第6章 痴呆
定义
也称痴呆综合征，慢性获得性记忆力下降，除了记忆障碍之外，至少合并一种其他认知功能受损（如语言、视-空间能力、执行功能），且足以影响日常生活。
是指患者有记忆或认知损害，但对日常能力无明显影响，未达到痴呆的程度，是介于正常衰老和痴呆的中间状态。MCI是痴呆的高危人群，发展成痴呆的危险性是正常老人的10倍，部分患者是痴呆的前期阶段。
痴呆的不同病因
● 阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）：占60%～80%。
● 血管性痴呆、路易体痴呆（Lewy body dementia）、额颞叶痴呆（frontotemporal dementia）等占15%～30%。
● 可逆性痴呆的病因：药物中毒、代谢性异常、甲状腺疾病、硬膜下血肿、正常颅压脑积水，占2%～5%。
评估
目的是发现可逆性痴呆，予以相应治疗；及时诊断退行性病变引起的痴呆，可以改善认知功能，帮助患者了解预后，安排个人事宜。
● 从患者、家属或照料者处采集病史；全身和神经系统查体。
● 功能状态：ADL、IADL评估（见老年评估章节）。
● 排除抑郁症：PHQ-9、GDS筛查（见抑郁和老年评估章节）。
● 认知功能：注意力、即刻和延迟回忆、远期记忆力和执行功能。快速筛查采用Mini-cog（见老年评估章节）或AD8（ascertain dementia 8）进行痴呆筛查，如果筛查阳性，可用简易精神状态检查（MMSE），或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行进一步评估。
● 实验室检查：血常规、TSH、维生素B12、叶酸、血钙、肝肾功能、电解质，必要时查HIV和梅毒血清学。有条件可行AD相关遗传学检查，化验血液及脑脊液。
● 神经影像学：尤其是有下列情况的患者：
☆ 发病年龄<60岁。
☆ 有局灶性神经系统症状或体征。
☆ 急性起病和快速功能减退（数周至数月）。
☆ 临床表现提示正常颅压脑积水（起病在1年内，步态异常，不明原因的便失禁）。
☆ 有近期跌倒或头颅创伤病史。
☆ 有其他诱因（如转移瘤或抗凝治疗）。
常见的痴呆分类及临床鉴别要点（表6-1）
阿尔茨海默病（AD）
● 痴呆综合征。
● 缓慢起病且持续进展。
● 排除其他躯体、神经或精神疾病以及药物所致的痴呆。
● 功能缺陷不仅仅只是在谵妄过程中出现。
● 高龄
● 家族史，存在APP、PS1、PS1基因突变
● 抑郁
● APOE*4等位基因阳性
● 唐氏综合征
● 心房颤动
● 头部创伤
● 心血管病危险因素（吸烟、高胆固醇血症、高血压、糖尿病等）
● 谵妄
● 受教育程度低
● 绝经10年后开始激素治疗
● 其他基因突变
● 地中海饮食
● 体力活动
根据临床症状将AD分期如下：
● 见于约20%的AD患者。
● 妄想可能有偏执特征（如怀疑别人偷东西、配偶不忠诚）。
● 幻觉（约11%患者），其中视幻觉更常见。
● 多达40%的AD患者有抑郁；抑郁可在AD发病前出现。
● 如不治疗，可加剧功能退化。
● 如果患者拒食或有退缩行为，应怀疑有抑郁。
● 发生率很高，并持续于整个AD病程中。
● 较认知功能损害引起的ADL下降更严重。
● 与抑郁高度重叠，但缺乏抑郁情绪、自责和无望的感觉。
● 见于约80%的AD患者。
● 要考虑到合并谵妄，或疼痛诱发。
通过加强认知功能、调整情绪和行为，改善患者的生活质量，最大限度地维持其功能状态。
● 诊断并治疗共病（如高血压、糖尿病）；通过锻炼，平衡膳食，减少应激来维持脑健康。
● 避免使用抗胆碱能药物，如阿托品类、苯海拉明、羟嗪、奥昔布宁、三环类抗抑郁药、氯氮平和硫利达嗪。减少精神科药物的临时使用。
● 将患者的行为活动具体化和量化，保持生活规律。
● 识别和分析患者自残或伤害他人行为的表现和环境诱发因素（如过度刺激，不熟悉的周围环境，使患者有挫败感的事情）；要排除潜在的躯体不适（如疾病或用药）；首选非药物疗法。
● 评估和监测精神状态，减少走失风险；建议患者及其家属考虑驾驶、财务处理等后续问题。
● 向患者及家属宣传生前预嘱，对重症患者要考虑安宁缓和医疗的内容。
● 行为调整，定时如厕，对尿失禁者定时提醒排尿。
● 采取分级生活支持，提供尽可能少的帮助，让患者在日常生活中能充分发挥和参与；通过练习和强化学习提高生活独立性。
● 寻找和除去一切可能诱发问题行为的因素。
● 用餐和沐浴时放音乐。
● 散步或做适量锻炼。
● 用录像和录音磁带模拟家属的出现。
● 宠物疗法。
● 用患者可以理解的话来交流。
● 日间光线明亮，避免噪声干扰。
轻～中度AD患者应该接受胆碱酯酶抑制剂治疗；多奈哌齐（donepezil，安理申）也被批准用于重度AD的治疗。
☆ 胆碱酯酶抑制剂的使用，应定期评价患者的获益和胃肠道不良反应，尤其应监测患者的体重变化。
☆ 仅10%～25%服用胆碱酯酶抑制剂的患者有轻度、全面的临床改善，更多患者的痴呆进展速度减缓。
☆ 初步研究发现，该类药物也可使帕金森病、路易体痴呆和血管性痴呆患者获益。
☆ 没有证据表明，胆碱酯酶抑制剂可以延缓MCI患者转化为痴呆，但早期治疗可使较高的功能水平维持更久。
☆ 胆碱酯酶抑制剂可缓解认知功能以外的症状进展。
☆ 胆碱酯酶抑制剂会使行为变异型额颞叶痴呆的症状加重。
☆ 较大剂量使用时副作用增加；可能的副作用包括恶心、呕吐、腹泻、消化不良、厌食、体重下降、腿痉挛、心动过缓、晕厥、失眠和激越行为。
（N-甲基-D-天门冬氨酸受体阻滞剂），单用或与多奈哌齐合用，对中～重度AD患者有一定的疗效。
☆ 美金刚的副作用较少，包括：意识模糊，头晕，便秘，头痛。
☆ 应用后要让照顾者注意患者的行为和日常生活功能变化。
● 疾病晚期，在FAST（functional assessment staging test） =7时，停用认知功能增强药物。
● 维生素E 1 000IU，每12小时1次（q12h），可延缓AD患者的功能下降（注意：心血管疾病患者要慎用，因为≥400IU可增加死亡率）。
● 通常不推荐使用银杏叶提取物。
● 增强认知功能的药物（表6-2）。
● 首先考虑非药物治疗。
● 除去诱因，如处理患者不能表达的需求或疼痛等。
● 增强认知功能的药物可能延缓功能恶化，如果停药可加重激越症状。
● 小剂量抗精神病药物疗效有限但可能需要用；但注意这是超出适应证范围用药，且与安慰剂比较可引起AD患者的死亡率增加。只有在非药物治疗完全失败、患者对本人或他人构成威胁时，才可以用抗精神药物治疗。
● 评估是否存在抑郁症，必要时予以治疗。
● 胆碱酯酶抑制剂可能有效。
● 超过半数照料者有抑郁。
● 躯体疾病、孤独、焦虑和身心疲惫常见。
● 对照料者采取强化教育和援助措施，提供支持、教育和信息服务，可缓解他们的压力，缓解愤怒，挫败和内疚等情感障碍。