。

（5）骨骼畸形，无法行SWL和PNL治疗。

（1）不能控制的全身出血性疾病。

（2）严重的心肺功能不全，无法耐受手术。

（3）未能控制的泌尿道感染。

（4）肾功能衰竭。

通常用于治疗鹿角形肾结石的开放性手术方式主要包括：①扩大的肾盂切开取石术；②放射状肾实质切开取石术；③无萎缩性肾实质切开取石术；④离体肾切开取石术；⑤肾部分切除术和肾切除术。

主要有出血、气胸、周围脏器损伤、术后漏尿、尿路感染、肾功能不全和结石残留等，可以根据具体的情况进行处理。

鹿角形结石一般包含有鸟粪石和（或）磷灰石成分，它们的形成与尿路的感染有密切的关系。把从感染性结石的表面和内部获得结石的碎片进行培养，往往表明细菌来源于结石的内部。另外，肾脏感染性结石的存在也会导致尿路感染反复地发作。而鹿角形结石外科干预过程又是结石碎裂、细菌释放的过程，因此，控制尿路感染对于鹿角形结石的整体治疗是非常重要的。

一般情况下，尽管术前中段尿细菌培养为阴性，并且也预防性应用抗生素，PNL术后仍有出现严重尿脓毒症的可能。因此，术后必须常规应用敏感的抗生素治疗，并且持续到体温恢复正常、全身症状消失、细菌培养阴性后2周。

关于预测PNL术后是否会发生尿脓毒症，结石细菌培养阳性与PNL术后发生全身炎性反应综合征显著相关，与传统膀胱尿细菌培养相比具有明显优势，其药敏检测结果对术后抗生素的选择有指导意义。

对于反复存在的尿路感染，不容易被控制和彻底治愈，而长期应用抗生素又会产生不良反应和耐药性。推荐根据药敏试验使用敏感的抗生素治疗，临床实践表明，根据尿白细胞变化判断抗生素的有效性也很重要，建议采用治疗期、巩固期和维持期的分期治疗以及中西医结合、抗生素轮流用药的策略治疗复发性尿路感染，不仅治愈率高，而且安全性好。

必要时可以应用尿素酶抑制剂。乙酰羟肟酸的首次剂量为250mg，每天2次，服用3～4周；如果患者能耐受，可将用药的次数增加至每天3次。

酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度，可以用氯化铵1g，2～3次/d，或者蛋氨酸500mg，2～3次/d。

鹿角形肾结石合并尿路真菌感染是临床治疗的难点，常见于广谱抗生素使用时间过长者，应积极应用敏感的抗真菌药物。但是，由于全身应用的抗真菌药物毒副作用大，并且可能加重肾功能的损害，因此，必要时可以采用局部灌注抗真菌药治疗。

排石治疗指利用各种非手术方法，促使结石经自然途径排出。溶石治疗是通过化学的方法溶解结石，以达到清除结石的目的。

体积较小的胱氨酸和尿酸残余结石可选择药物溶石作为辅助治疗的方法；对于结石体积过大者，应在外科干预后再行溶石治疗。

（1）泌尿系存在严重梗阻，少尿或无尿者。

（2）存在明显泌尿系感染，或已知有顽固的含尿素分解酶的细菌感染者。

（3）存在肾功能不全、电解质及酸碱平衡紊乱者。

包括一般方法、中医中药和化学溶石疗法等方法。

（1）大量饮水使每日尿量达2000ml以上，配合适度的运动，根据结石所在部位的不同，选择相应的体位排石。

（2）口服高选择性α1-肾上腺能受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进结石碎片的排出。

（3）中医中药治疗以清热利湿、通淋排石为主，佐以理气活血和软坚散结。常用的成药有尿石通等，常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。化学溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。化学溶石疗法分为全身药物溶石和局部使用化学溶石液直接溶石两种。前者是指通过口服或静脉途径使用溶石药物，而后者是将化学溶石液直接局部灌注冲洗来溶解结石。局部灌注溶石因溶石液直接接触结石，药物的局部浓度高，便于调整肾盂内尿液的pH值。因此，被认为是溶石治疗中最有效的方法。

局部灌注化学溶石时至少应建立两条肾造瘘通道，以提供良好的溶石液灌注及排出通道，并维持肾盂的低压状态。对于结石比较大的病例，在溶石治疗时应留置输尿管双J管。

推荐口服药物溶解尿酸结石的方案包括大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH值：①大量饮水使24小时尿量至少达到2000～2500ml以上；②口服别嘌呤醇300mg，2～3次/d，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总量应低于4mmol；③使用枸橼酸氢钾钠2～3mmol，3次/d，或者枸橼酸钾6～10mmol，2～3次/d，或者枸橼酸钾钠9～18mmol，2～3次/d，以碱化尿液。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺是尿酸结石患者常用的另一种尿液碱化药物，用法为250～500mg，睡前服用，维持夜间尿液碱化。用药期间每日应多次监测尿液的pH值，注意调整药物剂量使尿液pH维持在6～7之间，以求达到最佳的疗效。推荐局部灌注药物溶解尿酸结石的方案中，常用的碱性溶石液包括碳酸氢钠溶液（pH为7.0～9.0）、氨基丁三醇溶液（tromethamine，THAM，pH为 8.5）和THAM-E溶液（pH值 10.5）三种。

胱氨酸是由两个半胱氨酸通过二硫键结合而成，与尿酸结石类似，它在碱性尿中比在酸性尿液中更易溶解，其溶解度同样随尿液pH的升高而增加。因此尿液pH的提高有利于增加尿液中胱氨酸的溶解度，促进胱氨酸结晶溶解。一般来说，预防新的胱氨酸结石形成要求尿液的pH达到7.5的范围。但是，溶解胱氨酸结石则需要进一步地提高尿液的pH值。此外，同样可以使用枸橼酸盐、碳酸氢钠或THAM等碱化尿液的药物予以溶解结石，使尿液的pH控制在7～8的范围内。

25%～75%的患者在初次发病后的10～20年内会再次发生结石。一般认为，采取非选择性的预防措施后，结石的年复发率为7%，10年内50%的患者结石将复发。

关于预防鹿角形肾结石复发的措施，主要包括饮食调节、有效且彻底地控制尿路感染以及纠正潜在的体内代谢异常等方面。

完全清除结石是治疗鹿角形结石的根本目标，以达到彻底消除致病微生物、预防结石再生长和伴发的感染以及保护肾功能的目的。因此，大多数学者认为，无石率是评价鹿角形结石治疗效果的一个最重要的指标，“无石”（stone free，SF）的定义为：X线照片、B超或者CT扫描检查无残留结石的证据。“无石率”（stone free rates）是指在某一组研究对象中，在结石治疗后的特定阶段内复查 X 线照片、B超或者CT扫描，将之与术前对比，确认为“无石”的患者的数量占所有研究对象的比率。由于鹿角形肾结石需要多次的系列治疗，因此，无石率的评价可分为三个阶段：①首次治疗后的无石率；②所有主要治疗后的无石率（主要是指用同一种方法进行完全治疗后，如SWL）；③所有治疗后的无石率（主要指应用一种以上所有治疗方法后，如：SWL＋PNL，等）。因此，对比不同治疗方法的无石率时，应注意区分评价时不同的治疗方法所处的治疗阶段是否相同。目前大部分学者所统计的无石率均是指首次治疗后的无石率，如果用这些数据来评估所有治疗后的无石率就会出现偏低的结果。

在判断鹿角形结石治疗效果的指标中，无石率是最重要的指标。无石率与结石的大小、部位、复杂程度和医师经验等诸多的因素有关。目前国内外对完全性鹿角形结石采用联合治疗的无石率可达到87%以上。

治疗后直径≥5mm的结石称为残余结石。残余结石多发生于SWL或其他体内碎石术后，且多见于肾下盏。文献报道残余结石的发生率因检测方法的不同而有差异。残余结石的临床危害性在于：①以残余结石为核心，形成新的结石；②使尿路感染持续存在；③残余结石位置的移动可能会导致梗阻，引发症状。

临床无意义残石（clinically insignificant residual fragments，CIRF）：传统上，对于治疗后直径≤4mm的结石残余物，定义为残余碎片。临床无意义残石（CIRF）是指治疗后残石直径≤4mm的草酸钙或磷酸钙结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者。目前，对于检测非常细小的残余碎片的临床价值尚存在争议。

一般来说，对于无症状的CIRF可以不继续临床处理，密切随访观察；而对于有症状的CIRF，应积极去除结石。

对于直径≥5mm或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石（significant residual fragments，SIRF）则需要积极处理。有资料表明，随着时间的延长，残余结石会逐渐增大，结石的复发率随之增加，部分患者需要重复进行取石治疗。感染性结石治疗后如有结石残留，则其复发率较其他类型的结石明显增加。就所有类型结石而言，21%-59%伴有残余结石的患者在5年内需要再次治疗。因此，目前认为，对于所有的残留结石都应该积极处理。处理原则和治疗方法的选择，与治疗前的原发性结石相同或再次SWL。PNL后1-3天，利用原通道再次观察，如发现有结石残留，及时进行处理，可避免残余结石的发生。

对于所有治疗后的残石都应定期（1周、1个月、3个月、半年，半年后每隔3～6个月）进行相关的随访检查。对于不需要外科干预的残余结石，应根据结石成分分析、高危人群特点和代谢评估等方法，应用药物疗法防止结石再生长或复发，其中应用a受体阻断剂有助于残余结石的清除。

据报道，SWL治疗直径0.6～1.0cm的结石的成功率（无石率和临床无意义结石残留率的总和）为95.5%，而直径＞3.0cm者碎石的成功率为52%。

53%存在于肾盂中的临床无意义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则可能会成为临床有症状的结石。

肾脏集合系统解剖畸形（如下盏颈过长＞10mm，漏斗部狭窄＜5mm）以及移植肾等均会影响结石碎片的排出。

如肾盂肾下盏夹角过小（＜90°），将会影响碎石后的排石效果。

残余结石的数量以及有无伴随代谢异常等因素也会影响残余结石的存在。

经过治疗后确无结石残余者，如果在随访过程中又发现有新的结石形成，则定义为结石复发。应该明确区分到底是结石复发、结石再生长还是结石假复发：①结石复发，指在有残石存在的情况下，又有新的结石形成；②结石再生长，指未被完全清除的残石继续长大；③结石假复发，指结石术后清除状态不明确的结石形成。

PNL被认为是目前治疗鹿角形肾结石的首选方法。随着PNL技术和体内碎石设备（如碎石清石系统等）的不断完善，PNL术后无石率较以往有明显提高，综合国内外文献报道，单独以PNL治疗鹿角形肾结石的术后无石率达到74%～95%。

由于肾脏集合系统的解剖学特点，应用硬性肾镜从单一穿刺通道很难将各肾盏结石完全清除干净。研究表明，对于完全鹿角形肾结石，应用多通道PNL，其碎石效率和术后无石率均优越于单通道PNL，然而增加穿刺通道，势必会增加对肾脏的损伤和并发症的发生率。

近年来，应用单通道PNL联合各种软镜（如软性肾镜、输尿管软镜、膀胱软镜等）治疗鹿角形肾结石，取得了较好的结果。由于利用软镜可以观察、处理硬镜所不能处理的肾盏结石，减少了穿刺通道，不仅减少了对肾盏的损伤和并发症的发生率，而且碎石成功率和无石率都明显提高。文献报道，应用此方法治疗鹿角形肾结石，一期无石率可达80.7%～83.9%，二期为87.5%～93%。

研究表明，由结石引发的肾功能损害对PNL的治疗结果有负面影响，然而积极清除结石，特别是鹿角形肾结石，并通过控制感染及应用药物治疗等方法防止结石复发，有助于缓解由结石引发的慢性肾脏疾病的肾功能损害。长期观察结果表明，大部分鹿角形结石患者手术后的肾功能无恶化，部分病人甚至还有改善，孤立肾的肾功能也无明显的恶化。一项专门针对肾功能不全患者PNL的研究结果表明，术后9个月，平均血肌酐浓度下降1.53mg/dl（术前平均为4.76mg/dl），GFR改善为20ml/min。

文献资料表明，单纯SWL治疗鹿角形结石的无石率为45%～64%（平均54%）。单独SWL适合治疗儿童肾结石或体积较小的部分鹿角形肾结石、且集合系统解剖结构正常、肾盂和肾盏无明显积水的患者，而对完全性鹿角形结石，不仅疗效差，结石完全清除率仅为30%左右，而且需要多次重复治疗、治疗时间长、易形成“石街”导致输尿管梗阻、肾绞痛、感染、需要微创技术辅助治疗、结石复发和碎屑残留等并发症都较多，尤其是经过反复多次或高能量的碎石后，患者更易出现患肾萎缩、继发性高血压等并发症。因此，单独应用SWL不适合治疗完全鹿角形肾结石。

近年来，随着输尿管镜设备和技术的不断发展，应用输尿管软镜和钬激光技术进行肾内碎石（RIRS），成为目前鹿角形肾结石治疗的一种新方法。由于该技术利用泌尿道的自然腔道，无需建立其他创伤性通道，创伤小、恢复快、疗效好（优于SWL），临床应用前景广阔。然而，对于鹿角形肾结石，RIRS多需要分期进行，且无石率较PNL低，只限于有丰富操作经验的临床医生。

对于复杂的完全性鹿角形肾结石，有时需要逆行和顺行途径联合进行，可明显提高无石率，减少了对肾功能的损伤。

一项针对近20年的9组文献荟萃分析显示，应用RIRS技术对445例＞2cm的肾结石进行碎石，平均无石率达到93.7%（77%～96.7%），每个患者平均操作1.6次，总的并发症发生率10.1%；进一步分层分析显示，无石率和并发症发生率与肾结石大小成反比，2～3cm肾结石组的无石率较＞3cm组高（95.7%比84.6%），且并发症发生率较后则低（14.3%比26.9%）。

对于体积较大的或者复杂性鹿角形肾结石，有文献报道采用PNL和SWL联合治疗。其目的是，首先利用PNL最大程度清除结石，其次SWL处理残余结石，最后PNL检查和清除残余结石碎片（即PNL＋SWL＋PNL，“三明治”法）。然而很多学者在PNL＋SWL后，不做最后的PNL，而是鼓励病人自行排石，导致了一定程度上的无石率降低。

目前，对组成联合疗法的具体内容尚无统一意见。近年来随着软性肾镜、输尿管软镜或软性膀胱镜在PNL中的联合应用，不仅提高了PNL的无石率，而且使得需要SWL辅助治疗的病例逐渐减少。文献报道，与联合疗法相比，PNL治疗鹿角形肾结石的无石率高（78%比66%）、总的操作次数少（1.9次比3.3次），且输血发生率相似（18%比17%）。

随着SWL和腔内镜技术（URS、PNL）的飞速发展，传统开放性手术治疗肾结石的病例正逐渐减少，目前已成为鹿角形结石的第二或者第三线的治疗方法，约占整个手术的1.0%～5.4%。主要适用于体积较大的复杂性鹿角形肾结石、伴有集合系统解剖异常、微创技术（SWL，URS，PNL）失败的病例。其缺点为创伤大，术后恢复慢，并发症多。娴熟的手术技巧和丰富的操作经验对于提高手术成功率和无石率至关重要。目前多主张采用无萎缩肾切开取石术、肾盂肾盏切开取石术、肾部分切除术等，对于含结石的患肾已无功能，而对侧肾功能正常者，可行患肾切取术。术后无石率与以PNL为主的综合治疗方法相似，平均为71%（56%～84%）。

近年来，有文献报道，术中应用B超和多普勒超声定位，帮助寻找到达肾盏内结石距离最近的肾实质无血管区，作多个平行于肾实质血管轴向的小切口，不仅可以取尽结石，提高无石率，而且不需要阻断肾蒂血管或者冷冻患肾，最大限度减少对肾脏的损伤，保护肾功能。

鹿角形结石由于形状不规则，计算表面积较为困难。文献推荐了两种客观计算方法：一种是以标准X线片（KUB平片）结合计算机图像扫描分析技术来测量鹿角形结石的表面积。另一种最精确计算鹿角形结石大小（表面积和容积）的方法是螺旋CT扫描加三维（影像）重建，通过相应软件计算出数值。然而，上述方法过于繁琐，不适合临床常规使用。

对于大多数结石来说，当在平片上测得了结石的长（l）和宽（w），可以通过下面公式估算结石表面积（SA）：

借助于表面积，结石容积也可以通过下面的公式计算：

不论何种成分，任何直径在25mm以内的结石的近似表面积可参见附表7-2：

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